QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG HÀNH TÁ TRÀNG BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT KHOA NGOẠI TIÊU HÓA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG  BÁO CÁO THỰC TẬP ĐỀ TÀI QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SĨC BỆNH NHÂN SAU MỔ VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG HÀNH TÁ TRÀNG BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT KHOA NGOẠI TIÊU HÓA ( Từ 07/12/2020 đến 20/12/2020 )  GVHD  Lớp  Nhóm : Thầy Đồn Cơng Bằng : DE18DD8016 : Thành Viên : Nguyễn Thị Bé Bạch Thanh Hải Nguyễn Bích Liên Phan Thị Hồng Nhiên Nguyễn Thị Minh Nhung Lương Cao Thúy Oanh Lê Thị Tuyết Phương Bùi Thị Quỳnh Nguyễn Ngọc Ngân Sa 10 Trần Thị Thanh Thúy 11 Đặng Văn Tiến 12 Trần Lộc Hạnh Tiên - MSSV : 155418399 MSSV : 155418400 MSSV : 155418401 MSSV : 155418389 MSSV : 155418390 MSSV : 155418391 MSSV : 155418393 MSSV : 155418407 MSSV : 155418395 MSSV : 155418397 MSSV : 155418398 MSSV : 155418405 TP HCM, ngày 20 tháng 12 năm 2020 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Phần I: Thu thập liệu: 1.Hành chánh: Họ tên BN: PHẠM VĂN THỊNH Sinh năm: 1973 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: 136 Đường A4, Phường 12, Tân Bình, Tp Hồ Chí Minh Nghề nghiệp: cơng nhân viên Ngày vào viện: 12g ngày 09/12/2020 2.Lý vào viện: Đau bụng 3.Quá trình bệnh lý: 10h ngày nhập viện bệnh nhân đột ngột đau bụng dội quanh rốn, lan khắp bụng, đau bụng liên tục không giảm, bệnh nhân khơng sốt, khơng buổn nơn, tiêu tiểu bình thường M: 78l/p HA: 140/80mmHg T: 38oC NT: 18 l/p Chiều cao: 162cm Cân Nặng: 55 kg Thăm khám: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc Hơ hấp: thơng khí hai phổi Tim: Bụng: ấn đau, phản ứng thành bụng (+) Thần kinh- xương khớp: không hạn chế vận động 4.Tiền sử: a Bản thân: Viêm dày, Tá Tràng b Gia đình: chưa ghi nhận bất thường 5.Chẩn đoán: - Ban đầu: Đau bụng cấp- Theo dõi thủng tạng rỗng- Viêm Phúc Mac thủng tạng rỗng - Hiện tại: Viêm phúc mạc thủng hành tá tràng 6.Tình trạng tại: (9/12/2020 19/12/2020) a Dấu hiệu sinh tồn: M: 78l/p HA: 140/80mmHg T: 38oC NT: 18 l/p Chiều cao: 162cm Cân Nặng: 55 kg b Tình Trạng: - 12g phút 9/12/2020 Bệnh nhân đau bụng nhiều, khám thấy ấn đau, đề kháng thành bụng phản ứng thành bụng (+) Thang điểm đau: 6/10 Mallampati: II Xếp loại ASA: Nguy nhiễm trùng ổ bụng: cao - 16g00 bệnh nhân chuyển vào phòng mổ Thang điểm đau: 7/10 Mallampati: II Xếp loại ASA: Nguy nhiễm trùng ổ bụng: cao Bảng kiểm chuẩn bị người bệnh trước mổ: Đạt Bảng kiểm an toàn trước mổ: Đạt Chẩn đoán trước mổ: viêm phúc mạc thủng tạng rỗng Chẩn đoán sau mổ: viêm phúc mạc thủng hành tá tràng Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật khâu lỗ thủng + Sinh thiết + dẫn lưu Thời gian mổ: 16g20 17g20 Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản - 17g40 phút bệnh nhân từ phòng mổ hồi sức thở oxy qua nội khí quản lít/ phút, ý thức lơ mơ, Glassgow 12 điểm, tư đầu cao 45 độ M: 100 l/p HA: 130/90mmHg T: 37.2o NT: 23 l/p SpO2: 92% Bệnh nhân có dẫn lưu gan dịch đỏ # 5ml, sonde tiểu # 500ml, màu vàng - 17g55 bệnh nhân tỉnh, rút ống nội khí quản thở oxy qua mũi l/p, tư đầu cao 45o, Glassgow: 14 da niêm hồng, bệnh nhân có than đau bụng, thang điểm đau: 7/10 M: 88 l/p HA: 120/80mmHg T: 37.2o NT: 22 l/p SpO2: 97% Bệnh nhân có dẫn lưu gan dịch đỏ # 5ml, sonde tiểu # 600ml, màu vàng Chăm sóc điều dưỡng: I Chế độ dinh dưỡng: đường