(Luận án tiến sĩ) đánh giá hiệu quả của phác đồ lọc máu tích cực phối hợp ethanol đường uống trong điều trị ngộ độc cấp methanol

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG AI HOC Y HA NễI H TH BCH VN ĐáNH GIá HIệU QUả củA PHáC Đồ LọC MáU TíCH CựC PHốI HợP với ETHANOL ĐƯờNG UốNG TRONG ĐIềU TRị NGộ §éC CÊP METHANOL LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= HÀ TH BCH VN ĐáNH GIá HIệU QUả củA PHáC Đồ LọC MáU TíCH CựC PHốI HợP với ETHANOL ĐƯờNG UốNG TRONG ĐIềU TRị NGộ ĐộC CấP METHANOL Chuyờn ngnh : Hồi sức cấp cứu chống độc Mã số : 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hà Trần Hưng PGS.TS Vũ Thị Ngọc Thanh HÀ NỘI - 2021 LỜI CẢM ƠN Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phịng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi q trình học tập hồn thành luận án Tơi đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS TS Nguyễn Đạt Anh- Nguyên trưởng môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống độc trường Đại học Y Hà Nội PGS.TS Đặng Quốc Tuấn- Trưởng môn Hồi sức Cấp Cứu Chống độc trường Đại học Y Hà Nội PGS.TS Hà Trần Hưng; PGS.TS Vũ Thị Ngọc Thanh - Thầy Cô hướng dẫn Các thầy (cô) Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống độc Các bác sĩ điều dưỡng Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai Là người thầy mẫu mực, tận tình bảo cho kiến thức kinh nghiệm chuyên ngành Giúp đỡ việc chọn đề tài nghiên cứu, cách tiến hành nghiên cứu, hoàn thành luận án nghiên cứu Tơi xin tỏ lịng biết ơn: Các thầy cô hội đồng khoa học bảo vệ luận án tốt nghiệp giành nhiều thời gian đọc cho ý kiến quý báu để nâng cao chất lượng luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Sở Y tế Phú Thọ, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, khoa Cấp Cứu tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập Xin cảm ơn nhóm nghiên cứu đồng hành tơi q trình nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè tạo điều kiện, động viên, khích lệ tơi q trình học tập làm luận án Hà Nội, ngày 19 tháng năm 2021 Hà Thị Bích Vân LỜI CAM ĐOAN Tơi Hà Thị Bích Vân, nghiên cứu sinh khóa 35, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu Chống độc, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Hà Trần Hưng PGS.TS Vũ Thị Ngọc Thanh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 19 tháng năm 2021 Hà Thị Bích Vân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADH : Alcohol dehydrogenase ALTT : Áp lực thẩm thấu BE : Base Excess- kiềm dư BV : Bệnh viện CK : Creatin kinase CVVH : Continuous venous- venous hemofiltration Siêu lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục CT : Computed tomography - Chụp cắt lớp vi tính FDH : Formaldehyde dehydrogenase GCS : Glassgow Coma Scalecore - Bảng điểm hôn mê Glassgow HD : Hemodialysis - Thẩm tách máu IHD : Intermittent Hemodialysis Thẩm tách máu ngắt quãng quy ước hay thận nhân tạo MRI : Magnetic resonance imaging - Cộng hưởng từ HA : Huyết áp HATĐ : Huyết áp tối đa PaO2 : Partial pressure of oxygen Áp lực riêng phần O2 máu động mạch PSS : Poisoning sSeverity sScore Điểm đánh giá mức độ nặng ngộ độc SGOT : Serum Glutamate Oxalocetic Transaminase SGPT : Serum Glutamate Pyruvate Transaminase SOFA : Sepsis- relatedquential Organ Failure Assessment TTCĐ : Trung tâm chống độc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN .3 1.1 Sơ lược tình hình ngộ độc cấp methanol giới Việt Nam .3 1.2 Đại cương methanol 1.2.1 Độc động học 1.2.2 Liều gây độc 1.2.3 Chuyển hóa thể chế gây độc methanol 1.3 Đặc điểm bệnh nhân ngộ độc cấp methanol .11 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 11 1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 15 1.4 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 18 1.5 Chẩn đoán ngộ độc cấp methanol .21 1.5.1 Chẩn đoán hướng tới ngộ độc methanol .21 1.5.2 Chẩn đoán phân biệt 22 1.5.3 Chẩn đoán xác định .22 1.6 Điều trị ngộ độc cấp methanol 23 1.6.1 Lọc máu điều trị ngộ độc cấp methanol .23 1.6.2 Chất giải độc đặc hiệu điều trị ngộ độc cấp methanol .30 1.7 Một số nghiên cứu ngộ độc cấp methanol giới Việt Nam 42 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47 2.1 Đối tượng nghiên cứu 47 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 47 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 48 2.2 Phương pháp nghiên cứu 48 2.2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .48 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu .48 2.2.3 Cỡ mẫu 48 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 49 2.2.5 Tiến hành nghiên cứu 50 2.2.6 Các biến số nghiên cứu .57 2.2.7 Phương pháp thu thập số liệu 60 2.2.8 Một số tiêu chuẩn định nghĩa 60 2.2.9 Xử lí số liệu 65 2.2.10 Đạo đức nghiên cứu 66 2.2.11 Sơ đồ nghiên cứu .67 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 68 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .68 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 74 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ngộ độc cấp methanol .74 3.2.2 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 80 3.3 Đánh giá hiệu phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống điều trị ngộ độc cấp methanol .86 3.3.1 Hiệu lâm sàng phác đồ phối hợp lọc máu tích cực ethanol đường uống .86 3.3.2 Hiệu xét nghiệm phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống điều trị ngộ độc cấp methanol 88 3.3.3 Một số đặc điểm liên quan lọc máu 92 3.3.4 Một số đặc điểm phác đồ ethanol đường uống .93 Chương BÀN LUẬN .95 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 95 4.2 Đặc điểm điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 101 4.