QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT KHOA NỘI NHIỄM

BQ GIAO DUC VA DAO TAO TRUONG DAI HOC TRA VINH KHOA DIEU DUONG cœscœzElg»g› BÁO CÁO THỰC TẬP ĐÈ TÀI QUY TRÌNH DIEU DUONG CHAM SOC BENH NHAN VIEM PHOI TAC NGHEN MAN TINH BENH VIEN THONG NHAT KHOA NOI NHIEM ( Tir 09/11/2020 dén 22/11/2020 ) “ GVHD % Lớp Nhóm : Thầy Đồn Cơng Bằng : DEI8DD8016 : Thanh Vién Nguyén Thị Bé Bạch Thanh Hải Nguyễn Bích Liên Phan Thị Hồng Nhiên Nguyễn Thị Minh Nhung - MSSV : MSSV: MSSV : MSSV: MSSV: 155418399 155418400 155418401 155418389 155418390 Lương Cao Thúy Oanh - MSSV: 155418391 10 11 12 Lê Thị Tuyết Phương Bui Thi Quynh Nguyễn Ngọc Ngân Sa Trần Thị Thanh Thúy Đặng Văn Tiến Trần Lộc Hạnh Tiên - MSSV: MSSV: MSSV: MSSV: MSSV: MSSV : TP HCM, ngày 29 tháng I1 năm 2020 155418393 155418407 155418395 155418397 155418398 155418405 KE HOACH CHAM SOC PHAN I THU Hanh THAP DU LIEU chinh: - Họ tên bệnh nhân: TẠ HỎNG KHÔI Tuổi: 1966 Giới: Nam - Địa chỉ: 581/79 Trường Chính, phường Tân Sơn Nhì, quận Tân Phú Tp HCM - Nghề nghiệp: Hưu Trí Dân tộc : Kinh - Thời điểm nhập viện: 10 phút ngày 04/11/2020 - Thời điểm nhập khoa Nội Nhiễm: 11 15 phút ngày 04/11/2020 Lý vào viện: Khó thở, sốt, ho Bệnh sử: Người bệnh khò khè, mệt, khó thở, ho khạc đàm xanh cách ngày Trước lúc nhập viện người bệnh đau đầu, khó thở, mệt, sốt ho nhiều hơn, khó thở lúc nghỉ ngơi, có xịt họng Seretide khơng đỡ, người thân đưa vào khoa cấp cứu bệnh viện Thông Nhất, lúc 9h10 ngày 04 tháng 11 năm 2020 Tiên sứ: e_ Bản thân: COPD cách năm, tăng huyết áp cách năm e_ Thói quen: Có hút thuốc từ năm 20 tuổi, ngày hút khoảng — điều, không hút ( bỏ hút năm 60 tuổi) - - Người bệnh có thói quen ăn mặn, thích ăn đồ luộc chấm mắm, đồ xào - _ Ăn uống không điều độ e_ Người bệnh khơng có tiền sử dị ứng thuốc e NB da duoc khám sàng lọc SARS — CoV2, nhiều lần xét nghiệm (-) Pasteur Tp HCM ngày nằm viện (06/11/2020) e_ Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường có liên quan 5, Chan doan: - Ban dau: Dot cap COPD, viém phé quan - Hiện tại: Viêm phối/ đợt cấp COPD, tăng huyết áp, GERD Tình trạng tại: 10h00 ngày 04/11/2020 khoa Nội Nhiễm Bệnh Viện Thống Nhất > Tổng thể trạng trung bình: BMI = 19,5 (Nang: 55kg; cao: 168cm) > Da, niém: Hồng nhạt, môi khô, mạch ngoại vi khơng sờ chạm, khơng tím tái, khơng phù > Tri giác bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt > - HA: Dấu hiệu sinh tôn: Lúc 10h30 phút ngày 04/11/2020 150/90 mmHg - Mạch: Tần số đều, rõ 94 lằn/phút - Nhiệt độ: 38°C - Nhịp thở: 24 lần/phút - SPO; : 90% e Tình trạng bệnh lý liên quan tới quan: > Hô hap: - Nguoi bénh ( NB) tu tho duoc, NB khó thở trung bình, khó thở khơng thường xun - Các khoang liên sườn (KLS) hoi gian, long nguc bén can déi Nhip thé nhanh, nong không đều, rung