tĩnh mạch - 10/12/2020 hậu phẫu ngày 1: Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng, Glassgow: 15, bệnh nhân than đau bụng, thở oxy qua mũi 3l/p, bệnh nhân sonde dày,thang điểm đau: 6/10 M: 86 l/p HA: 120/80mmHg T: 37.2o NT: 22 l/p SpO2: 97% Bệnh nhân có dẫn lưu gan dịch đỏ # 10ml, sonde tiểu # 1400ml, màu vàng Băng vết mổ khơng thấm dịch Chăm sóc điều dưỡng: II Chế độ dinh dưỡng: đường tĩnh mạch Thang điểm Braden: >20 - 8g 10/12/2020 chuyển bệnh nhân khoa ngoại tiêu hóa M: 86 l/p HA: 120/80mmHg T: 37.2o NT: 20 l/p SpO2: 97% Bệnh nhân có sonde dày, dẫn lưu gan dịch đỏ # 10ml, sonde tiểu # 1000ml, màu vàng Băng vết mổ không thấm dịch Thang điểm đau: 6/10 Chăm sóc điều dưỡng: II Chế độ dinh dưỡng: đường tĩnh mạch - 11/12/2020: hậu phẫu ngày M: 86 l/p HA: 120/80mmHg T: 37.2o NT: 20 l/p SpO2: 97% Bệnh nhân có sonde dày, dẫn lưu gan dịch đỏ # 5ml, sonde tiểu # 1000ml, màu vàng Băng vết mổ không thấm dịch Thang điểm đau: 5/10 Chăm sóc điều dưỡng: II Chế độ dinh dưỡng: đường tĩnh mạch Tư đầu 45 độ  hướng dẫn bệnh nhân xoay trở, tập vận động Thay băng vết mổ, vết dẫn lưu - 12/12/2020: hậu phẫu ngày M: 80 l/p HA: 120/80mmHg T: 37.0o NT: 20 l/p SpO2: 97% Bệnh nhân có sonde dày, dẫn lưu gan dịch đỏ # 5ml, sonde tiểu # 1000ml, màu vàng Băng vết mổ không thấm dịch Bệnh nhân có trung tiện Bệnh nhân có định rút sonde dày Thang điểm đau: 5/10 Chăm sóc điều dưỡng: III Chế độ dinh dưỡng: đường tĩnh mạch Tư đầu 45 độ  hướng dẫn bệnh nhân vận động nhẹ nhàng, ăn loãng, dễ tiêu, chia nhiều bữa nhỏ Bệnh nhân có định rút ống dẫn lưu Tập bàng quang  rút sonde tiểu - 13/12/2020: hậu phẫu ngày 4, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, sinh hiệu ổn, băng vết mổ, băng vết dẫn lưu sạch, khơng thấm dịch, bệnh nhân tiểu bình thường, nước tiểu vàng Thang điểm đau: 5/10 Dinh dưỡng: cháo loãng - 14/12/2020: hậu phẫu ngày 5, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, sinh hiệu ổn, băng vết mổ, băng vết dẫn lưu sạch, không thấm dịch, bệnh nhân tiểu bình thường, nước tiểu vàng Thang điểm đau: 5/10 Dinh dưỡng: cháo loãng - 15/12/2020: hậu phẫu ngày bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, sinh hiệu ổn, băng vết mổ, băng vết dẫn lưu sạch, khơng thấm dịch, bệnh nhân tiểu bình thường, nước tiểu vàng Thang điểm đau: 5/10 Dinh dưỡng: cháo đặc 7.Hướng Điều Trị: - Phẫu thuật - Ngừa nhiễm trùng- sốc - Ngừa biến chứng chảy máu sau mổ - Giảm đau - Đảm bảo không thiếu hụt dinh dưỡng cho bệnh nhân 8.Các y lệnh chăm sóc: - Y lệnh điều trị: o Ngừa nhiễm trùng- sốc : kháng sinh dự phòng o Giảm đau o Ngừa biến chứng chảy máu sau mổ o Tránh nước, điện giải o Dự phòng viêm loét dày o Thực chế độ dinh dưỡng theo tình trạng bệnh - Y lệnh chăm sóc: o Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 4h/ lần o Thực giảm đau theo y lệnh o Thực y lệnh thuốc o Theo dõi màu sắc, tính chất dịch dẫn lưu, sonde dày, sonde tiểu o Thay băng vết mổ o Đề phòng té ngã o Thực chế độ dinh dưỡng phù hợp tình trạng bệnh nhân o Giáo dục sức khỏe phòng biến chứng, tái phát loét dày 9.Phân cấp Điều Dưỡng: Phân Cấp II Phần II: A Cận lâm sàng: Ngày 9/12/2020 Xét nghiệm Kết Trị số CLS Nhóm máu Rh WBC MONO% RBC Hgb Hct PLT PT(TQ) Thực tế Bình thường A (+) 6.33K/uL 16.9H 5.43 12.5 37.1 295 12.8 giây 4.01-11.42 K/uL 3.4-9.0 4.01-5.79 12.8-18.0 37-51.0% 150-450 K/uL Chứng : 12.9 APTT(TCK) CRP Glucose Ure Creatinine AST 28.1giây 5.4 7.5 83.8 18 Chứng :32.0