ĐỀ NGHỊ PHÁT HÀNH THẺ TÍN DỤNG QUỐC TẾ 01a VISA PGB ĐỀ NGHỊ PHÁT HÀNH THẺ TÍN DỤNG QUỐC TẾ PG BANK VISA (Áp dụng cho trường hợp phát hành thẻ không có tài sản bảo đảm) Kính gửi Ngân hàng TMCP Xăng dầu[.]
01a.VISA.PGB ĐỀ NGHỊ PHÁT HÀNH THẺ TÍN DỤNG QUỐC TẾ PG BANK VISA (Áp dụng cho trường hợp phát hành thẻ khơng có tài sản bảo đảm) Kính gửi: Ngân hàng TMCP Xăng dầu Petrolimex (PG Bank) Đề nghị PG Bank phát hành Thẻ tín dụng quốc tế PG Bank Visa cho theo nội dung sau (Những phần thơng tin có dấu * bắt buộc phải điền): A THƠNG TIN U CẦU PHÁT HÀNH* Hình thức phát hành: □ Phát hành thường □ Phát hành nhanh Hạng thẻ: □ Chuẩn □ Vàng (Nếu không cấp hạng thẻ trên, đồng ý cấp thẻ hạng thấp theo định phê duyệt PG Bank) Hạn mức thẻ đề xuất:……………………………………………………………………………VND Thời hạn cấp hạn mức Thẻ (thời hạn hiệu lực thẻ) đề xuất: □ 12 tháng □ 36 tháng Hình thức gửi kê: □ Qua bưu điện Địa chỉ: □ Qua email Địa chỉ: Thanh toán kê: Phương thức toán: □ Tự động ghi nợ tài khoản □ Tiền mặt □ Chuyển khoản Tỷ lệ toán: □ Thanh toán số tiền tối thiểu □ Thanh tốn tồn dư nợ Số tài khoản trích nợ PG Bank Phương thức nhận thơng báo giao dịch thẻ: □ Email □ SMS □ Khác: …………………………………… (Khách hàng phải đăng ký dịch vụ ngân hàng điện tử PG Bank để nhận thông báo giao dịch thẻ) Phương thức nhận thẻ PIN: □ Tại CN/PGD PG Bank □ Qua đường bưu điện ◊ Địa nơi ◊ Địa công ty Đăng ký trạng thái e-commerce: □ Đóng □ Mở (Trạng thái giao dịch Thương mại điện tử mở thẻ) B THƠNG TIN CHỦ THẺ CHÍNH* 1/5 01a.VISA.PGB Họ tên (Trên CMND/CCCD/Hộ chiếu): Tên in thẻ (tương tự tên CMND//CCCD/Hộ chiếu, chữ in hoa, tối đa 20 ký tự, gồm ký tự trống): N G U Y E N V A N A Giới tính: □ Nam □ Nữ Ngày, tháng, năm sinh: Quốc tịch: Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: Ngày cấp: Nơi cấp: Địa nơi (đối với cá nhân người Việt Nam)/Địa nơi đăng ký cư trú Việt Nam (đối với cá nhân người nước ngồi/người khơng quốc tịch/người có quốc tịch) (địa đăng ký nhận thông báo): Thời gian địa nơi tại: Từ…………đến………… Điện thoại nhà riêng: Điện thoại di động: Email : Địa thường trú (đối với cá nhân người Việt Nam)/Địa nơi đăng ký cư trú nước (đối với khách hàng cá nhân người nước ngồi/người khơng quốc tịch cư trú Việt Nam)/Các địa đăng ký cư trú quốc gia mang quốc tịch (áp dụng khách hàng cá nhân người có từ 02 quốc tịch trở lên cư trú Việt Nam): Trình độ học vấn: □ ĐH nước □ Trên ĐH nước □ THPT □ Cao đẳng/T.cấp □ ĐH nước □ Trên ĐH nước ngồi Tình trạng nhân: □ Độc thân □ Đã kết hôn □ Ly hôn Số số người phụ thuộc:…………………………… Hình thức sở hữu nhà: □ Nhà riêng □ Nhà bố mẹ □ Nhà thuê Phương tiện sở hữu: □ Ơtơ □ Xe gắn máy □ Khác Họ tên mẹ/Tên trường tiểu học (sử dụng trường hợp cần xác nhận thông tin): Giấy tờ chứng minh thời hạn cư trú Việt Nam thời hạn lại giấy tờ chứng minh thời hạn cư trú Việt Nam1 (với người nước cư trú Việt Nam/người khơng quốc tịch/người có quốc tịch trở lên cư trú Việt Nam):… Thời hạn cư trú Việt Nam các giấy tờ chứng minh thời hạn cư trú Việt Nam (với người nước /người khơng quốc tịch/người có quốc tịch trở lên cư trú Việt Nam): Hộ chiếu, thị thực, giấy