BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIÊU DƯỠNG osce bliss BAO CAO THUC TAP QUY TRINH DIEU DUONG CHAM SOC BENH NHAN NHIEM TRUNG TIEU HOA BENH VIEN DA KHOA HOC MON ( Tir 08/03/2021 dén 04/04/2021) “ GVHD : Thay Doan Céng Bang s% Nhóm s* Thành Viên : I Nguyễn Thị Bé - MSSV : 155418399 - MSSV Bach Thanh Hai Nguyễn Bích Liên Phan Nhật Linh : 155418400 - MSSV: 155418401 - MSSV: 155418228 Phan Thị Hồng Nhiên Nguyén Thi Minh Nhung - MSSV : 155418389 - MSSV : 155418390 - MSSV : 155418391 - MSSV: 155418392 Luong Cao Thuy Oanh Vda Thi Hoang Oanh Lê Thị Tuyết Phương 10 Nguyễn Thị Phương 11 Bui Thi Quynh 12 13 14 15 Nguyễn Ngọc Ngân Sa Trần Thị Thanh Thúy Dang Van Tién Trần Lộc Hạnh Tiên 16 Vi Thi Van - MSSV: 155418393 - MSSV : 155418394 - MSSV : 155418407 - MSSV MSSV MSSV MSSV: : 155418395 : 155418397 : 155418398 155418405 - MSSV : 155418236 TP HCM, 04 thang 04 nam 2021 KE HOACH CHAM SOC NHI KHOA I PHAN L_ THU THAP DU KIEN: Hanh chinh: Ho va tén bénh nhan : Pham Thanh Truc Ngay sinh: 23/7/2018 Dân tộc : Kinh (3 tudi) Phòng số : 310 Giới tính : Nữ Họ tên Cha : Phạm Văn Trường Nghề nghiệp: Nội trợ Địa : Tổ Ấp Vĩnh Lộc A Binh Chánh, Hồ Chí Minh Ngày vào viện : 10h40) 19/3/2021 Ngày vào khoa I1h30° 19/3/2021 Lý vào viện: Nôn + tiêu lỏng Chân đốn: Phịng khám : Sốt, nơn nhiều, đau bụng, quấy khóc Tại khoa cấp cứu: Sốt, nơn nhiều, đau bụng, quấy khóc Bệnh kèm: Viêm họng cấp Bênh sử Bồ bé khai: Chiều BN có Người không trước nhap vien (18/3/2021), me cho be an chao nơn nhiều lần Sáng ngày 19/3/2021, Bn cịn ói nhà BN đưa bẻ phịng khám tư (Khơng nhớ tên rõ loại thuốc.) Nhưng bé cịn ói 5-6 lần ói thứ, dưa bé vào nhập viện bệnh viện ĐKKV Hóc Mơn tom + ca, tối tiêu lỏng lần phòng khám nên người thân + + + Dấu sinh hiệu phòng khám: + Mạch 148lân/ phút Huyết áp 90/ 60 mmHg Nhiệt độ 38,6°C Nhịp thở 22 lần/ phút Tiên sử: > Ban than: - Quá trình sinh trưởng: Con thứ 3/3, sinh đủ tháng, sinh mô PARA: 3003 Cân nặng lúc sinh: 3,6kg Chiều dài lic sinh: 52cm Dị tật bằm sinh: Chưa phát bất thường Phát triển bình thường vẻ thê chất, tinh thân, vận động Bé biết đi, biết chạy, biết nói phù hợp với lứa ti > Chưa có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Đã tiêm chủng đủ theo chương trình Tiêm chủng mở rộng quốc gia Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan 6 Tình trạng tại: Lúc 13h00 19/3/2021 năm viện ngày thứ I: Tổng trạng: O - Can nang 12kg , cao 86 cm, mot thang khong co sụt cân DHST: Mach: 120 lan/ phut Huyét 4p: 100/700 mmHg Nhiệt độ: 37.5 °C Nhịp thở : 32 lần/ phút Trị giác: NB tỉnh, lừ đừ Da niêm: Da niêm hồng ngun vẹn Mơi khơ, khơng có tốn thương