Thỏa thuận chỉ định đại diện thừa kế Mẫu TKE01 201410V3/AIAVN Trang 1/2 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc THỎA THUẬN CHỈ ĐỊNH ĐẠI DIỆN THỪA KẾ Chúng tôi, những người k[.]
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc THỎA THUẬN CHỈ ĐỊNH ĐẠI DIỆN THỪA KẾ Chúng tôi, người ký tên đây, người thừa kế hợp pháp theo quy định pháp luật Bên mua bảo hiểm …………………….………………… ………Ngày sinh:… … /….……./……….CMND số:………… ……… … Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số ……………………………………………………………………………………………………… … Cùng đồng ý xác nhận rằng: a Bên mua bảo hiểm qua đời không để lại di chúc liên quan đến việc thừa kế hợp đồng bảo hiểm nêu trên, b Theo đây, đồng ý ký vào thỏa thuận định đại diện thừa kế là: Ông/bà ………………………….…………………… … … Ngày sinh … …./………/………(Các) Quốc tịch:….…… …………… Số CMND/Hộ chiếu: ….……Ngày cấp: ………/….……/…………Nơi cấp:……… … …… …………… Chỗ nay:………………………………………………………………………………….…………… Tỉnh/TP:…………… ………… Địa thường trú:…………………………………………………………….……………………….…… Tỉnh/TP:……………………… Điện thoại:……………………………………… ………… Email:………………………………………….………………………………… Quan hệ với Bên mua bảo hiểm:…….……………… …và với Người bảo hiểm : ……………………… liên hệ, thực thủ tục yêu cầu Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân Thọ AIA Việt Nam (AIA Việt Nam) và: Nhận tiền bảo hiểm từ AIA Việt Nam liên quan đến yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm Là Bên mua bảo hiểm để tiếp tục thực quyền nghĩa vụ Bên mua bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm nêu Chúng đồng ý cam kết: ─ Cho phép Công ty sử dụng cung cấp thông tin thu thập cho cá nhận/đơn vị liên kết bên thứ ba độc lập, hay Việt Nam, để thực việc xử lý thông tin, tư vấn hay cung cấp thông tin liên quan đến sản phẩm hay dịch vụ, nhằm mục đích phục vụ hoạt động kinh doanh Công ty ─ cho phép Công ty cung cấp thông tin cá nhân cho quan nhà nước có thẩm quyền nào, bao gồm Cơ quan quản lý thuế vụ Hoa Kỳ Trong trường hợp chúng tơi có thay đổi yếu tố có liên quan đến nghĩa vụ khai báo nộp thuế Hoa kỳ (ví dụ có quốc tịch Hoa Kỳ, có địa cư trú, số điện thoại liên lạc Hoa Kỳ ), thông báo cho Công ty văn cung cấp thêm thông tin/chứng từ cần thiết theo yêu cầu Công ty ─ Bằng việc ký tên vào văn này, khẳng định cơng dân Hoa Kỳ có liên quan đến luật thuế thu nhập Liên bang Hoa Kỳ không đại diện cho công dân Hoa kỳ (trường hợp có người thừa kế người Hoa Kỳ có liên quan đến luật thuế thu nhập Liên bang Hoa Kỳ, vui lòng đánh dấu vào ô bên, Công ty hướng dẫn thủ tục phù hợp) ─ Ngồi người có tên nêu văn này, Bên mua bảo hiểm không người khác thuộc hàng thừa kế thứ nhất; người thừa kế hợp pháp khác theo quy định pháp luật ─ Chịu toàn trách nhiệm thỏa thuận giải trừ AIA Việt Nam khỏi tranh chấp phát sinh người thừa kế hợp pháp theo quy định pháp luật hay bên thứ ba khác liên quan đến việc thừa kế hợp đồng bảo hiểm nói Mẫu: TKE01_201410V3/AIAVN Trang 1/2 NHỮNG NGƯỜI THỪA KẾ HỢP PHÁP THEO QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT CỦA BÊN MUA BẢO HIỂM Người thừa kế Ký tên/Ghi Cha ruột: Họ tên: ………………………………… …………………… …… CMND/Hộ chiếu:…………….