- Chong chỉ định: NB có tiền sử dị ứng với Cefoxitin, các kháng sinh khác thuộc nhóm beta- lactam hoặc các thành phân thuốc.. Chống chỉ định: Dị ứng với bất cứ thành phần nào của thuốc..
Trang 1BO GIAO DUC VA DAO TẠO TRUONG DAI HOC TRA VINH
KHOA DIEU DUONG
cœøcœszEligog›
BÁO CÁO THỰC TẬP
ĐÈ TÀI
QUY TRÌNH ĐIÊU DƯỠNG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
VIEM PHOI TAC NGHEN MAN TINH BENH VIEN THONG NHAT KHOA NOI NHIEM
( Tir 09/11/2020 dén 22/11/2020 )
“ GVHD : Thầy Đoàn Công Bằng
Thanh Vién
1 Nguyén Thị Bé - MSSV : 155418399
2 Bạch Thanh Hải - MSSV: 155418400
3 Nguyễn Bích Liên - MSSV : 155418401
4 Phan Thị Hồng Nhiên - MSSV: 155418389
5 Nguyễn Thị Minh Nhung - MSSV: 155418390
6 Lương Cao Thúy Oanh - MSSV: 155418391
7 Lê Thị Tuyết Phương - MSSV : 155418393
8 Bui Thi Quynh - MSSV : 155418407
9 Nguyễn Ngọc Ngân Sa - MSSV: 155418395
10 Trần Thị Thanh Thúy - MSSV: 155418397
11 Đặng Văn Tiến - MSSV: 155418398
12 Trần Lộc Hạnh Tiên - MSSV : 155418405
TP HCM, ngày 29 tháng I1 năm 2020
Trang 2KE HOACH CHAM SOC
PHAN I THU THAP DU LIEU
1 Hanh chinh:
-Ho va tén bénh nhan: TA HONG KHOI Tudi: 1966 Gidi: Nam
- Địa chỉ: 581/79 Trường Chinh, phường Tân Sơn Nhì, quận Tân Phú Tp HCM
- Nghề nghiệp: Hưu Trí Dân tộc : Kinh
- Thời điểm nhập viện: 9 giờ 10 phút ngày 04/11/2020
- Thời điểm nhập khoa Nội Nhiễm: 11 giờ 15 phút ngày 04/11/2020
2 Lý do vào viện: Khó thở, sốt, ho
3 Bệnh sử: Người bệnh khò khè, mệt, khó thở, ho khạc đàm xanh cách đây
2 ngày Trước lúc nhập viện người bệnh đau đầu khó thở, mệt, sốt và ho
nhiều hơn, khó thở cả lúc nghỉ ngơi, có xỊt họng Seretide nhưng không đỡ, được người thân đưa vào khoa cấp cứu bệnh viện Thống Nhất, lúc 9h10
ngay 04 thang 11 nam 2020
4 Tiên sử:
e Ban than: COPD cach đây 6 năm, tăng huyết áp cách đây 6 năm
e© Thói quen: Có hút thuốc lá từ năm 20 tuổi, ngày hút khoảng 4 — 6
điễu, nhưng giờ không hút ( bỏ hút năm 60 tuổi)
- - Người bệnh có thói quen ăn mặn, thích ăn đồ luộc châm măm, đồ xảo
- _ Ănuông không điều độ
e© Người bệnh không có tiền sử dị ứng thuốc
e NB đã được khám sang loc SARS — Co V2, nhiều lần xét nghiệm (-) tại Pasteur Tp HCM và cho đến ngày 2 năm tại viện (06/11/2020)
e Gia dinh: Chua ghi nhận bất thường có liên quan
5 Chấn đoán:
Trang 3- Ban dau: Dot cap COPD, viêm phế quản
- Hiện tại: Viêm phối/ đợt cấp COPD , tang huyét 4p, GERD
6 Tình trạng hiện tại: 10h00 ngày 04/11/2020 tại khoa Nội Nhiễm Bệnh
Viện Thống Nhất
> Téng thé trang trung binh: BMI = 19,5 (Nang: 55kg; cao: 168cm)
> Da, niêm: Hồng nhạt, môi khô, mạch ngoại vi không sờ chạm, không tím tái, không phù
