16 March 2020 ĐÀO TẠO LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP CẤP NẶNG (SARI) THEO DÕI BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP CẤP NẶNG (SARI) Dịch sang tiếng Việt từ tiếng Anh Đào tạo lâm sàng Nhiễm trùng hô hấp cấp nặng, 2020 WHO không chịu trách nhiêm nội dung tính xác dịch Trong trường hợp có khơng qn dịch tiếng Việt tiếng Anh, tiếng Anh thức Translated from Vietnamese from Clinical Care Severe Acute Respiratory Infection, 2020 WHO is not responsible for the content or accuracy of this translation In the event of any inconsistency between the English and the Vietnamese, the original English version shall be the binding and authentic version HEALTH EMERGENCIES programme Mục tiêu học tập Kết thúc học này, bạn : • Trình bày tầm quan trọng theo dõi bệnh nhân: – nhận biết sớm dấu hiệu tiến triển xấu – theo dõi đáp ứng với điều trị • Trình bày số lâm sàng cần theo dõi mức độ theo dõi • Trình bày cách ghi lại thông số vào hệ thống ghi nhận bệnh nhân dễ truy cập xác • Trình bày cách phiên giải phản ứng với số lâm sàng bất thường thay đổi HEALTH | EMERGENCIES programme Việc theo dõi KHÔNG thay việc khai thác tiền sử bệnh tốt • Thu thập thông tin bệnh sử bệnh kịp thời từ bệnh nhân người nhà điều ảnh hưởng lớn đến xử trí lâm sàng • Bệnh nhân có tình trạng nguy cao khơng? • Bệnh nhân có nguy phơi nhiễm với virus gây nhiễm trùng đường hơ hấp khơng (ví dụ: cúm mùa, cúm động vật, MERS-CoV, COVID-19)? HEALTH | EMERGENCIES programme 16 March 2020 Bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp COVID-19 • Hầu hết trường hợp báo cáo có tình trạng nhẹ • Tuy nhiên, bệnh tiến triển nặng báo cáo, bao gồm viêm phổi nặng suy hơ hấp • Hầu hết trường hợp tử vong bệnh nhân có bệnh tuổi cao • Theo dõi dấu hiệu xấu lâm sàng điều cần thiết chăm sóc bệnh nhân nhiễm trùng hơ hấp cấp (SARI), bao gồm trường hợp nhiễm COVID-19 HEALTH EMERGENCIES programme Cơ sở lý luận để theo dõi • Bệnh nhân mắc nhiễm trùng hơ hấp cấp (SARI) biểu tình trạng nguy kịch tiến triển nặng q trình nhập viện • Theo dõi cho phép phát sớm dấu hiệu xấu để kịp thời phản ứng: – – – – – báo bác sĩ có kinh nghiệm đánh giá lại sớm theo dõi thường xuyên điều trị cứu sống bệnh nhân kịp thời Điều chỉnh điều trị theo tình trạng lâm sàng chuyển đến sở chăm sóc cao (nếu chưa ICU) HEALTH | EMERGENCIES programme Không phát dấu hiệu xấu lâm sàng dẫn tới tử vong Suy giảm dấu hiệu sinh tồn theo dõi ghi lại Bệnh nhân C xấu không hồi phục cấp cưu thành công Death Tử vong Arrest Cardiopulmonary Ngừng tuần hoàn Compromise Respiratory Acute Tổn thương hô hấp cấp Lâm sàng xấu đi: Increased Care Needs •Tình Sign trạng Changes lâm sàng xấu cấp tính Vital Bệnh nhân B – hồi phục cần theo dõi ICU •Trong xu hướng ngừng tim Bệnh nhân A cần theo dõi khoa nội Cần chăm Care Needs Routine sóc ngày Thời gian Adapted from: Duncan H, Hutchison J, Parshuram CS The Pediatric Early Warning System score: a severity of illness score to predict urgent medical need in hospitalized