W-8BEN - Giấy Xác Nhận Chủ Sở Hữu Thụ Hưởng Có Yếu Tố Nước Ngồi Cho Mục Đích Khấu Trừ Báo Cáo Thuế Hoa Kỳ Đối với Tài khoản Chung, chủ tài khoản phải điền mẫu riêng Mẫu W-8BEN phải điền xác mà khơng có thay đổi Nếu quý khách điền sai, vui lịng viết lại từ đầu vào mẫu Khơng sử dụng bút xóa hay cơng cụ sửa khác A Vui lòng đọc phần hướng dẫn liên quan để đảm bảo quý khách điền mẫu W B PHẦN I (Nhận điện Chủ Sở Hữu Thụ Hưởng) Dòng Tên Đầy đủ (Họ Tên) Dịng Quốc gia nơi có Quốc Tịch Dòng Điền địa đường đầy đủ vào dòng thứ Thành phố thị xã, tiểu bang tỉnh bao gồm mã bưu điện vào dịng thứ KHƠNG SỬ DỤNG: Địa Hịm thư địa nhận thư hộ Tên bên thứ ba Địa Tổ chức tài Địa Hoa Kỳ Dòng Chỉ điền địa gửi thư khác với địa Thường trú Tất Mẫu W phải điền Tiếng Anh Form W-8BEN Certificate of Foreign Status of Beneficial Owner for United States Tax Withholding and Reporting (Individuals) (Rev February 2014) ▶ Department of the Treasury Internal Revenue Service OMB OMBNo Số 1545-1621 ▶ For use by individuals Entities must use Form W-8BEN-E Information about Form W-8BEN and its separate instructions is at www.irs.gov/formw8ben ▶ Give this form to the withholding agent or payer Do not send to the IRS Do NOT use this form if: • You are NOT an individual Instead, use Form: W-8BEN-E • You are a beneficial owner claiming that income is effectively connected with the conduct of trade or business within the U.S (other than personal services) W-8ECI • You are a beneficial owner who is receiving compensation for personal services performed in the United States • A person acting as an intermediary • You are a U.S citizen or other U.S person, including a resident alien individual Part I W-9 A W-8IMY Identification of Beneficial Owner (see instructions) Name of individual who is the beneficial owner Country of citizenship Crive Calder United Kingdom Permanent residence address (street, apt or suite no., or rural route) Do not use a P.O box or in-care-of address 165 Westbrook Lane City or town, state or province Include postal code where appropriate Country London NW2 54J Mailing address (if different from above) City or town, state or province Include postal code where appropriate U.S taxpayer identification number (SSN or ITIN), if required (see instructions) 327474749 Reference number(s) (see instructions) Part II 10 B United Kingdom Country Foreign tax identifying number (see instructions) Date of birth (MM-DD-YYYY) (see instructions) Claim of Tax Treaty Benefits (for chapter purposes only) (see instructions) within the meaning of the income tax treaty I certify that the beneficial owner is a resident of between the United States and that country Special rates and conditions (if applicable—see instructions): The beneficial owner is claiming the provisions of Article of the treaty identified on line above to claim a % rate of withholding on (specify type of income): C Certification Under penalties of perjury, I declare that I have examined the information on this form and to the best of my knowledge and belief it is true, correct, and complete I further certify under penalties of perjury that: • I am the individual that is the beneficial owner (or am authorized to sign for the individual that is the beneficial owner) of all the income to which this form relates or am using this form to document myself as an individual that is an owner or account holder of a foreign financial institution, • The person named on line of this form is not a U.S person, • The income to which this form