> Tri giác bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
> Dau hiéu sinh ton: Luc 10h30 phút ngày 04/11/2020
-HA : 150/90 mmHg
-Mach: Tan số đều, rõ 94 lần/phút
- Nhiệt độ: 38”C
- Nhịp thở: 24 lần/phút
- SPO; : 90%
° Tình trạng bệnh lý liên quan tới các cơ quan:
> Hô hap:
- Người bệnh ( NB) tự thở được, NB khó thở trung bình, khó thở không
thường xuyên
- Các khoang liên sườn (KLS) hơi giãn, lồng ngực 2 bên cân đối Nhịp thở nhanh, nông không đều, rung thanh giảm cả 2 bên phối, ran rit 2 bên
-NB ho nhiều, từng cơn cả ngày lẫn đêm, đàm dính, khạc đàm màu xanh
> Tuan hoan:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V trên đường giữa đòn T
- Huyết áp hơi cao, nhịp tim đều rõ tân số 94 lần/phút
> Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng, gan lách không to, NB tự ăn
- Ăn ít, mỗi lần 1⁄2 chén cháo thịt, ngày ăn 2 lần, buồi trưa ăn bánh mì thịt,
uống nước lọc, nước yên khoảng 800ml/ngày đại tiện bình thường
> Than, tiét niéu:
Trang 4-NB tự đi tiểu, tiểu không rát buốt, tiêu thành tia Ngày tiêu 4 lần, mỗi lần
250ml, nước tiêu vàng đậm
- Chạm thận (-)
> Cac co quan khac:
- Mắt chưa phát hiện bất thường
- Răng hàm mat (RHM) — Tai mũi họng (TMH): Chua phát hiện bất thường
- Than kinh: Chưa có dâu hiệu thần kinh khu trú, NB than đau đâu, chóng
mặt
- Cơ — xương — khớp: Hoạt động trong giới hạn bình thường
° Các kỹ thuật hiện có trên NB:
-NB đang phun khí dung
-NB có đặt kim luôn để tiêm TM ở căng tay T
° Các vẫn đề của NB:
> Van đề trước mắt:
-NB khó thở do co thắt cơ trơn phê quản (PQ), tăng tiết dịch PQ
-NB đau đâu, chóng mặt có thể do HA cao
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn uống kém
-NB ngủ ít do ho, mệt nhiều
- NB và gia đình lo lăng về bệnh
> Van dé lau dai:
-NB có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện cao như viêm phối
-NB có nguy cơ loét tỳ đè do NB hay năm, ít vận động
-NB có nguy cơ TBMMN do huyết áp
-Nguy co COPD tái phát
° Các vẫn đề khác:
- Tinh than: NB tinh, lo lăng về bệnh, NB ngủ ít 5h/ngày cả trưa và tối, Ngủ không sâu giấc
- Vận động: NB ít vận động, chỉ năm / ngồi trên giường, khó thở, đau đầu
Trang 5- Sinh hoạt: NB tự chăm sóc bản thân, đôi khi cũng cần người nhà lúc mệt, khó thở
- Vệ sinh cá nhân: Vệ sinh thân thê tôt, vệ sinh răng miệng kém, chỉ súc
miệng băng nước, vệ sinh xung quanh sạch sẽ, gọn gàng
- Dinh dưỡng: Chưa cân đối, NB nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng nếu ăn kém kéo đài
7 Hướng điều trị:
- Kháng sinh
- Hạ áp
- Corticoid
- Thuốc ức chế tiết acid PPI