children J Crit Care 2006;21(3):271-278 HEALTH EMERGENCIES programme 16 March 2020 Nhập viện: khoa nội ICU Vào ICU Bệnh nặng có nguy cao tiến triển xấu nhanh chóng Bệnh nhân nhập viện với nhiễm trùng hô hấp cấp (SARI) Bệnh không nguy kịch, khơng có nguy cao tiến triển xấu nhanh Theo dõi liên tục Nhập khoa nội Theo dõi Dùng EWS để phát xấu lâm sàng HEALTH EMERGENCIES programme Chăm sóc bệnh nhân nhiêm trùng hô hấp cấp (SARI) khoa nội • Nếu bệnh nhân mắc nhiễm trùng hô hấp cấp (ARI) không nặng, vào khoa nội phù hợp: – Theo dõi tình trạng lâm sàng (mỗi 4-6 giờ):huyết áp tâm thu, nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim, ý thức • Nhân viên nội khoa cần được: – nhận biết dấu hiệu xấu lâm sàng – trao quyền gọi giúp đỡ sớm từ chuyên gia cao Bệnh nhân khơng cần can thiệp có sẵn ICU HEALTH | Sepsis Management EMERGENCIES programme Nhận biết sớm dấu hiệu xấu lâm sàng • Cho phép mau chóng bắt đầu phương pháp điều trị quan trọng chuyển sang ICU (nếu cần) để cải thiện kết cục • Hệ thống chấm điểm cảnh báo sớm (EWS) tạo điều kiện nhận biết sớm: – sử dụng công cụ trực quan dùng đào tạo – nên hiệu chuẩn theo quần thể dân số (tuổi, điều kiện khác…) – có sẵn bảng điểm cho bệnh nhi • Tham khảo khuyến cáo sở tiêu chuẩn nhập ICU HEALTH | Sepsis Management EMERGENCIES programme Ví dụ: Điểm cảnh báo sớm quốc gia (NEWS) (Anh) • Được sử dụng bệnh viện sở trước bệnh viện • Điểm tính tốn dựa vào sáu thơng số sinh lý sử dụng oxy • Chỉ có giá trị người lớn không mang thai HEALTH EMERGENCIES programme Đo bão hòa oxy (1/2) Handheld Pulse Oximeter Model: AH-MX (Go Project) The GPOP pulse oximeter is a robust hand held device suitable for use in the operating room, recovery unit and ward areas It has a clear display and is available with a variety of probes to make it suitable for all ages It is both battery and mains powered The oximeter was selected for GPOP by a panel of experts from the WHO and the WFSA, and is available at a low price for distribution to medical facilities and hospitals in low and lower-middle income countries ⚫ Độ bão hòa oxy cần sẵn sàng cho tất khu vực chăm sóc bệnh nhân có nhiễm trùng hô hấp cấp (SARI) Features Light and compact handheld design High resolution, 2.4” color display Rotating screen for maximum clarity Visual & sound alarms IPX1 level protection against liquids Uses AA size alkaline or rechargeable batteries Supplied with clip and case to attach to pillow Technical Specifications Patient Range Adult, Pediatrics and neonatal patients Digital SpO2 Range Resolution Accuracy Refreshing rate Pitch Tone - 100% 1% 70% to 100%: ±2% < 13 seconds Yes Appearance Dimension Weight Data Storage Display Trend interval Trend parameter Trend data 123mm (H) x 58.5mm (W) x 28mm (D) < 200g Trend table seconds to 30 minutes PR, SpO spot-check mode: ID from to 99, 300 records for each ID ⚫ SpO2 phản ánh độ bão hòa Hb máu động mạch: Pulse Rate Range Resolution Accuracy Refreshing rate 25 - 250 bpm bpm ±2% or ±1 bpm, whichever