giảm bên phôi, ran rit bên - NB ho nhiều, ngày lẫn đêm, đàm dính, khạc đàm màu xanh > Tuan hoan: - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn T - Huyết áp cao, nhịp tim rõ tân số 94 lần/phút > Tiêu hóa: - Bung mềm, khơng chướng gan lách khơng to, NB tự ăn - Ăn ít, lần 1/2 chén cháo thịt, ngày ăn lần, buồi trưa ăn bánh mì thịt, uống nước lọc, nước yến khoảng 800ml/ngày đại tiện bình thường > Thận, tiết niệu: - NB tự tiểu, tiểu không rát buốt, tiểu thành tia Ngày tiểu lần, lần 250ml, nước tiểu vàng đậm - Chạm thận (-) > Cac co quan khac: - Mắt chưa phát bất thường - Răng ham mat (RHM) — Tai mũi họng (TMH): Chưa phát bất thường - Thần kinh: Chưa có dấu hiệu thần kinh khu trú, NB than đau đầu, chóng mặt - Cơ — xương — khớp: Hoạt động giới hạn bình thường eCác kỹ thuật có NB: - NB phun khí dung - NB có đặt kim luồn để tiêm TM cắng tay T eCác van đề NB: > Vấn đề trước mắt: - NB khó thở co thắt trơn phế quản (PQ), tăng tiết dịch PQ - NB đau đầu, chóng mặt HA cao - Nguy thiếu hụt dinh dưỡng ăn uống - NB ngủ ho, mệt nhiều - NB gia đình lo lắng bệnh > Van dé lâu dai: - NB có nguy nhiễm trùng bệnh viện cao viêm phối - NB có nguy loét tỳ đè NB hay nằm, vận động - NB có nguy TBMMN huyết áp - Nguy co COPD tai phat eCac vân đề khác: - Tinh thần: NB tỉnh, lo lắng bệnh, NB ngủ 5h/ngày trưa tối, Ngủ không sâu giâc - Vận động: NB vận động nằm / ngồi giường, khó thở, đau đầu - Sinh hoạt: NB tự chăm sóc thân, đơi cần người nhà lúc mệt, khó thở - VỆ sinh cá nhân: Vệ sinh thân thê tôt, vệ sinh miệng kém, súc miệng băng nước, vệ sinh xung quanh sẽ, gọn gàng - Dinh dưỡng: Chưa cân đối, NB nguy thiếu hụt dinh dưỡng ăn kéo dải Hướng điều trị: - Kháng sinh - Hạ áp - Corticoid - Thuốc ức chế tiết acid PPI - Điều trị triệu chứng Các v lệnh chăm sóc: 8.1 Y lệnh điều trị: > Thuốc: lo tiém TM x lan/ngay 8h — 18h Tavanic 0,5g l viên uống Menisol 16mg l viên uống Exforge 5/80mg l viên uống Procoralan 5mg l viên uống Prazopro 20mg l viên uống Uscmusol 0,2g l viên uống x x x x x x 8h 8h 8h 8h 8h — 18h 8h — 18h Seretide 25/250 nhát xit hong x (sang — chiều) Cefoxitin 1g Ventolin 2,5 mg Combivent 2,5 > X-quang ngực thăng Siêu âm tông quát Do hap ky 8.2 Y lénh cham soc: lan/ngay lan/ngay lan/ngay lan/ngay lần/ngày lần/ngày 2A phun khí dung x lần/ngày 8h-14h-20h Cận lâm sàng: Do ECG | | | | 2 - Tho Oxy 1an/phit Thuc hién y lénh thuốc - _ Theo đõi dâu hiệu sinh tôn, cận lâm sàng - - Tăng cường dinh dưỡng Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp II PHAN II A Can lam sang: Xét nghiệm - | Trị số bình thường Kết thực tế Ure 2,3 —7,5 7,4 mmol/L Creatinin 62 - 120 76,9 pmol/L Glucose 3,6—9,4 4,5 mmol/L Acid Uric 180 - 420 347,4 umol/L Cholesterol 3,9 —5,2 6,3 mmol/L Triglycerid 0.46 — 1.88 2,0 mmol/L HDL LDL >0,9