da, bàn tay, bàn chân Tiêu hóa: Khát nước, tiêu phân lỏng, nước tanh, hôi Bụng mềm, chướng nhẹ, ấn đau quanh rốn Tn hồn; © OO© O Nhịp tim đều, rõ, tần số 120 lần/ phút Mạch quay rõ Hô hấp: Phôi trong, di động theo nhịp thở, phôi không nghe rale Tai — Mui — Hong: Hong (+) Thân kinh: Cổ mềm Thận — Sinh Dục: Chưa ghi nhận bất thường Cơ xương khớp: Chưa ghi nhận bất thường Hướng điều tri: Truyén dịch Kháng sinh chống nhiễm khuẩn Kháng viêm, hạ sốt Hỗ trợ, cải thiện tiêu hóa > Diéu trị giảm triệu chứng ói, nơn, sốt, tiêu lỏng Cac y lệnh điều trị chăm sóc: > Y lệnh thuốc: Lúc 8h ngày 20/3/2021 I Lactat Ringer 500ml > TTM 120ml/h Pipolphen 50mg/2ml > TB 12mg Cefixim 200mg > 1⁄2 viên uống Biosubtyl > I viên x lần/ngày Paralganeffer 150mg > gói x lần ( cách 4h) > Y lénh cham soc: - Truyén dich - Khang sinh - Ha sốt - - Dinh dưỡng > Can lam sang: - Siéu 4m tong quat - _ Xét nghiệm: Tơng phân tích tê bào máu Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp II PHAN II A Can lam sang: Tên xét nghiệm Trị số bình thường Kết thực tế Nhận xét Huyét hoc (Nir) WBC NEU# LYM# MONO# EOS# BASO# NEU% LYM% MONO% EOS% BASO% RBC HGB HCT MCV MCHC RDW PLT MPV PCT PDW Điện giải đô Na’ K Cr > 4,0 -10,0(G/L) 1,7—7 (G/L) 1,0 — (G/L) 0,1 — 1,0 (G/L) —0,5 (G/L) — 0,2 (G/L) 40 — 74 % 19— 48 % 0— 12% 0.7—7% 0— 15 % 3,8 — 5,6(M/uL) 12—18(G/L) 35 — 52 % 80 — 97 26 - 32 32 - 36 130 - 400 6,3 - 12 0,0 — 9,99 0,0 — 9,99 10,67 8,01 1,96 0,97 0,01 0,02 75,0 18.4 6.3 0,1 0.2 4.74 13.3 39.0 82.3 28.1 34,1 304 9.4 0,28 10,1 135 -145(mmol/l) 135 TD 90 — 110(mmol/L) 112 TD 3,5 — 5,0(mmol/L) Bach cau tang Nhiễm trùng DH nhiém khuan NT cấp tính NK cấp tính Cé NK TD TD 3.4 Siéu 4m bung: Chưa ghi nhận bất thường TD B Điều dưỡng thuốc: Tên Thuốc Lactat Ringer 500ml Liêu Dùng 120ml/giờ truyén tinh mach -Luc dau Tác Dụng - Chi dinh:Diing truyền cho NB mât nước nặng dé bị Điều Dưỡng Thuốc - Ln thực quy trình truyền dịch 30ml/kg 30 phút -Sau 70ml/kg 2h30 phút nôn/tiêu lỏng, bồi phụ băng đường uống - Chống định: Không dùng cho NB dùng Digitalis, hay NB mẫn vơi Natri Lactat Không - Cach 1-2h danh gia tinh trang NB - Dich truyén hét, ngưng truyén dich , chờ y lệnh dùng đồng thời với Pipolphen 50mg/2ml Ceftriaxon (gây kết tủa Calci mau 12mg - tiêm bắp - Chỉ định: Phịng - Ln thực - Tiêm ngày 3|và kiếm sốt bn | quy trình tiêm lần ( §h — 14h - 20) |nôn, nôn; biểu ứng - Chống Cefixim 200mg an thần, dị |- Thực thuốc theo y lệnh chỉ: định: | - Cách 3-4h đánh Hơn mê hay | giá tình trạng NB dung IMAO: PNCT, PN dang cho bu - Tac dung phụ: Buồn ngủ, ngây ngat, tao bon - Uống 1/2 vién | Chi dinh: luc 12h30ph cac bénh