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ngộ độc cấp methanol .101 4.2.2 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác tử vong .112 4.3 Đánh giá hiệu phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống điều trị ngộ độc cấp methanol 117 4.3.1 Hiệu cải thiện triệu chứng lâm sàng phác đồ 117 4.3.2 Hiệu cải thiện cận lâm sàng phác đồ 120 4.3.3 Một số đặc điểm liên quan đến lọc máu 124 4.3.4 Một số đặc điểm phác đồ ethanol đường uống 126 4.4 Hạn chế đề tài .127 KẾT LUẬN 128 KIẾN NGHỊ .130 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH Đà CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Độ thải methanol, thời gian bán thải methanol format 25 Bảng 1.2 Thời gian bán thải methanol dùng fomepizole ethanol .31 Bảng 1.3 Chỉ định dùng ethanol fomepizole .31 Bảng 1.4 Tóm tắt số so sánh ethanol fomepizole 33 Bảng 1.5 Liều dùng ethanol 38 Bảng 1.6 Liều ethanol giản hóa điều trị ngộ độc cấp methanol 39 Bảng 1.7 Triệu chứng ngộ độc ethanol theo nồng độ .42 Bảng 3.1 Địa phương xảy ngộ độc .69 Bảng 3.2 Điều trị tuyến trước 70 Bảng 3.3 Hoàn cảnh xảy ngộ độc 70 Bảng 3.4 Loại chế phẩm chứa methanol gây ngộ độc 71 Bảng 3.5 Vụ ngộ độc 71 Bảng 3.6 Đường vào gây ngộ độc 72 Bảng 3.7 Thời gian từ tiếp xúc độc chất- xuất triệu chứng 73 Bảng 3.8 Thời gian từ tiếp xúc độc chất- vào viện 74 Bảng 3.9 Triệu chứng khởi phát ngộ độc cấp methanol 74 Bảng 3.10 Một số đặc điểm lâm sàng ngộ độc cấp methanol lúc nhập viện 75 Bảng 3.11 Phân độ nặng nhập viện theo PSS .76 Bảng 3.12 Đặc điểm toan chuyển hóa ngộ độc cấp methanol lúc nhập viện 76 Bảng 3.13 Đặc điểm khoảng trống áp lực thẩm thấu, khoảng trống anion, nồng độ methanol lúc nhập viện .77 Bảng 3.14 Đặc điểm số xét nghiệm sinh hóa ngộ độc cấp methanol lúc nhập viện .79 IV- CẬN LÂM SÀNG Khí máu – Điện giải đồ Vào Kết viện Bắt Trước Kết lọc lần lọc lần 1 đầu Kết lọc Sau Ra viện/ lọc lần lần ngày tử vong pH pO2 pCO2 HCO3 BE Lactat Ca2+ Glucose Methanol, ethanol, ALTT, KT ALTT, KT anion Methano l Ethanol ALTT KT ALTT KT anion Vào Sau Sau Sau Sau Sau Sau Sau Sau Sau viện 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h lọc1 lọc Xét nghiệm máu-nước tiểu: Ngày Xét nghiệm Vào Sau Sau Sau viện lọc lọc lọc Ngày Ngày Ngày RV/TV CTM - HC - Hb HCT - TC - BC TT/lympho (%) S/hoá - Glucose Urê Creatinin CK CK-MB AST ALT GGT Protein Albumin Bilirubin TP Bilirubin TT Amylase Lipase Na+ K+ Cl ĐM: - APTT (s) - Prothrombin (%) 4.NT- Prot pH HC Ceton niệu XQ tim phổi: Bình thường  Mờ khơng đồng : Một bên  Hai bên  Khác  Tổn thương thần kinh CT/MRI: Không chụp CT/MRI  / Có chụp CT/MRI  Bình thường  Xuất huyết nhện  Giảm tỉ trọng nhân xám TW bên NĐ  Hình ảnh nhồi máu não  Thối hóa chất trắng hai bên  Khác (ghi rõ)………………………………………………………… Điện tim Kết Vào viện 1h 3h 6h Ngày Ngày Ra viện Nhịp tim Khoảng QRS Thời gian QT B/hiện hạ kali B/hiện tăng kali V- ĐIỀU TRỊ Khơng:  Xử trí chỗ: Có  Gây nơn: Khơng  Khác: …………………………………………………………………… Xử trí tuyến trước: Khơng:  Thở Oxy: Có  Khơng  NKQ: Có  Khơng  Bóp bóng: Có  Khơng  Thở máy: Có  Khơng  Truyền HCO3: Có  lít Khơng  Truyền dịch: Có  lít Khơng  Lọc máu: Có  Khơng  Vận mạch: Adre:  ; Noradre:  ; Dopamin:  ; Dobutamin:  Khác: ……………………………………………………………… Điêu trị TT Chống độc - Bạch Mai: a Loại bỏ chất độc Điều trị Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ra viện Biến chứng HCO3(mEq) Ethanol (ml) Truyền dịch (l) Truyền đường (l) Bù Kali Folinat (mg) Thở oxy Đặt NKQ Thở máy Thuốc chống loạn nhịp HD kéo dài 8h HD CVVH b Điều trị Bicarbonat Loại Thời gian Bicarbona t Liều dùng (mmol/L) K+ pH trước sau trước sau c Vận mạch Thuốc vận mạch Khơng Có Giờ bắt đầu dùng Nếu có Thời gian Liều tối đa (mcg/ dùng kg/m)   Adrenalin   Dopamin   Noradrenalin   Dobutamin d Một số liệu cho lọc máu Số lần bệnh nhân lọc máu: HD kéo dài (8h) Số lần:… CVVH: Số lần Thời gian từ lúc vào viện đến lúc lọc máu:………phút Thời gian từ lúc bắt đầu có triệu chứng đến bắt đầu bắt đầu lọc máu:…… phút Thời gian từ lúc vào viện đến dùng ethanol ……………phút Thời gian từ lúc bắt đầu có triệu chứng đến dùng ethanol… phút Thời gian từ lúc vào viện đến rút ống nội khí quản:……ngày Liều chống đơng lọc 1: Liều chống đông lọc 2: Thời gian lọc: VI- KẾT QUẢ Tử vong:  Tử vong ngày thứ: Di chứng:  cụ thể: Sống: Hết triệu chứng lâm sàng thứ: pH trở giá trị bình thường thứ:  CÁC GHI CHÚ KHÁC: Khám chuyên khoa mắt: Giảm thị lực  Viêm thị thần kinh  Đục thủy tinh thể  Khơng xác định ngun nhân  Bình thường  Không khám mắt  Xét nghiệm đặc biệt: Điều trị đặc biệt: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… PHỤ LỤC ĐIỂM ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG NGỘ ĐỘC (POISONING SEVERITY SCORE/PSS) Bộ phận Khơng Nhẹ Trung bình Nặng Tử Không Vong Nhẹ, thay đổi, Triệu chứng rõ, Triệu chứng nặng, Chết có triệu chứng, chứng hiệu triệu kéo dài dấu bình đe dọa tính mạng Bộ phận Khơng Nhẹ Trung bình Nặng Tiêu thường Nôn, tiêu Nôn kéo dài, tiêu Chảy máu nặng, hóa chảy, đau, chảy đau, tắc ruột khó chịu, Bỏng độ 1, có chỗ Khơng nuốt thủng ống tiêu hóa bỏng độ bỏng độ Nội soi: loét viêm Trợt miệng vùng giới hạn mạc, thủng Nội soi: phù Nuốt khó nề, chảy máu Nội soi: Tổn thương loét niêm Hệ hơ hấp mạc thích, Ho nhiều, co thắt, Các triệu chứng Kích ho, khó thở khó thở, rít suy hô hấp co nhẹ, co thắt quản, hạ Oxy máu thắt, tắc nghẽn, nhẹ cần oxy Phim phù mơn, XQ phổi: phù phổi, tràn khí dấu hiều bất màng phổi thường mức Phim XQ phổi: trung bình dấu hiệu bất thường mức Hệ độ nặng Lơ mơ, chóng Hơn mê đáp Hơn mê sâu thần mặt, kinh điều hịa, thích đau với cảm giác đau, khó ở, có dấu Thở chậm có trung tâm hơ hấp hiệu bó tháp ngừng thở ngắn bị ức chế nhẹ Kích thích mạnh, ù tai, ứng tốt với kích Lẫn lộn, kích khơng đáp ứng Rối loạn giao thích, ảo giác, mê trạng thái động cảm, phó giao sảng kinh, co giật tồn Tử Vong Bộ phận Khơng Nhẹ Trung bình cảm nhẹ Co giật cục Tử Nặng Vong thân thường Rỗi loạn nhẹ toàn thể, xun thị lực khơng chu kỳ Liệt tồn thính lực Triệu chứng bó liệt có ảnh hưởng tháp rõ, triệu tới chức chứng rối loạn phó sống giao cảm, giao Mù điếc cảm nặng Liệt cục không ảnh hưởng tới chức sống