NHIỄM TRÙNG SAU MỔ HẠT TOPHI – GOUT MẠN – TĂNG HUYẾT ÁP– ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 – SUY THƯỢNG THẬN – SUY THẬN CẤP ĐỘ 3 – PHẢN VỆ KHÁNG SINH BACSULFO + TRIKAPENZOL.pdf

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Bộ môn Y học sở BỆNH ÁN – CASE LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG SAU MỔ HẠT TOPHI – GOUT MẠN – TĂNG HUYẾT ÁP– ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE – SUY THƯỢNG THẬN – SUY THẬN CẤP ĐỘ – PHẢN VỆ KHÁNG SINH BACSULFO + TRIKAPENZOL TRUNG TÂM CƠ XƯƠNG KHỚP – NỘI TRÚ BỆNH VIỆN BẠCH MAI Nhóm Tổ A4K75 Nguyễn Lệ Chi 2001080 Phạm Huy Cương 2001098 Hoàng Thị Tâm Đan 2001104 HÀ NỘI – 2022 BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH Họ tên: Lê Văn T Số HSBA:220048487 Tuổi: 77 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Hưu trí Địa chỉ: xã Chiềng Sơn, huyện Mộc Châu, tỉnh Sơn La Ngày vào viện: 58 phút, ngày 15 tháng 11 năm 2022 Nhập viện khoa Trung tâm Cơ Xương chuyển khoa Khớp – Nội trú II PHẦN HỎI BỆNH Lí vào viện: sau mổ vết thương khó liền, chảy dịch Bệnh sử: a Thời gian khởi phát bệnh: tháng b Diễn biến bệnh: cách vào viện tháng, bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ hạt tophi vùng cẳng tay khuỷu tay phải bv tỉnh Sau mổ vết thương khuỷu tay khó liền, chảy dịch Phản vệ kháng sinh Bacsulfo + Trikapenzol Bệnh nhân khơng sốt, khơng khó thở, đại tiểu tiên bình thường→ chuyển vào bệnh viện Bạch Mai điều trị tiếp c Đã điều trị thuốc gì: THA điều trị perindopril 5mg/ngày, Suy thận mạn độ 3, ĐTĐ type II 12 năm tiêm Novomix 11đv/ngày , Suy thượng thận dùng Hydrocortisone 20mg/ngày, Gout mạn 20 năm tự dùng thuốc giảm đau, thuốc nam, thuốc bắc khơng rõ loại Bệnh tình tại: - Bệnh nhân tỉnh - Không sốt - Da, niêm mạc hồng - Dấu hiệu tràn dịch khớp: Không - Hạt tophi: khuỷu tay trái, cổ tay, đùi, khớp gối - Biến dạng khớp: khuỷu tay trái, cổ bàn tay hai bên, đùi, khớp gối, cổ bàn chân bên - Hạn chế vận động: Không Tiền sử: a Dị ứng kháng sinh: Bacsulfo + Trikapenzol b Bản thân : - Bệnh tật: THA điều trị perindopril 5mg/ngày, Suy thận mạn độ 3, ĐTĐ type II 12 năm tiêm Novomix 11đv/ngày , Suy thượng thận dùng Hydrocortisone 20mg/ngày, Gout mạn 20 năm tự dùng thuốc giảm đau, thuốc nam, thuốc bắc không rõ loại - Chấn thương: PT cắt bỏ hạt tophi vùng cẳng tay khủy tay phải BV tỉnh c Gia đình : khơng có mắc bệnh liên quan III KHÁM BỆNH Khám tồn thân: - Bệnh nhân tỉnh - Khơng sốt - Da, niêm mạc hồng - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Da, niêm mạc bình thường - Thang điểm đau: điểm Khám quan: 2.1Cơ xương khớp: - Số khớp đau: - Dấu hiệu tràn dịch khớp: Không - Hạt tophi: khuỷu tay trái, cổ tay, đùi, khớp gối - Biến dạng khớp: khuỷu tay trái, cổ bàn tay hai bên, đùi, khớp gối, cổ bàn chân bên - Hạn chế vận động: Không 2.2 Cột sống - Hình dạng cột sống : Bình thường, thẳng đứng - Độ giãn cột sống thắt lưng 4cm - Khoảng cách tay đất : 10cm 2.3Cơ : Không teo cơ, không yếu 2.4 Thần kinh - Không rối loạn cảm giác - Phản xạ gân xương bình thường - Khơng dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh - Không dấu hiệu chèn ép tủy sống - Khơng liệt ½ người 2.5 Các phận khác - Tĩnh mạch: tim đều, T1 T2 rõ - Hơ hấp: phổi thơng khí đều, khơng rales - Tiêu hóa: bụng mềm, khơng chướng - Nội tiết: chưa phát bất thường - Thận tiết niệu: chưa phát bất thường - Các quan khác: chưa phát bất thường Các xét nghiệm cận lâm sàng làm: - Xét nghiệm máu: HC 4,13 T/l, BC 5,7 G/l, Hb 116 g/l - Acid uric: 564 µmol/l IV CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: - Bệnh chính: Nhiễm trùng sau mổ hạt tophi - Bệnh kèm theo : gout mạn – THA- ĐTĐ type – suy thượng thận – suy thận độ V XÉT NGHIỆM: Phân tích tế bào máu ngoại vi: Yêu cầu xét nghiệm Kết Khoảng tham chiếu Đơn vị Tổng phân tích tế bào ngoại vi RBC 4.13 4.5 - 5.9 T/L HGB 116 135 – 175 g/L HCT 0.352 0.41 – 0.53 L/L MCV 85.2 80 – 100 fL MCH 28.2 26 – 34 Pg MCHC 331 315 – 363 g/L RDW-CV 14.6 10 – 15 % NRBC# 0.00 PLT 209 150 – 400 G/L MPV 7.5 – 20 fL WBC 5.7 4.0 – 10.0 G/L NEUT% 55.2 45 – 75 % EO% 3.5 0–8 % BASO% 0.7 0–1 % MONO% 7.9 0–8 % LYM% 32.7 25 – 45 % NEUT# 3.2 1.8 – 7.5 G/L EO# 0.2 – 0.8 G/L BASO# 0.0 – 0.1 G/L MONO# 0.5 – 0.8 G/L LYM# 1.9 1.0 – 4.5 G/L LUC# LUC% Tế bào bất thường % Tế bào kích thích % G/L G/L 0-4 % Xét nghiệm sinh hóa điện giải: Yêu cầu xét Kết Khoảng tham nghiệm Đơn vị chiếu Sinh hóa Định lượng Ure 10.5 3.2 - 7.4 mmol/L Định lượng 109 59 – 104 µmol/L 564 202 – 416 µmol/L Creatinin Định lượng Acid uric Đo hoạt độ AST 24