- Điều trị triệu chứng
$ Các y lệnh và chăm sóc:
8.1 Y lệnh điều trị:
> Thuốc:
- Cefoxitin Ig 1 lo
- Tavanic 0,5¢ 1 vién
- Menisol 16mg 1 vién
Exforge 5/80mg | -vién
Procoralan 5mg Ï viên
Prazopro 20mg 1 vién Uscmusol 0,2¢ 1 vién
Seretide 25/250 2 nhat
Ventolin 2,5 mg Combivent 2,5
> Cận lâm sàng:
- X-quang nguc thang
Siêu âm tổng quát
tiêm TM x 2 lan/ngay
uống uống uống uống uống uống
x I lần/ngày
x I lần/ngày
x I lần/ngày
x I lần/ngày
x 2 lan/ngay
x 2 lan/ngay
8h — 18h 8h
8h 8h 8h 8h — 18h 8h — 18h xit hong x 2 (sang — chiéu)
2A phun khí dung x 3 lần/ngày 8h-14h-20h
Trang 6- DoECG
- Do hd hap ky
8.2 Y lénh cham soc:
-_ Thở Oxy 3 lần/phút
- - Phực hiện y lệnh về thuốc
- _ Theo dõi dâu hiệu sinh tôn, cận lâm sàng
- - Făng cường dinh dưỡng
9 Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp II
PHAN II
A Can lam sang:
Xét nghiém - CLS Trị số bình thường Kết quả thực tế Nhận xét
Sinh hóa :
HDL 20,9 2,29 mmol/L
LDL <3,4 3,1 mmol/L
Điện giải đồ:
Na" 135 - 145 139 mmol/L
K” 3,5— 5,0 3,8 mmol/L
Cong thirc mau:
WBC 4.0 — 10,0 x 10° 13,8 x 107L Bạch câu tăng
Trang 7
B Thuốc :
1 Cefoxitin 1g 1 lo x 2 tiém TMC
( 8h — 18h) - Chị định: Điều trị
những nhiễm trùng nghiêm trọng
- Nhiễm trùng hô hấp dưới, bao gồm viêm phổi
và abcess phối
- Nhiễm trùng tiểu, viêm đường mật
- Chong chỉ định: NB có tiền sử dị ứng với
Cefoxitin, các kháng sinh
khác thuộc nhóm beta- lactam hoặc các thành
phân thuốc
- Tác dụng phụ: Ngứa,
nhẹ thoáng qua
- Luôn thực hiện
đúng quy trình kỹ
thuật tiêm
- Theo đõi tình
trạng hô hấp của
NB
- Theo dõi dấu hiệu
sinh ton
2 Tavanic 0,5¢
1 viên uống (8h)
- Chỉ định: Điều trị
nhiễm khuẩn (NK) trong
viêm phổi mắc phải trong cộng đồng
- Đợt kịch phát NK cấp
của viêm phế quản mạn,viêm xoang nhiễm
khuẩn cấp
- Nhiễm khuẩn đường
tiêu, da và mô mềm
- Luôn thực hiện
đúng y lệnh, đúng giờ, đúng liều
- Theo dõi tình
trạng hô hấp của
NB
- Theo dõi dau hiệu
sinh ton
- Thong báo người
nha BN nhứng tác
Trang 8
Chống chỉ định: Dị ứng với bất cứ thành phần
nào của thuốc Phụ nữ có
thai
- Tac dung phụ: Buồn nôn và tiêu chảy
dụng phụ như:
Buôn nôn, tiêu chảy
3 Menisol lómg 1 viên uống (8h) - Chỉ định: Cơn hen câp
tính
- Viêm khớp dạng thập
- Đợt cấp của xơ cứng rải rắc (đa xơ cứng)
- Chống chỉ định: NB bị
mẫn cảm với các thành phân thuốc NK nặng trừ
sốc NK Lao màng não
- Tác dụng phụ: Khi dùng thuốc liễu cao và kéo dài gây mất ngủ, rậm lông, đau khớp,
Glaucom, chảy máu cam, đái tháo đường
-Thực hiện thuốc
theo y lệnh
- Theo đối tình
trạng hé hap NB
- Theo dõi dâu hiệu
sinh ton
4 Exforge 5/80mg
1 viên uống (8h)