Rối loạn thị giác Hệ Ngoại tim thu mạch thình giác tâm Nhịp xoang chậm Nhịp xoang chậm (40 - 50 người nặng Hạ huyết áp lớn, 60 - 80 trẻ (190 - 200 tré sơ sinh) trẻ nhỏ >200 Ngoại tâm thu liên trẻ sơ sinh) tục, rung nhĩ, Những rối loạn cuồng nhĩ, block nhịp thất, đe dọa nhĩ thất 2, tính mạng, block Bộ phận Khơng Nhẹ Trung bình Tử Nặng QT QRS kéo nhĩ thất cấp 3, vô dài, tái cực bất tâm thu thường Nhồi máu tim Thiếu máu cục Sốc, tim tăng huyết áp Tăng tụt áp Rối rõ Rối loạn toan Rối loạn chuyển Rối loạn chuyển loạn kiềm nhẹ hóa acid - base rõ hóa acid - base chuyể (HCO3 - : 15 (HCO3 - : 10 - nặng n hóa - 30 30 - > 40 mmol/L, Rối loạn nước 2,9 6,0 - 6,9 mmol/L điện giải nhẹ mmol/L Hạ đường huyết K+: 3,0 - 3,4 Hạ đường huyết rõ nặng K+ mmol/L mmol/L Hạ 70 3,9 2,8 Hạ đường huyết đường mmol/L người nặng ( (AST, ALT - 50 lần) 50 lần so với bình tăng - lần) khơng thường sinh có bất thường) có khác bất thường hóa khác sinh hóa amoni Hoặc có amoni yếu tố dấu hiệu suy gan đơng máu lâm sàng Hoặc có dấu hiệu suy gan lâm Thận Hồng niệu protein sàng cầu Hồng cầu niệu Suy thận (thiểu protein niệu rõ (+ niệu, creatinin niệu +) Rối loạn chức máu < 500 µmol/ tốt thiểu (+) thận (như L) niệu niệu) thiểu Creatinin máu từ 200 - 500 Máu µmol/L Huyết tán Huyết tán nặng MetHb rõ (MetHb: MetHb 30 - 50%) (MetHb > 50%) Rối loạn đơng máu Rối khơng có nặng loạn đơng chảy máu chảy máu có máu lâm sàng chảy máu lâm Vong Bộ phận Khơng Nhẹ Trung bình Nặng Giảm HC, BC, TC Tử Vong sàng Giảm nặng HC, Hệ Đau nhẹ, Đau nhẽo CK cứng BC, TC cơ, Đau nhiều, cứng chuột rút 250 1500 IU/I liên tục, chuột - Tiêu vân, CK: rút nặng 1500 - 10.000IU/I Tiêu vân có biến chứng Da CK > 10.000IU/I thích, Bỏng độ 2: 10 - Phỏng độ 2: 30% có độ 30% bỏng độ bỏng độ > < 20% bề mặt 20% bề mặt thể 10% bề mặt thể Mắt thể Kích thích, Kích thích liên tục Loét giác mạc đỏ, chảy nước bề mặt giác mạc, rộng, thủng giác mắt, phù nhẹ, trợt giác mạc, loét mạc mi mắt giác mạc điểm Tổn thương vĩnh Tại viễn Phù chỗ, Phù toàn phân Phù toàn chi chỗ, ngứa, đau nhẹ chi, hoại tử nhỏ, vùng liên bị đau vừa quan đốt, Hoại tử rộng cắn Phù nề vị trí nguy hiểm ảnh hưởng tới đường Bộ Khơng Nhẹ Trung bình Nặng phận Tử Vong thở Đau nhiều PHỤ LỤC THANG ĐIỂM GLASSGOW Mở mắt Bình thường điểm Đáp ứng vận động Theo lệnh điểm Khi gọi to điểm Có định khu điểm Khi kích thích đau điểm Gạt gây đau điểm Khơng đáp ứng Đáp ứng với lời nói Đúng điểm Co chi (mất vỏ) điểm Duỗi chi (mất não) điểm Không đáp ứng điểm điểm Lẫn lộn điểm Khơng thích hợp điểm Khơng hiểu lời điểm Không trả lời điểm PHỤ LỤC BẢNG ĐIỂM SOFA Điểm Hô hấp (PaO2/ FiO2) Tiểu cầu >4 00 >150 ≤ 400 ≤300 ≤200 + hỗ ≤ 100 + hỗ ≤ 150 ≤ 100 trợ hô hấp ≤ 50 trợ hơ hấp ≤ 20 (x103 /ml) Bilirubin (µmol/ < 20 20-32 33-101 102-204 >204 L) Tim mạch Không tụt HATB dùng > 15 Dobutam hoặc mạch) in ≤ Adrenalin Adrenalin ≤ 0,1 > 0,1 hoặc Noadrenal Noradrenal Thần kinh (GCS) 15 13-15 10-12 in ≤ 0,1 in > 0,1 6-9