is the greater < 13 seconds Display Type 2.4” color display 320 x 240 pixels Battery Type Runtime – Hầu hết oxy gắn vào Hb máu để đưa đến mơ – Giá trị bình thường 98-100% (tại mực nước biển) Parameter Digital SpO2 , Pulse Rate, Pleth bar & SpO waveform Alarm Audible alarm, audible button tone Supports Pitch Tone and multi-level volume Alarm tones meet the requirement of IEC 60601-1-8 AA Alkaline batteries or NI-MH rechargeable battery (optional) or Lithium ion rechargeable battery (option) 14 hours standard use Nellcor SpO2 probe-compatible Safety Standards CE classification: IIb Type of protection against electric shock: II, with internal power device Degree of protection against electric shock: CF Degree of protection against ingress of liquid: IPX1 * Specification change without notice in advance Acare Technology Co., Ltd 6F.-6, No.5, Wuquan 1st Rd., Xinzhuang City, Taipei County 242, Taiwan Tel: +886-2-2298-8170 Fax: +886-2-2298-8560 Email: info@acaretech.com www.acaretech.com Acare-PO-MX2010902 ⚫ Các dấu hiệu lâm sàng thông số đáng tin cậy tình trạng thiếu oxy máu HEALTH EMERGENCIES programme Độ bão hòa oxy (2/2) Đầu dò kẹp tai ter Đầu dị kẹp ngón tay ) held , es ery ted O e als ater All pictures © WHO/S Mardel Ưu điểm Appearance Dimension Weight Data Storage Display Trend interval Trend parameter Trend data Battery Type Runtime 123mm (H) x 58.5mm (W) x 28mm (D) < 200g Chính xác Trend table seconds to 30 minutes PR, SpO spot-check mode: ID from to 99, 300 records for each ID Nhanh AA Alkaline batteries or NI-MH rechargeable battery (optional) or Lithium ion rechargeable battery (option) 14 hours standard use Nellcor SpO2 probe-compatible Dễ sử dụng Safety Standards CE classification: IIb Type of protection against electric shock: II, with internal power device Degree of protection against electric shock: CF Degree of protection against ingress of liquid: IPX1 * Specification change without notice in advance Ltd uang City, Taipei County 242, Taiwan Hạn chế Cần tín hiệu mạch đập- thách thức bệnh nhân cử động, tưới máu Khơng đo tình trạng thơng khí (pCO2) Có thể đọc sai Hb bất thường có ngộ độc CO HEALTH Nhớ tẩy sơn móng tay có EMERGENCIES programme Theo dõi tim liên tục • Theo dõi liên tục khuyến cáo bệnh nhân nguy kịch: – Đặc biệt cần trường hợp có dùng thuốc vận mạch • Ưu điểm: dùng thiết bị xâm lấn khơng xâm lấn • Hạn chế: cần số thiết bị vật tư đặc thù HEALTH | EMERGENCIES programme Theo dõi huyết áp không xâm lấn Ưu điểm Có sẵn Hạn chế nguy Kết khơng xác dùng khơng kích cỡ băng Đơn giãn, phải đào tạo Tính tốn HATB | Kỹ thuật khó áp dụng trường hợp bệnh nhân tình trạng sốc Cần sử dụng kích cỡ băng đo phù hợp với HEALTH EMERGENCIES bệnh nhân programme Thẽo dõi huyết áp động mạch xâm lấn HATB = 1/3 *HATT + 2/3*HATTr Ưu điểm Hạn chế nguy Đo huyết áp động mạch trực tiếp Cần người có kỹ để đặt catheter Chính xác khơng xẹp, máy theo dõi áp lực) Có thể tái sử dụng Điều dưỡng chăm sóc để tránh tuột Trang thiết bị (thiết