………… ….…… …… Ngày sinh:………/…………/………… Nơi sinh:…….………………… ….……(Các) Quốc tịch:………… … ….………… Địa thườngtrú: …………………………………………………… …………….………ĐT:….… …………….….….……… Mẹ ruột: Họ tên: ………………………………… …………………… …… CMND/Hộ chiếu:…………….………… ….…… …… Ngày sinh:………/…………/………… Nơi sinh:…….………………… ….……(Các) Quốc tịch:………… … ….………… Địa thườngtrú: …………………………………………………… …………….………ĐT:….… …………….….….……… Vợ/chồng: Họ tên: ………………………………… …………………… …… CMND/Hộ chiếu:…………….………… ….…… …… Ngày sinh:………/…………/………… Nơi sinh:…….………………… ….……(Các) Quốc tịch:………… … ….………… Địa thườngtrú: …………………………………………………… …………….………ĐT:….… …………….….….……… Họ tên: …………………………… ……………………… …… CMND/Hộ chiếu:……………….………… … Ngày sinh:… ……/……….…/………… Nơi sinh:…….…….…… ….……(Các) Quốc tịch:……….…… ……… Địa thườngtrú: ……………………………… ………………………….………ĐT:….… ………….….….…… Con ruột (kể người 18 tuổi) Họ tên: …………………………… ……………………… …… CMND/Hộ chiếu:……………….………… … Ngày sinh:… ……/……….…/………… Nơi sinh:…….…….…… ….……(Các) Quốc tịch:……….…… ……… Địa thườngtrú: ……………………………… ………………………….………ĐT:….… ………….….….…… Họ tên: …………………………… ……………………… …… CMND/Hộ chiếu:……………….………… … Ngày sinh:… ……/……….…/………… Nơi sinh:…….…….…… ….……(Các) Quốc tịch:……….…… ……… Địa thườngtrú: ……………………………… ………………………….………ĐT:….… ………….….….…… Họ tên: …………………………… ……………………… …… CMND/Hộ chiếu:……………….………… … Ngày sinh:… ……/……….…/………… Nơi sinh:…….…….…… ….……(Các) Quốc tịch:……….…… ……… Địa thườngtrú: ……………………………… ………………………….………ĐT:….… ………….….….…… Người Họ tên: …………………………… ……………………… …… CMND/Hộ chiếu:……………….………… … thừa kế Ngày sinh:… ……/……….…/………… Nơi sinh:…….…….…… ….……(Các) Quốc tịch:……….…… ……… khác Địa thườngtrú: ……………………………… ………………………….………ĐT:….… ………….….….…… Xin vui lòng lưu ý: (1) Người thừa kế theo quy định pháp luật gồm cha/mẹ nuôi ni, có (2) Nếu người thừa kế qua đời, vui lòng ghi “đã qua đời ngày…… ” vào cột “Ký tên/ghi chú” gửi kèm Giấy chứng tử/giấy tờ chứng minh người thừa kế qua đời (3) Vui lòng cung cấp CMND/Hộ chiếu Người định đại diện thừa kế với văn Xác nhận Chính quyền địa phương/Cơng chứng (Những người có tên nêu ký tên xác nhận quyền thừa kế đồng ý với nội dung thỏa thuận định đại diện thừa kế này) (Ký tên, đóng dấu) …………….Ngày…………tháng…….….năm………… Người định đại diện thừa kế (Ký tên ghi rõ họ tên) Mẫu: TKE01_201410V3/AIAVN Trang 2/2 ... chiếu Người định đại diện thừa kế với văn Xác nhận Chính quyền địa phương/Cơng chứng (Những người có tên nêu ký tên xác nhận quyền thừa kế đồng ý với nội dung thỏa thuận định đại diện thừa kế này)... theo quy định pháp luật gồm cha/mẹ ni ni, có (2) Nếu người thừa kế qua đời, vui lòng ghi “đã qua đời ngày…… ” vào cột “Ký tên/ghi chú” gửi kèm Giấy chứng tử/giấy tờ chứng minh người thừa kế qua...NHỮNG NGƯỜI THỪA KẾ HỢP PHÁP THEO QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT CỦA BÊN MUA BẢO HIỂM Người thừa kế Ký tên/Ghi Cha ruột: Họ tên: ………………………………… …………………… ……