chứng nhận miễn thị thực nhập cảnh, giấy chứng nhận tạm trú thẻ tạm trú thẻ thường trú, hợp đồng lao động định trúng tuyển, giấy tờ khác chứng minh thời hạn cư trú Việt Nam 2/5 01a.VISA.PGB C THÔNG TIN NGHỀ NGHIỆP CHỦ THẺ CHÍNH* □ CB/CNV □ Tự kinh doanh □ Khác (ghi rõ) Tên Cơ quan công tác tại: Loại hình cơng ty: □ Nhà nước □ Cổ phần/TNHH/Hợp danh □ 100% vốn nước ngoài/Liên danh □ Khác Địa chỉ: Điện thoại: Fax: Vị trí (Chức vụ): Thâm niên công tác: Từ đến Hình thức nhận Lương: □ Tiền mặt □ Qua PG Bank □ Chuyển khoản: □ Qua ngân hàng khác Loại hợp đồng lao động/hợp đồng làm việc: □ Dưới năm □ Không xác định thời hạn □ – năm □ Khác D THƠNG TIN GIA ĐÌNH (vợ/chồng Chủ thẻ chính, có) Họ tên (vợ/chồng): Chức vụ: Ngày sinh: Quốc tịch: Địa quan: Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: Ngày cấp: Nơi cấp: Địa nơi tại: ĐTDĐ: ĐTCĐ: Cơ quan công tác tại: Email: E THÔNG TIN TÀI CHÍNH Thu nhập Chủ thẻ * (A): VNĐ/tháng Tổng chi phí gia đình * (B): VNĐ/tháng - Trong đó, Thu nhập từ lương: VNĐ/tháng Ghi (nếu có): - Và thu nhập khác: VNĐ/tháng Thu nhập ròng hàng tháng (A-B): VNĐ F THÔNG TIN GIAO DỊCH TẠI NGÂN HÀNG Các thương hiệu thẻ sử dụng: Ngân hàng Loại thẻ Hạn mức Tài khoản tiền gửi tốn Chủ thẻ chính: □ Tại PG Bank □ Tại tổ chức tín dụng khác □ Khơng có Quan hệ tín dụng với PG Bank: □ Đã có quan hệ □ Chưa có quan hệ Thơng tin khoản vay tổ chức tín dụng khác (nếu có): Tên đơn vị Hình thức vay Số tiền vay Dư nợ vay Số tiền phải trả (tháng) G THƠNG TIN CHỦ THẺ PHỤ (nếu có) Chủ thẻ phụ 1: Tên in thẻ (tương tự CMND/CCCD/Hộ chiếu tối đa 20 ký tự Họ tên (trên CMND/CCCD/Hộ chiếu)*: khoảng trống)* 3/5 01a.VISA.PGB Ngày, tháng, năm sinh*: Quốc tịch*: Tên in thẻ (tương tự CMND/CCCD/Hộ chiếu tối đa 20 ký tự khoảng trống)* Số CMND/CCCD/Hộ chiếu*: Ngày cấp*: Nơi cấp*: Ngày, tháng, năm sinh*: Quốc tịch*: Địa nơi (đối với cá nhân người Việt Nam)/Địa Số CMND/CCCD/Hộ chiếu*: nơi đăng ký cư trú Việt Nam (đối với cá nhân người Ngày cấp*: Nơi cấp*: nước ngồi/người khơng mang quốc tịch/người có quốc tịch cư Địa nơi (đối với cá nhân người Việt Nam)/Địa trú Việt Nam): nơi đăng ký cư trú Việt Nam (đối với cá nhân người nước ngồi/người khơng mang quốc tịch/người có quốc tịch cư Địa thường trú (đối với cá nhân người Việt Nam)/Địa trú Việt Nam): nơi đăng ký cư trú nước (đối với khách hàng cá nhân người nước ngồi/người khơng quốc tịch cư trú Việt Nam)/Các địa đăng ký cư trú quốc gia mang quốc tịch (áp dụng khách hàng cá nhân người có từ 02 quốc tịch trở lên cư trú Việt Nam): ………………………………… Chức vụ:………………………………………………………… Email: …………………………………………………………… Địa thường trú (đối với cá nhân người Việt Nam)/Địa nơi đăng ký cư trú nước (đối với khách hàng cá nhân người nước ngồi/người khơng quốc tịch cư trú Việt Nam)/Các địa đăng ký cư trú quốc gia mang quốc tịch (áp dụng khách hàng cá nhân người có từ 02 Điện thoại di động *: quốc tịch trở lên cư trú Việt Nam): …………………………………… Email: Nghề nghiệp:…………………………………………………… Điện thoại di động *: …………………………………………… Nơi công tác: Nghề nghiệp:…………………………………………………… Địa quan: Chức vụ:………………………………………………………… Điện