khuẩn Điều trị ly nhiễm | - Thực thuốc tai mũi họng hệ tiết niệu sinh dục - Tac dung phụ: Phan ứng dị ứng, ngứa, man, chong mat Biosubtyl truyền - U6ng lvién x | - Chi dinh: lân/ ngày ( 12h30 — 20h) Diéu trị|- theo y lệnh - Cach 3-4h danh gia tinh trang NB Thực hién thudc - Thực thuốc |tiêu chảy, viêm | theo y lệnh đường ruột, rỗi loạn tiêu hóa - Thận trong: NB có tiền sử mẫn cảm thành phần thuốc, PNCT, cho Paralganeffer 150mg - Uống gói x lân/ ngày (cách 4h udng Ì gói) bú - Chỉ định: Điều trị chứng dau va sot nhẹ đên vừa, chứng theo y lệnh đau cơ, đau răng, nhức đầu, cảm cúm - Chống định: Quá mẫn thành phần thuốc; NB tim, gan, thận nặng, NB thiếu hụt Glucose-6- phosphat Dehydrogenase - Tac dung phu: Khi dùng kéo dài liều lớn, tác dụng không mong muốn máu như: giảm bạch cầu, giảm tiểu cau PHAN III: Chan Doan > Cận lâm sàng: > Siêu âm bụng tông quát: Chưa thấy bất thường Bạch câu trung tính tăng, phát nhiễm trùng cấp Chấn đốn xác định: Nhiễm trùng tiêu hóa, viêm họng cấp PHẢN IV: Can thiệp điều dưỡng: »> Nguyên tắc chung: Thực thực thuốc cho người Thực kỹ thuật tiêm truyền Tuân thủ nguyên tắc vô trùng tiêm truyền bệnh Luôn chuẩn bị hộp chống sốc thực thuốc Theo dõi người bệnh trước, sau dùng thuốc Khai thác tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Theo dõi, phát báo cáo bác sỹ kịp thời bất thường người bệnh dùng thuốc > Vẫn đề người bệnh (NB): Mất nước tiêu lòng nơn nhiều lần (vật vã, quấy khóc) Viêm họng cấp (môi khô) nhiễm khuẩn Chướng bụng thiếu hụt Kali Đi tiêu nôn nhiều làm NB ngủ, lừ đừ, mệt mỏi Dinh dưỡng kém, thiếu đạm làm tiêu lỏng kéo dài, chế độ ăn kiêng khem mức Mẹ thiếu hiểu biết cách phòng ngừa bệnh tiêu chảy GDSK cho thân nhân NB chăm sóc cho bé sớm hồi phục sức khỏe PHẢN V: Nội dung giáo dục sức khỏe: Trong năm viện: »> Thực bồi hoàn nước điện giải chống nước cho NB theo y lệnh > Thực thuốc cho NB theo y lệnh »> Hướng dan NB hay thân nhân NB dùng thuốc theo y lệnh > Theo dõi NB tiêm truyền 4h (tránh tình trạng sốc) > Thường xuyên theo dõi cân nặng cho NB > Dinh dưỡng hợp lý: Cháo loãng đồ ăn lỏng, (sau đặc dân), chia nhiều bữa »> Nên uống nước đủ (không dùng nước lạnh) »> Vệ sinh miệng, thân thể ngày Vv VV V VY VY Sau xuất viện: Dặn thân nhân NB: > Dặn thân nhân NB cho NB dùng thuốc theo toa Bác sỹ Dặn người nha BN đưa NB quay vào viện tình hình NB thường nặng Dặn NB ăn uống hợp vệ sinh, điều độ uống nước đun sôi nước đá) Dặn người nhà BN dinh dưỡng cho NB từ đồ ăn lỏng loãng dân Chia nhỏ bữa cho trẻ dễ ăn hấp thụ tốt Dan dị người nhà BN chăm sóc kỹ vệ sinh thân thể, miệng diễn tiến bất (không dùng > sệt đặc cho BN Cho BN vận động nhẹ nhàng phù họp lứa tuổi, có giám sát người thân / bảo mẫu/ giám hộ Cho NB nghỉ ngơi hợp lý, nêu ngủ li bì, mệt mỏi khó đánh thức, cần cho NB vào viện sớm Sắp xếp thời gian trò chuyện vui đùa NB để tránh gia tăng mệt mỏi PHẢN VI: Kế Hoạch Chăm Sóc: Chân đốn | Mục tiêu | Kế hoạch chăm sóc điêu dưỡng | chăm sóc Lý Tiêu cuân lượng gia Mất nước | tiêu lỏng | nơn nhiều lần.