bị bảo vệ cá nhân, catheter, dây truyền Used with permission from Dr Charles Gomersall Liên tục Nguy cơ: nhiễm trùng, huyết khối động mạch, HEALTHchảy máu EMERGENCIES programme Phân tích khí máu động mạch (1/2) ⚫ Khí máu động mạch (ABG) nên sẵn có ICU ⚫ Đo khí máu động mạch bệnh nhân với: – – – – – – Hạ oxy máu nặng Nguy tăng carbonic máu (ví dụ: COPD, suy giảm ý thức) Nguy rối loạn chuyển hóa (ví dụ: toan máu) Tình trạng tưới máu làm kết SpO2 khơng đáng tin cậy (ví dụ: sốc) Tiến triển xấu Suy hô hấp thông khí học xâm nhập HEALTH EMERGENCIES programme Phân tích khí máu động mạch, 2/2 Ưu điểm Hạn chế Đo pH, PaCO2, PaO2 Phải chọc vào động mạch Cho biết tình trạng Cần bơm tiêm tráng heparin thơng khí hay nhiễm Cần vận chuyển nhanh (bảo quản lạnh toan thời gian vận chuyển đến phòng xét Có thể dùng để đo nghiệm >20 phút) nồng độ lactate, Cần máy đo khí máu hemoglobin kali Nồng độ CO không đo số máy HEALTH EMERGENCIES programme Phân tích khí máu (ví dụ: ABG) • Trong sở hạn chế nguồn lực, khí máu động mạch khơng có sẵn khơng thường xun thực – Có thể cân nhắc sử dụng đo CO2 cuối kì thở kết hợp với SpO2 nhịp thở để đánh giá, điều kiện giới hạn HEALTH EMERGENCIES programme Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) Used with permission from Dr Harry Shulman • Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) thông thường để đánh giá tiền gánh tim phải: – Đo cuối thở để đánh giá áp lực liên vách (khơng phải thể tích) – Chỉ số bình thường thấp (2-4 cm H2O) • Giá trị cao hay thấp giúp ích cho việc đánh giá chức thất phải • Vẫn cịn nhiều tranh cãi việc dùng CVP hồi sức HEALTH EMERGENCIES programme Catheter tĩnh mạch trung tâm CVP Ưu điểm Catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) cho phép truyền thuốc vận mạch an tồn hơn: • Khuyến cáo dùng đường truyền ngoại vi • Trong thử nghiệm lâm sàng sốc nhiễm trùng cho thấy 50% bệnh nhân cần CVC để quản lý dùng thuốc vận mạch Thách thức nguy Vị trí đặt CVC xâm lấn mang nhiều nguy cơ: • Cần đào tạo, dụng cụ (bộ catheter), vật tư để sát khuẩn lúc đặt máy siêu âm (nếu có sẵn) • Nguy cơ: tràn khí màng phổi, chọc vào động mạch, nhiễm trùng máu, huyết khối Đo CVP có nhiều thách thức • u cầu đo mức khơng, đặt vị trí có CVC đặt tĩnh mach cảnh hay quy trình chuẩn tĩnh mạch địn cho phép theo dõi: • Giá trị thay đổi theo vị trí thể, áp lực lồng ngực cấu trúc tim ScvO2, CVP Phiên giải CVP thách thức: • | Kết có ý nghĩa gì? HEALTH EMERGENCIES programme Siêu âm giường Ưu điểm Siêu âm trở nên dần phổ biến khoa ICU giới Di động, dễ sử dụng đưa thơng tin có giá trị nhanh chóng Sử dụng chẩn đốn điều trị: •Cấu trúc tim- tĩnh mạch chủ dưới, chức tim, dịch màng tim •Dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, ARDS, phù phổi •Thủ thuật: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, chọc dịch màng bụng, chọc dịch màng phổi Hạn chế Yêu cầu đầu tư mua sắm thiết bị bảo dưỡng Yêu cầu đào tạo chuyên sâu đảm bảo phép đo xác Tác động đến chăm sóc lâm sàng xác định thông