Bùi Lê Đăng Khoa Thận Tiết Niệu – ĐKTW 2019 Giảng Viên Hướng Dẫn Lâm Sàng Thầy Võ Hoàng Nghĩa I Suy Thận Mạn Suy thận mạn1 + độ giai đoạn2 + nguyên nhân3 + biến chứng4 1 Lâm Sàng suy thận Hội chứng.Bùi Lê Đăng Khoa Thận Tiết Niệu – ĐKTW 2019 Giảng Viên Hướng Dẫn Lâm Sàng Thầy Võ Hoàng Nghĩa I Suy Thận Mạn Suy thận mạn1 + độ giai đoạn2 + nguyên nhân3 + biến chứng4 1 Lâm Sàng suy thận Hội chứng.
Bùi Lê Đăng Khoa Thận Tiết Niệu – ĐKTW 2019 Giảng Viên Hướng Dẫn Lâm Sàng : Thầy Võ Hoàng Nghĩa I Suy Thận Mạn - Suy thận mạn1 + độ / giai đoạn2 + nguyên nhân3 + biến chứng4 Lâm Sàng suy thận : - Hội chứng phù kiểu thận mức độ ( nhẹ, trung bình ,nặng ) + Phù kiểu thận : Phù vào buổi sáng sớm, trắng , mềm ,ấn lõm, không đau, phù xuất mi mắt, sau lan tồn thân o Nhẹ : Khu trú o Trung bình : Tồn thân + màng o Nặng : Toàn thân + màng trở len ( đa màng ) - Hội chứng thiếu máu mạn mức độ ( nhẹ, trung bình, nặng ) + Thiếu máu mạn : 1) Có dấu hiệu mạn ( móng bóng, lưỡi gai, lơng tóc móng dễ gãy rụng ) 2) Các dấu hiệu triệu chứng thiếu máu tồn >= 14 ngày ( da xanh, nêm nhạt , chóng mặt ) + Phân độ : theo Hb ( WHO ) Bùi Lê Đăng Khoa + Phân độ theo Lâm Sàng : o Nhẹ : Gắng sức o Trung bình : Mệt gắng sức o Nặng : Làm việc nhẹ mệt - Triệu chứng : Tiểu , tăng huyết áp ** Phân với biệt Suy thận cấp, suy thận mãn có : - Hội chứng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào - Các triệu chứng suy thận mạn thời gian tháng ( có ý nghĩa ls, ko đánh giá hồn tồn xác đơi bệnh nhân ko xác định rõ thời gian bắt đầu bị ) - Chỉ định siêu âm bụng tổng quát ( ý Thận ) , có : o Thận teo < 9cm ( ngoại lệ: thận ko teo bệnh ĐTĐ, suy thận thận đa nang ) o Thấy phân biệt vỏ tủy - Soi cận lắng nước tiểu có trụ rộng Xác định mức độ giai đoạn : - Từ Creatinin huyết thanh, tính độ lọc cầu thận theo ct Cockroft – Gault Độ I II IIIa Độ lọc cầu thận ( ml/ phút / 1,73 m2 da ) 41-60 21-40 11-20 IIIb 5-10 IV - Hội chứng tăng ure máu cao ( xuất từ giai đoạn IIIB ) - Tăng áp phổi II Điều Trị : o Điều trị vấn đề tồn thực thể bệnh nhân : A Tăng K+ máu: ( K+ > mEq/L ) Đẩy K+ bên : a Dùng lợi tiểu quai Ví dụ : Furosemide ( Lasix® ) 40mg ( u ) Hoặc Furosemid ( TMC ) 20mg/2ml b Dùng trao đổi Ion : i Kayexalate Bùi Lê Đăng Khoa o Bản chất thuốc hạt nhựa gắn natri, vào niêm mạc ruột đặc biệt đại tràng, nhả ion natri gắn không hồi phục với kali thải qua phân o Mỗi gam trao đổi với khoảng 0,5 – mmol Kali khỏi thể Liều dùng 25 – 50 mg ( liều lâm sàng phụ thuộc phần vào đáp ứng bệnh nhân ) ii Kalimate : o Trao đổi với ion Ca2+ niêm mạc ruột đặc biệt đại tràng Kayexalate Đẩy K+ vào tế bào : a Natri Bicarbonate : Bùi Lê Đăng Khoa - Cơ chế : Đưa kali vào bên tế bào , hoạt động chất đối vận qua màng tế bào - Tác dụng hỗ trợ : Trong trường hợp bệnh nhân có kèm toan chuyển hóa b Insulin Glucose : 10 đơn vị pha với 25g glucose truyền TM - Chú ý theo dõi tình trạng tăng hạ đường huyết bệnh nhân ** Điều trị đẩy K+ vào bên tế bào mang tính tạm thời không đưa K+ Máu khỏi thể nên hiệu thuốc giảm tình trạng tăng K+ quay trở lại B - - C D E - Bảo tim có calci : Cơ chế: Ổn định màng tế bào tim, không làm giảm thấp Kali