relates is: (a) not effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States, (b) effectively connected but is not subject to tax under an applicable income tax treaty, or (c) the partner’s share of a partnership's effectively connected income, • The person named on line of this form is a resident of the treaty country listed on line of the form (if any) within the meaning of the income tax treaty between the United States and that country, and • For broker transactions or barter exchanges, the beneficial owner is an exempt foreign person as defined in the instructions Furthermore, I authorize this form to be provided to any withholding agent that has control, receipt, or custody of the income of which I am the beneficial owner or any withholding agent that can disburse or make payments of the income of which I am the beneficial owner I agree that I will submit a new form within 30 days if any certification made on this form becomes incorrect ▲ Sign Ký ởHere Đây Chữ ký củaofđối tượng thụowner hưởng (hoặc cá nhân ủy quyềnto kýsign thay for đối tượng thụ hưởng) Signature beneficial (or individual authorized beneficial owner) Print name of signer For với Paperwork Reduction Act Notice, instructions Đối Thông báo Đạo luật Giảm Côngsee việcseparate giấy tờ, xem hướng dẫn riêng Dòng Đ iền Mã Số Thuế Hoa Kỳ (TIN) quý khách Mã số Số An sinh Xã hội (SSN) Mã Số Thuế Cá Nhân Hoa Kỳ (ITIN) Mã số TIN hợp lệ ln gồm có chữ số Mã số TIN không được:: (1) chứa ký tự khác ngồi số, (2) chứa nhiều chín chữ số, (3) chứa chín chữ số giống nhau, (4) chứa chín số liên tiếp (cho dù theo thứ tự tăng dần giảm dần) Dịng Điền mã số thuế ngồi Hoa Kỳ q khách Nếu q khách khơng có mã số thuế nước ngồi, đến Dịng viết ngày sinh quý khách (Tháng dạng chữ số/Ngày dạng chữ số/Năm dạng chữ số) Dịng KHƠNG LIỆT KÊ SỐ TÀI KHOẢN làm hạn chế mẫu tài khoản liệt kê quý khách phải điền thêm mẫu khác cho tài khoản khác Date (MM-DD-YYYY) Ngày (Tháng dạng chữ số-Ngày dạng chữ số-Năm dạng chữ số) D Lưu ý: Vui lòng tham khảo hướng dẫn cho W-8BEN để biết thêm hướng dẫn đối tượng thụ hưởng C PHẦN II (Yêu cầu Quyền Lợi Theo Hiệp Định Thuế) Explain the reasons the beneficial owner meets the terms of the treaty article: Part III Lưu ý: Nếu địa gửi thư Hoa Kỳ điền, cần giải thích/nêu lý văn việc sử dụng địa gửi thư Hoa Kỳ Nếu quốc gia khác với quốc gia địa thường trú cần giải thích văn 8233 or W-4 Dòng 10 C hỉ điền phần quý khách người cư trú quốc gia tham gia hiệp định có quyền yêu cầu quyền lợi theo hiệp định thuế, nghĩa quý khách nhận thu nhập cố định xác định, hàng năm định kỳ (FDAP), ví dụ khoản toán cổ tức khoản toán từ nguồn Hoa Kỳ Nếu quý khách có thắc mắc điều kiện để yêu cầu quyền lợi theo hiệp định thuế, đề nghị quý khách nên xin tư vấn thuế độc lập D PHẦN III (Xác nhận) Vui lòng ký vào mẫu viết tên quý khách chữ in vào dòng bên chữ ký Vui lòng đề ngày vào mẫu theo định dạng Tháng dạng chữ số/Ngày dạng chữ số/Năm dạng chữ số Nếu quý khách ký thay mặt cho người nêu Dòng 1, vui lòng điền vào trường tư cách Lưu ý: Mẫu W-8BEN ký dựa Giấy Ủy Quyền chung (POA) trừ tài liệu POA đề cập cụ thể người đại diện/người ủy quyền ký vấn đề thuế mẫu khai thuế (và cung cấp giữ lại) Mẫu 2848 IRS cung cấp Capacity in which acting (if form is not signed by beneficial owner) Cat No.loại 25047Z Số Phân 25047Z Form W-8BEN (Rev 2-2014) Mẫu W-8BEN (Sửa đổi tháng năm 2014) * HSBC không cung cấp tư vấn thuế Nếu quý khách cần tư vấn, đề nghị quý khách nên xin tư vấn thuế độc lập © HSBC Bank plc 2014 Mọi Quyền Bảo lưu