tin thu thập từ siêu âm sử dụng để đưa định lâm sàng Cần xây dựng quy trình hướng dẫn HEALTH EMERGENCIES programme Áp suất riêng phần carbonic • Ưu điểm: Đo áp lực CO2 cuối thở khí thở thải từ dây máy thở: Ở phổi bình thường, PETCO2 khoảng 3-5 mmHg thấp PaCO2 đo ống nội khí quản Đánh giá tưới máu (trong lúc tiến hành cấp cứu ngừng tim phổi) • Nhược điểm: © WHO – Khơng xác khơng có đường bình ngun rõ ràng: • ví dụ tắc đường thở – Ước tính giá trị PaCO2 thấp thực tế bị giảm tưới máu phổi: • Tắc mạch phổi • Giảm huyết áp • PEEP cao • Hội chứng suy hơ hấp cấp (ARDS) • Phế khí thũng HEALTH | EMERGENCIES programme Hạn chế theo dõi • Khơng xác đánh giá, ghi nhận, phiên giải phản ứng số lâm sàng khoảng thời gian thích hợp nguyên nhân thường xuyên gây hại: – Các nhân viên y tế trẻ tuổi cần đào tạo để nhận biết dấu hiệu xấu lâm sàng – Nhân viên cần trao quyền gọi trợ giúp từ bác sĩ có kinh nghiệm – Bác sĩ lâm sàng phải biết ghi nhận phiên giải theo xu hướng sau sử dụng thơng tin để tối ứu hóa việc quản lý bệnh nhân • Thất bại việc thu thập bệnh sử: – Đừng quên thu thập thơng tin từ bệnh nhân người nhà thơng tin ảnh hưởng nhiều đến việc quản lý lâm sàng bệnh nhân HEALTH | EMERGENCIES programme Tổng kết • Theo dõi bệnh nhân khơng thay việc hỏi hỏi tiền sử bệnh nhân tốt Hỏi khả phơi nhiễm với COVID-19 • Một hệ thống điểm cảnh báo sớm công cụ tiêu chuẩn để sử dụng bệnh viện sở trước bệnh viện để kích hoạt sớm có phản ứng thích hợp bệnh nhân có dấu hiệu xấu • Các bệnh nhân nặng cần theo dõi thường xun (đơi liên tục) tình trạng lâm sàng biến động, cần hồi sức kịp thời (và xác) can thiệp tích cực • Sử dụng phương thức theo dõi không xâm lấn xâm lấn cần dựa kinh nghiệm lâm sàng, nguồn lực địa phương cân lợi ích- rủi ro • Khi bệnh nhân khơng đáp ứng với điều trị tiến triến xấu đi, sử dụng cách tiếp cận có hệ thống để phiên giải liệu thay đổi phương án điều trị kịp thời HEALTH | EMERGENCIES programme Lời cảm ơn Tác giả đóng góp Dr Janet V Diaz, WHO Consultant, San Francisco, USA Dr Steven Webb, Royal Perth Hospital, Perth, Australia Dr Neill Adhikari, Sunnybrook University, Toronto, Canada Dr Paula Lister, Great Ormond Street Hospital, UK Dr Martin Dunser, University College of London Hospitals, London, UK Dr Rashan Haniffa, Research Physician, Centre for Tropical Medicine, University of Oxford, UK HEALTH EMERGENCIES programme ... viêm phổi nặng suy hô hấp • Hầu hết trường hợp tử vong bệnh nhân có bệnh tuổi cao • Theo dõi dấu hiệu xấu lâm sàng điều cần thiết chăm sóc bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp cấp (SARI) , bao gồm trường... EMERGENCIES programme Chăm sóc bệnh nhân nhiêm trùng hơ hấp cấp (SARI) khoa nội • Nếu bệnh nhân mắc nhiễm trùng hô hấp cấp (ARI) không nặng, vào khoa nội phù hợp: – Theo dõi tình trạng lâm sàng (mỗi... hoạt nhận đjnh bệnh nhân cần tăng cường theo dõi họ khoa nội HEALTH EMERGENCIES programme Theo dõi bệnh nhân ICU • Trong ICU có ưu điểm sau: – Theo dõi thường xuyên (xâm lấn không xâm lấn) – Cung