máu Liều : 10 -20 ml Calci gluconate tiêm tĩnh mạch Tăng Huyết Áp : Dùng ức chế Canxi: ( Không thuốc tốt thuốc an toàn cho bệnh nhân , khơng có chống định ) o Amlodipin o Nifedipin Dùng lợi tiểu quai ( Dùng đa số trường hợp , “ không dùng “ nghĩ bệnh nhân có giảm thể tích tuần hồn, vd xuất huyết tiêu hóa Dùng Ức chế men chuyển / Chẹn thụ thể Angiotensin II o Là thuốc tốt nhất, giảm đạm niệu o Chống định bệnh nhân có Kali máu cao => Đây điểm đen thầy H.Nghĩa => Phạm vào bị đánh rớt Tăng Áp Phổi : Dùng lợi tiểu quai điều trị Tăng Huyết Áp Tăng Ure Máu : Đọc lại định lọc máu Y3 Thiếu Máu Nặng : Truyền máu Hb < g/dl ( theo giáo trình NBL Ctump ) *** Một số vấn đề bắt buộc ghi nhớ : Bn có Tăng Kali Máu ( K+ > mEq/L ) : - Tuyệt đối khơng dùng nhóm thuốc ức chế hệ RAA ( Ức chế men chuyển, Ức chế thụ thể, Lợi tiểu kháng Aldosterol ) Bn có xuất huyết tiêu hóa : phải dùng thuốc tiêm , thuốc uống khơng / mang lại hiệu điều trị Lưu Ý ( Buổi bình bệnh án STM 29.10.2019 ) Bùi Lê Đăng Khoa Suy thận cấp chẩn đoán phân biệt đợt cấp STM bệnh nhân chưa giai đoạn cuối Khi đó, chẩn đoán phân biệt phân biệt nguyên nhân, biến chứng , bệnh kèm theo Vd: Suy tim # tăng áp phổi Triệu chứng mã hóa quan Tóm Tắt Bệnh Án - Vd : o Tràng dịch => Tóm tắt phần phù o Huyết áp : Tăng HA chung với triệu chứng Tim Mạch Về thuốc NSAID : - NSAID : o Giảm sản xuất Prostaglandin => Giảm tưới máu thận o Làm tổn thương trực tiếp ống thận - NSAID => Acid Arachidonic => Prostaglandin o Giảm tưới máu thận = > Suy thận o Giảm máu nuôi ,giảm tiết dịch nhầy, Hco3- , tăng tiết acid => Viêm loét dày o Hệ sinh dục => Rối loạn cương dương Phần Nội Cơ Sở Liên Quan Suy Thận Mạn ( Dành cho Y3 ) TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ Tiếp cận bệnh nhân phù - Xác định bệnh nhân có/khơng triệu chứng phù kiểu thận o Phù vào sáng sớm (giảm vào buổi chiều – không giảm) o Đột ngột/Từ từ o Xuất phát từ mi mắt, mặt đến toàn thân o Thay đổi theo tư o Chế độ ăn nhiều muối làm nặng tình trạng phù o Phù mềm trắng ấn lõm không đau o Phù đối xứng hai bên - Tìm nguyên nhân – CLS hỗ trợ Nguyên nhân CLS hỗ trợ Bùi Lê Đăng Khoa SUY THẬN => Tiểu - - - - Creatinin máu - Nam: 60-110 µmol/L - Nữ: 53-100 µmol/L HỘI CHỨNG THẬN HƯ => Tổng phân tích nước tiểu 10 thơng Tiểu bọt/tiểu đạm (Rối loạn mỡ số máu kèm theo) Đạm niệu 24h Tỷ lệ Protein/Creatinin niệu VIÊM VI CẦU THẬN => Tiểu Soi cặn lắng nước tiểu (hồng cầu đa máu dạng, méo mó, trụ hồng cầu) Hội chứng thận hư + suy thận cấp trị hết được, chuyển thành mạn tính khơng trị - Viêm vi cầu thận o Nhiễm trùng: liên cầu beta tiêu huyết nhóm A o Không nhiễm trùng: tự miễn (phức hợp KN-KT) => Tầm soát tổn thương tuyến giáp, tim Tiếp cận hướng bệnh án Hỏi bệnh sử, tiền sử > tìm ngun nhân gây phù Nhìn: có phù hay khơng, vị trí phù Sờ (ấn): o Vị trí ấn: xương (xương chày, xương mu chân, ) o Ấn từ 3-10s (trung bình 7s): xem tính chất phù: có lõm hay khơng, có đau hay khơng o Diện tích ấn 1cm2 (đầu ngón tay) Gõ: gõ đục (phổi) o Khi gõ xác định tràn dịch nên cho bệnh nhân ngồi nằm nghiêng, đừng cho BN nằm ngữa o Khi ngồi gõ đục đáy phổi, nằm nghiêng gõ đục đường nách sau