-C?hỉ định: Người lớn có
huyết áp không được
kiểm soát đây đủ với
Amlodipin 5mg hoặc Valsartan 80mg don tri
liệu
- Chong chỉ định: Quá
mẫn với hoạt chất
- Suy gan, thận nặng,
người đái tháo đường, thai kỳ, hạ huyết áp, tim
nặng
- Tác dụng phụ: Viêm - Thực hiện thuốc
theo y lệnh
- Theo dõi huyết áp
cua NB
- Theo dõi DHST
Trang 9
mũi, họng, cúm, phù ngoại biên, đỏ bừng mặt,
suy nhược, nóng
5 Procoralan 5mg 1 viên uống (8h) - Chỉ định: Triệu chứng
đau thắt ngực ồn định
- Phối hợp với thuốc
chen beta véi BN co nhip tim trên 60 lứp
- Chống chỉ định: Mẫn cảm với thành phân thuốc
- Huyết áp quá thập (dưới 90/50 mmHg)
- Nhỏi máu cơ tim cấp,
loạn nhịp tim, cơn đau
thắt ngực không ổn định,
suy tim nặng
- Suy gan thận nặng
-Tác dụng phụ: Nhịp tìm chậm, nhức đâu choáng
váng, rỗi loạn thị giác,
tiêu chảy
- Thực hiện thuốc
theo y lệnh
- Theo dõi huyết áp
cua NB
- Cho NB dùng thuốc trong bữa ăn
- Thông báo cho người nhà BN những tác dụng phụ
như: Nhức đâu nhẹ, nhip tim cham, rỗi
loạn thị giác ( nhìn chói sáng)
6 Uscmusol 0,2g
1 viên sủi x 2 lần/
ngày ( 8h — 18h)
-Chỉ định: Tiêu nhây
trong các bệnh phế quản, phổi cấp và mạn tính kèm theo tăng tiết đờm
nhây
- Chong chỉ định: Quá mẫn với Acetylcystein
hoặc một trong các thành
phân thuốc
- Tác đụng phụ: Buồn
nôn, đồ mô hôi, đau
khớp, nhìn mờ - Thực hiện thuốc
theo y lệnh
- Theo dõi tình
trạng hé hap NB
- Bao cho BN va
người nhà khi dùng
thuốc có thể có một
số tác dụng phụ
như: Buồn nôn, sốt,
đỗ mô hôi, nhìn
mờ, đau khớp
Trang 10
7 Prazopro 20mg I vién udng x 2
lan/ngay (8h-18h) ngược đạ dày thực quản -Chi dinh: Bénh trao
- Viêm loét dạ dày thực quản
-Chống chỉ định: Tiền sử
quá mẫn với
Esomeprazol, phân nhóm Benzimidazole
-Tác dụng phụ: Nhức đâu, đau bụng, tiêu chảy, đây hơi, táo bón, buôn
nôn
-Thực hiện thuốc
theo y lệnh
- Theo dõi tình trạng tiéu hoa NB
- Bao cho BN va người nhà khi dùng
thuốc có thể có một
số tác dụng phụ
như: Buồn nôn, tiêu
chảy/táo bón, đau
bụng, đây hơi, nhức
đâu
8 Seretide 25/250 1 hộp xỊt họng 120
liêu x 2 nhát x2
(sáng — chiêu)
- Chỉ định: BN vẫn có
triệu chứng khi đang điều
tri bang Corticosteroid dang hit
- BN dang duoc kiém
soát hiệu quả với liều
duy trì Corticosteroid xit
và thuốc chủ vận beta2
tác dụng kéo dài
- Chong chi dinh: Cac
BN có tiên sử quá man
với bất cứ thành phần nào của thuốc
- Tác dụng phụ: Nhiễm trùng nam Candida miệng và họng
- Đau đâu, khàn giọng, chuột rút, đau khớp
- Thực hiện thuốc
theo y lệnh
- Theo dõi tình trạng hé hap NB
- Bao cho BN va người nhà khi dùng
thuốc có thể có một
số tác dụng phụ nhu: Khan giong,