(Vậtvã | quấy khóc) Giúp bơi hồn nước mắt, đồngthời |giảmtình trang non tiêu lỏng Nhanh chóng bù nước điện giải cho BN | | | | | - Lượng dung dịch | - Hỗ trợ bồi cho uống 4h hoàn nước dau bang cho thê bé | lượng thể nhân sớm với 75ml cang tot - Truyền dịch - Bé nơn mat nước nặng | nhiều nên khó | trẻ lừ đừ, cịn nơn bù nước | truyền tĩnh mạch | đường uống | 30phut đâu: - Luôn giám 30ml/kg Trong 2sat sat 5h tinh trạng 70ml/kg - Sau hết dịch truyền, ngưng đánh giá, theo dõi - Bé tỉnh, khơng quấy khóc - Bé cịn nhon non - Cách — 4h đánh giá tình trạng bé bé để cải thiện | tình trạng tốt để có biện pháp khơng cải thiện Viêm họng | Vệ sinh -Diéu dưỡng trực -Niêm mạc cấp miệng | tiếp làm hướng | miệng dễ bị nhiễm súc họng dẫn thân nhân NB tốn thương, khuan (moi | bang nuéc | vé sinh rang miéng | nhiễm trùng -Niêm mạc miệng hong , bot | khơ khơ), có sốt | muối 0,9% | cho NB nhẹ nhàng, | không vệ | - BN ưa súc cho BN, tránh làm tốn dùng kháng | thương phân niêm sinh cách thuốc hạ nhiệt trạng liều | tươi tỉnh không sinh mạc bị khơ | - Tránhtình nước - Cho BN uống thuốc, nước muối vui | - BN sot, | đủ liều dẫn liều lượng tránh bỏ | đến tình trạng qn khơng uống bệnh nặng gây tình trạng nhờn | thuốc, không đủ liều - Nếu trẻ sốt cao, nên lau mát cho trẻ - Khơng mặc kín q cho bé, đê thống | mồ hơi, hạ băng nước âm sot - Đánh giá tình trạng | - Theo dõi sát sốt có giảm nhẹ hay | để có khơng Chướng bụng Bù nước điện giải, hướng khắc phục hiệu tối ưu cho NB -Điêu dưỡng bù điện | -Tiêu chảy | giải cho bé: Hòa nhiều làm Bụng bé mềm, thiêu hụt Kali mẫu cho BN uống Kalielorid với nước | thiêu hụt để có dung dịch lỏngnhiều | phịng n | chế người thăm nuôi | làm BN | tĩnh vào phòng để tạo | ngủ, lừ đdừ, | thơng khơng gian n tĩnh | mệt mỏi thống, - Sắp xếp phòng / mặc đồ giường bệnh gon rộng rãi, gàng, tránh luộm thoải mái thuộm bí bách cho trẻ cảm | - Quần áo mặc cho giác dễ chịu mơ -NB cân có -Bệnh nhi Dinh dưỡng | Có chê độ | - Cho trẻ ăn thức ăn kém, chế độ |ăncó khem sau đủ đạm không gian ngủ được, yên tĩnh để dễ | tươi tỉnh vào giấc VUI Cười ngủ điều - Phòng/ dưỡng hỏi giường ngăn | bệnh nắp, | làm tâm hồn chịu ngủ - Không bắt épBN_ | sâu giấc ăn uống liên tục làm | - Đồ rộng giấc ngủ | thoáng mát phù hợp