o Làm bệnh án phải ghi gõ đục tư khám Nghe: o Rì rào phế nang giảm (tràn dịch màng phổi) o Tiếng tim tràn dịch màng ngồi tim (mơ tả tiếng tim mờ) o Nghe khơng xác định tràn dịch bụng Cân: o Phù tăng cân o Hỏi cân nặng bình thường > theo dõi điều trị BN Nếu ấn lõm lực, vị trí mà thấy lõm chưa kết luận BN có giảm phù Có thể phù thay đổi tư nằm kê cao chân chân phù, Bùi Lê Đăng Khoa dịch đến bụng, Vì phải hỏi thêm cân nặng bình thường ngày BN để so sánh xác định chắn => làm bệnh án phải ghi thêm cân nặng BN - Đo: đo lượng nước tiểu > tính lượng nước xuất > tìm nguyên nhân gây phù Nhìn, sờ: khám phù ngoại biên (phù chi, mặt) Gõ, nghe: phù trung tâm (mình BN) Phù trung tâm tràn dịch (ngực: tim, phổi; bụng) * HỎI BỆNH: - Nguyên nhân gây phù: o o o o o o Thận (suy thận, hội chứng thận hư, ) Tim (suy tim) Gan (xơ gan) Suy dinh dưỡng Tắc mạch U - Mức độ phù: o Nhẹ: khu trú (hoặc) o Trung bình: phù toàn thân (VÀ) o Nặng: toàn thân + tràn dịch >= vị trí Nếu BN phù tồn thân mà tràn dịch vị trí => phù trung bình VD: BN phù chân + tràn dịch màng phổi (tìm nguyên nhân tràn dịch, nguyên nhân khác, thận) -> Phù nhẹ + tràn dịch BN phù toàn thân điều trị giảm phù > ghi BN phù mức độ trung bình đáp ứng điều trị Tóm tắt bệnh án: Hội chứng phù - mức độ - nguyên nhân PHÂN BIỆT PHÙ DO CÁC NGUYÊN NHÂN Phù thận o Phù mặt trước phù toàn thân o Phù buổi sáng nhiều hơn, giảm vào buổi chiều Bùi Lê Đăng Khoa o o o o Phù tồn thân Phù trắng, mềm, ấn lõm khơng đau, đối xứng bên Tăng ăn mặn, giảm ăn nhạt, thay đổi tư Nước tiểu giảm Phù tim o Thường thấy chân, điển hình mắt cá chân, phù tồn thân trường hợp suy tim nặng o Phù rõ vào ban ngày lại đứng nhiều, giảm khơng cịn ngủ dậy buổi sáng o Phù trắng, mềm, ấn lõm không đau, đối xứng bên o Tăng ăn mặn, giảm ăn nhạt o Có nhiều triệu chứng suy tim tải thể tích bao gồm khó thở, rale ẩm phổi, mơi tím, tĩnh mạch cổ nổi, gan to Phù gan o Phù trắng, mềm, ấn lõm không đau o Thường thấy rõ chi o Phù kèm theo cổ trướng (dịch thấm), tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa chủ, vàng da, bàn tay son,… Phù suy dinh dưỡng o o o o Phù phần thấp thể, trường hợp nặng phù tồn thân Phù trắng, mềm, ấn lõm khơng đau Khơng có liên quan đến thời gian ngày Các chi gầy, teo tương phản với phần phù Phù tắc mạch Phù mềm ấn không thấy lõm Viêm tắc TM lâu ngày thành phù cứng Thường viêm tắc TM chi xảy bên Có triệu chứng: nóng, đỏ, đau Đau vuốt dọc theo đường tĩnh mạch chạy vùng có viêm, tắc tĩnh mạch o Nằm nghỉ gác chân lên giảm đau giảm phù o o o o o ... Viêm cầu thận - Hội chứng thận hư ** Lưu ý : Suy thận mạn xảy người trẻ tuổi nghĩ đến nguyên nhân Hẹp đm thận bên o Di truyền / khai thác tiền sử gia đình o Bệnh cầu thận ( Viêm cầu thận ) Biến chứng... ( < 100ml /24h Nguyên nhân : - Đái tháo đường tăng huyết áp : o Nếu đơn lẻ sau khoảng 10 năm dẫn đến suy thận o Nếu xuất dẫn đến suy thận sớm - Bệnh thận đa nang - Hẹp động mạch thận Bùi Lê Đăng... ngoại lệ: thận ko teo bệnh ĐTĐ, suy thận thận đa nang ) o Thấy phân biệt vỏ tủy - Soi cận lắng nước tiểu có trụ rộng Xác định mức độ giai đoạn : - Từ Creatinin huyết thanh, tính độ lọc cầu thận theo