nhiém nam miệng/họng (súc
hong sau xit 5
phut), dau dau, dau
khớp
9 Combivent 2,5 1 ống x 3 lần/ ngày
Phun khí dung (8h+ 14h — 20h)
- Chỉ định: Điều trị co
thăt phê quản có hôi phục liên quan đên tặc - Thực hiện thuốc
theo y lệnh
- Theo dõi tình
Trang 11
Kết hợp 1 ống Ventolin 2,5mg ngẽn đường thở - Chống chỉ định: Bệnh
cơ tim tắc nghẽn phì đại,
loạn nhịp nhanh Quá
man với Atropin hay dẫn
xuất
- Tác dụng phụ: Nhức
đầu, chóng mặt, bứt rứt,
run cơ nhẹ, đánh trông ngực
trạng hé hap NB
- Bao cho BN va
người nhà khi dùng
thuốc có thể có một
số tác dụng phụ
như: Nhức đầu, chóng mặt, bứt rứt, run cơ nhẹ, đánh
trong nguc
1 ống x 3 lần/ngày Phun khi dung (8h 14h — 20h)
Kết hợp 1 ống
Combivent 2,5
10.Ventolin 2.5mg
- Chi dinh: Diéu tri hay
ngăn ngừa co thắt phế quản kiêm soát thường xuyên co thắt PQ mạn không đáp ứng với điều trị quy ước, hen nặng cấp
tính
- Chong chỉ định: Quá mẫn: Không dùng theo đường tiêm TM Không dùng cho NB bị tim
nặng
- Tác dụng phụ: Run, đau
đầu, nhịp tim nhanh, đau ngực
- Thực hiện thuốc
theo y lệnh
- Theo dõi tình trạng hé hap NB
- Bao cho BN va người nhà khi dùng
thuốc có thể có một
số tác dụng phụ
như: Run, đau đầu,
nhịp tim nhanh, đau ngực
PHAN III: Chan doan
> Cận lâm sàng:
- X-quang ngực thăng: Ngày 04/11/2020: Xơ hóa 2 rỗn phối Bóng tim trong giới hạn bình thường
- - Siêu âm tổng quát: Ngày 06/11/2020: Rung thận bên phải, theo
dõi phì đại tiền liệt tuyến
- Đo ECG: Nhịp xoang đều
Trang 12- _ Đo hô hấp ký: Hội chứng tắc nghẽn nặng, không đáp ứng test dãn phế quản Hội chứng hạn chế: Không
> Chân đoán xác định: Viêm phối, đợt cấp COPD, tăng huyết áp,
GERD
PHẢN IV: Can thiệp điều dưỡng:
e Nguyên tac chung:
- Thực hiện 5 đúng khi thực hiện thuốc cho người bệnh
- Thực hiện 6 đúng trong kỹ thuật tiêm truyên
- _ Tuân thủ nguyên tắc vô trùng trong tiêm truyền
-_ Luôn chuẩn bị hộp chéng sốc khi thực hiện thuốc
- Theo dõi người bệnh trước, trong và sau khi dùng thuốc
-_ Khai thác tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
- Theo dõi, phát hiện và báo cáo bác sỹ kịp thời những bất thường của người bệnh khi dùng thuốc
e Van dé cia NB:
- Cham soc kho tho cho NB
- NB duoc giam dau
- NB duoc ngui dt giac
- Ché d6 dinh duéng cho NB
- NB duoc theo d61 DHST
- _ NB được hướng dẫn vận động hợp lý
PHẢN V: Nội dung giáo dục sức khỏe:
1 Trong khi năm viện:
> Hướng dẫn và thực hiện NB dùng thuốc theo y lệnh
> Hướng dẫn NB năm tư thế nửa năm nửa ngồi (tư thế Fowler)
> Hướng dẫn vỗ rung lông ngực, tập ho có hiệu quả
> Vận động: Hướng dẫn NB tập thể dục trị liệu phù hợp