mức Tiêu bớt đau bé rộng, thoáng hút | thản dễ nghỉ ngơi điều độ, ăn kiêng lượng lớn KaliClorid | không 10% cho | nước kéo theo 1-2gr/ ngày | ông Igam/lân mat dang ké Kali mau Nôn tiêu | Dé NB năm | -Điêu dưỡng hạn | lỏng, sau lỗngrơi sệt, đặc dân - Sau truyền truyền dich † dịch cho trẻ ăn | giúp máu huyết lưu thơng khơng dính rít người làm bé ngứa ngáy khó ngủ - Có thời gian nghỉ ngơi hợp lý cho trerdex hồi phục -Đường ruột _ | Bé không bi | dày | sụt cân NB chua | ăn hết quen với đồăn lỏng xong nên ngay, chia nhiều bữa | đặc, cứng làm thiếu cho tréan | nhỏ để đường ruột | - Giúp ruột đạm dẫn đến | va an | trẻ làm quen dân | dày không dinh dưỡng | thức ăntừ chướng nhẹ | dễ hấp thu dinh bị kích thích lỏngdưỡng đồ ăn q lỗng- sệt- | - Thay đối bữa ăn nhiều đặc dân kích thích sựngon | - Thay đổi miệng thức ăn - Vân cho trẻ uông thường xuyên đủ nước, tránh cho giúp lạ miệng thức ăn mẹ | cho uông nước ngọt, nước đá lạnh kiến thức Điêu dưỡng hướng dẫn bệnh tiêu kiến Mẹ thiếu phòng ngừa chảy cho trẻ GDSK cho thân nhân BN mẹ bé thức vệ sinh dinh dưỡng cho bé để có kiến thức chăm SÓC trẻ tốt -Diéu dưỡng đưa mẹ bé xem tài hiệu có hình ảnh minh họa tác hại việc vệ sinh ăn uống ảnh hưởng đến sức khỏe trẻ - Dặn dò mẹ bé rửa tay trước sau làm đồ ăn cho bé ăn - Hướng dẫn mẹ bé vệ sinh đồ chơi, lau dọn nhà cửa, rửa ly, bát thường xuyên sau dùng xong - Khơng chọn đị ơi, cũ có mùi dé nau an cho gia đình cho trẻ ăn - Ln nấu kỹ, đun sơi đồ ăn, tránh ăn đồ ăn tái khó tiêu cho trẻ ăn hơn, dinh dưỡng dễ đàng hấp thụ - Thức ăn/ thức uống lạng nóng dễ ảnh huorng đến hồi phục quan tiêu hóa -Nhận biết việc làm khoa học -Gia đình ghi nhận lo cho tốt cho sức bệnh nhi gia khoa học khỏe thành viên đình - Trẻ hay nhặt đỗ bỏ miệng hiểu kỳ - trẻ thích bị lê la, tay chân ban cho vào miệng gây tôn thương niêm mạc miệng dễ gây nhiễm trùng, giun sản - Đồ ăn oï thiu chứa nhiều khuẩn đường ruột gây viêm nhiễm người thân để tránh bệnh tật không đáng co - Me bé da có kiến thức để phịng ngừa tiêu chảy cho bé gia đình ... 10h40) 19/3/2021 Ngày vào khoa I1h30° 19/3/2021 Lý vào viện: Nôn + tiêu lỏng Chân đốn: Phịng khám : Sốt, nơn nhiều, đau bụng, quấy khóc Tại khoa cấp cứu: Sốt, nơn nhiều, đau bụng, quấy khóc Bệnh... (cách 4h udng Ì gói) bú - Chỉ định: Điều trị chứng dau va sot nhẹ đên vừa, chứng theo y lệnh đau cơ, đau răng, nhức đầu, cảm cúm - Chống định: Quá mẫn thành phần thuốc; NB tim, gan, thận nặng,... nóng dễ ảnh huorng đến hồi phục quan tiêu hóa -Nhận biết việc làm khoa học -Gia đình ghi nhận lo cho tốt cho sức bệnh nhi gia khoa học khỏe thành viên đình - Trẻ hay nhặt đỗ bỏ miệng hiểu kỳ -