thoại quan: Nơi công tác: Giấy tờ chứng minh thời hạn cư trú Việt Nam thời hạn Địa quan: lại Giấy tờ chứng minh thời hạn cư trú Việt Điện thoại quan: Nam (với người nước ngồi/người khơng quốc tịch/người có Giấy tờ chứng minh thời hạn cư trú Việt Nam thời hạn quốc tịch trở lên cư trú Việt Nam) *: lại Giấy tờ chứng minh thời hạn cư trú Việt Thời hạn cư trú Việt Nam giấy tờ chứng minh Nam (với người nước ngồi/người khơng quốc tịch/người có thời hạn cư trú Việt Nam (với người nước /người quốc tịch trở lên cư trú Việt Nam) *: khơng quốc tịch/người có quốc tịch trở lên cư trú Việt Thời hạn cư trú Việt Nam giấy tờ chứng minh Nam)*: thời hạn cư trú Việt Nam (với người nước ngồi /người Quan hệ với Chủ thẻ chính*: khơng quốc tịch/người có quốc tịch trở lên cư trú Việt Nam)*: Hạn mức tín dụng đề nghị*: Quan hệ với Chủ thẻ chính*: □ Bằng hạn mức Chủ thẻ □ Khác, cụ thể: Hạn mức tín dụng đề nghị*: □ Bằng hạng mức Chủ thẻ Thời hạn cấp hạn mức Thẻ đề xuất* □ 12 tháng □ 36 tháng □ Khác, cụ thể: Thời hạn cấp hạn mức Thẻ đề xuất* Chủ thẻ phụ 2: □ 12 tháng □ 36 tháng Họ tên (trên CMND/CCCD/Hộ chiếu)*: ……………… (Hạn mức tín dụng cấp cho Chủ thẻ phụ phải nhỏ hạn mức tín dụng cấp cho Chủ thẻ chính) 4/5 01a.VISA.PGB H XÁC NHẬN CỦA KHÁCH HÀNG Tôi/Chúng xác nhận thông tin thật hoàn toàn chịu trách nhiệm tính trung thực, xác thơng tin, tài liệu cung cấp cho PG Bank Tôi/Chúng đồng ý cho phép PG Bank sử dụng thông tin “Đề nghị phát hành thẻ tín dụng quốc tế PG Bank Visa” này, bao gồm việc chia sẻ trao đổi thông tin liên quan đến tơi (các) Chủ thẻ phụ (nếu có) theo quy định Pháp luật, theo yêu cầu quan Nhà nước có thẩm quyền, theo định PG Bank nhằm phục vụ mục đích hợp pháp khác Tôi/Chúng xác nhận đọc, hiểu rõ, chấp nhận tuân thủ với “Điều kiện, điều khoản kiêm Hợp đồng phát hành sử dụng thẻ tín dụng Quốc tế PG Bank Visa” kèm theo Đề nghị …………, ngày … tháng … năm ……… Chủ thẻ …………, ngày … tháng … năm … Chủ thẻ phụ …………, ngày … tháng … năm …… Chủ thẻ phụ (Ký ghi rõ họ tên) (Ký ghi rõ họ tên) (Ký ghi rõ họ tên) Thông tin người tham chiếu (Người tham chiếu vợ/chồng Chủ thẻ chính): Họ tên: Số điện thoại: Địa chỉ: PHẦN DÀNH CHO NGÂN HÀNG Ngày nhận hồ sơ:……………… Tên chuyên viên thực hiện: Mã số chuyên viên thực hiện:………………… Trên sở thực kiểm tra hồ sơ thực tế, tất thông tin thơng tin tơi có Tơi cam kết tất thông tin khách hàng cung cấp hồ sơ đính kèm theo hồn chỉnh, xác, cập nhật thật Chuyên viên tư vấn tài cá nhân (Ký ghi rõ họ tên) Trưởng/Phó PGD/DVNHBL (Ký ghi rõ họ tên) 5/5 ... Hợp đồng phát hành sử dụng thẻ tín dụng Quốc tế PG Bank Visa” kèm theo Đề nghị …………, ngày … tháng … năm ……… Chủ thẻ …………, ngày … tháng … năm … Chủ thẻ phụ …………, ngày … tháng … năm …… Chủ thẻ phụ... đồng ý cho phép PG Bank sử dụng thông tin ? ?Đề nghị phát hành thẻ tín dụng quốc tế PG Bank Visa” này, bao gồm việc chia sẻ trao đổi thông tin liên quan đến tơi (các) Chủ thẻ phụ (nếu có) theo quy... Hạn mức tín dụng đề nghị* : □ Bằng hạng mức Chủ thẻ Thời hạn cấp hạn mức Thẻ đề xuất* □ 12 tháng □ 36 tháng □ Khác, cụ thể: Thời hạn cấp hạn mức Thẻ đề xuất* Chủ thẻ phụ 2: □ 12