SUY THẬN CẤP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 1 Trình bày thay đổi về sinh lý và huyết động ở thận –tiết niệu khi mang thai 2 Mô tả 5 thể bệnh suy thận trong giai đoạn sớm của thai kỳ, 7 thể bệnh suy thận trong giai.
SUY THẬN CẤP Ở PHỤ NỮ CĨ THAI Trình bày thay đổi sinh lý huyết động thận –tiết niệu mang thai Mô tả thể bệnh suy thận giai đoạn sớm thai kỳ, thể bệnh suy thận giai đoạn muộn thai kỳ Nêu nhóm nguyên nhân gây suy thận cấp phụ nữ có thai theo vi trí tổn thương hệ thận tiết niệu Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng suy thận cấp thể hoại tử ống thận cấp phụ nữ có thai Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt suy thận cấp phụ nữ có thai Trình bày nguyên tắc điều trị, bước điều trị hồi sức điều trị theo nguyên nhân suy thận cấp phụ nữ có thai Biểu chu đáo kiên trì chẩn đốn xử trí suy thận thai phụ I Đại cương Định nghĩa khái niệm: – Suy thận cấp hội chứng biểu giảm nhanh mức lọc cầu thận (từ vài đến vài ngày), dẫn đến ứ đọng sản phẩm chuyển hoá nitơ, khả điều chỉnh dẫn đến rối loạn cân nước, điện giải, axit-bazơ g/l) 50% so với giá trị bình thường kèm theo có giảm mức lọc cầu thận với thể tích nước tiểu 0.5 ml/kg/giờ kéo dài giờ, ngồi cịn có nhiều thể suy thận cấp.– Định nghĩa suy thận cấp: nồng độ creatinin huyết tương tăng thêm 0,5 mg/dl (44 – Suy thận thể vơ niệu: suy thận cấp có biểu số lượng nước tiểu 200 ml/ngày 100 ml/12 – Suy thận có thiểu niệu: suy thận cấp có biểu số lượng nước tiểu 400 ml/ngày 20 ml/giờ – Suy thận khơng có thiểu niệu (thể bảo tồn nước tiểu): suy thận cấp có lượng nước tiểu 400 ml/ngày Tiên lượng tốt suy thận cấp có thiểu niệu, vô niệu Những thay đổi sinh lý huyết động học thận- tiết niệu mang thai: – Trong tháng đầu lưu lượng máu tới thận tăng 50-70%, dẫn đến tăng mức lọc cầu thận, tăng vào tuần thứ 13, tới 150%, ure máu, creatinin máu giảm, theo thống kê giá trị creatinin máu lúc trước mang thai, quí I, quí II, quí III: 0,83 mg/dl, 0,73 mg/dl, 0,58 mg/dl, 0,50 mg/dl Khi creatinin máu 0,8-1 mg/dl tháng cuối gọi giảm chức thận – Thay đổi chức ống thận: có đường niệu, cao tuần 8-11, từ áp lực thẩm thấu thay đổi, có cảm giác khát thai phụ uống tăng nước, giảm nồng độ natri máu thấp mEq/l so với người bình thường – Thay đổi đường dẫn niệu dưới: Dưới ảnh hưởng Progesteron niệu quản khung chậu dãn dãn trơn, tư tử cung lệch phải dẫn đến chèn ép vào buồng trứng phải, niệu quản, dẫn đến ứ nước tiểu, tăng nguy nhiễm trùng tiết niệu – Do lưu lượng mạch máu máu thận tăng tới 150%, kích thước thận tăng thêm cm tới tận sau sinh 12 tuần mà không liên quan tới tắc nghẽn thận ống dẫn niệu – Bình thường giai đoạn đầu thai nghén, tăng nồng độ Progesteron gây dãn trơn động mạch dẫn đến giảm sức kháng mạch ngoại vi, huyết áp giảm 10 mmHg 24 tuần đầu, sau trở bình thường – Ở số thai phụ bất thường xảy sau mang thai, huyết áp giảm dãn mạch, tăng tiết nitrit oxide, relaxin Cơ thể phản ứng lại cách tăng nhịp tim, hoạt hóa trục reninangiotensin-aldosterone, làm tăng 20% thể tích máu, tăng giữ muối, thai phù bị phù, tăng huyết áp 120/80 mmHg – Protein niệu phụ nữ có thai tới 300 mg/ngày, tăng cao có hiệu bất thường xuất cần đề phòng tiền sản giật II Nguyên nhân suy thận cấp nhóm bệnh liên quan đến giai đoạn thai phụ: Phụ nữ có thai bị suy thận cấp người khỏe mạnh, nhiên vào quý thai kỳ nguyên nhân gây suy thận cấp có đặc trưng khác Phân loại nguyên nhân theo vị trí tổn thương thận tiết niệu: *Trước thận: -Gồm nguyên nhân dẫn đến giảm thể tích tuần hồn: chảy máu -Giãn mạch hệ thống: nhiễm khuẩn, DIC Đặc biệt nhiễm khuẩn sau nạo phá thai thường Clostridium welchii *Tại thận – Hoại tử ống thận cấp: + Là nguyên nhân thường gặp gây STC phụ nữ có thai + Hoại tử ống thận cấp điển hình xuất sau thiếu máu cấp nhiễm độc + Ở nguyên nhân thường liên quan tới chảy máu, bong rau, tắc mạch ối, dễ dẫn đến chết thai + Chú ý gentamicin độc với thận mà thuốc thường dùng có viêm thận bể thận – Hoại tử vỏ thận: + Xuất đồng thời với hoại tử ống thận cấp, khác sinh thiết + Khơng có điều trị đặc hiệu cho hoại tử vỏ thận * Sau thận: chủ yếu tắc nghẽn, xuất STC ngun nhân khơng giải quyết, chẩn đốn khó khăn – Chẩn đốn dãn niệu quản thứ phát thường phát nhờ siêu âm, thường khó quan sát – Chụp bể thận ngược dòng qua đường tĩnh mạch cần thiết giúp cho chẩn đốn, có nguy cao thai nhi Suy thận giai đoạn sớm thai kỳ: nguyên nhân triệu chứng 2.1 Suy thận trước thận: – Nguyên nhân nôn nghén nặng kéo dài gây nước, kiềm chuyển hóa, rối loạn nước điện giải, tụt huyết áp giảm thể tích lịng mạch, nhiều bệnh nhân phải nhập viện để truyền dịch điện giải đường tĩnh mạch -Không phát điều trị diễn biến tới suy thận cấp thực thể -Chửa tử cung vỡ gây sốc giảm thể tích dẫn đến suy thận cấp truớc thận, truyền dịch máu đồng thời kết hợp mổ cấp cứu bảo tồn chức thận Thời gian sốc tụt huyết áp kéo dài dẫn tới thiếu máu hoại tử vỏ thận, ống thận, suy thận cấp thực thể vơ niệu kéo dài, thời gian điều trị cần hỗ trợ biện pháp thận nhân tạo có tới 23 tháng 2.2 Hoại tử ống thận cấp: -Nguyên nhân: +Suy thận cấp trước thận nôn nghén nước nặng, tình trạng suy thận cấp chức kéo dài dẫn tới hoại tử ống thận cấp +Mất máu cấp tai biến nạo hút thai +Sốc nhiễm khuẩn đường vào nhiễm trùng tử cung nạo phá thai, vi khuẩn thường gặp E Coli, Clostridium Perfringens Tổn thương viêm hoại tử tử cung, đái myoglobulin, xét nghiệm máu nước tiểu đánh giá tổn thương thận Điều trị cần điều chỉnh cân dịch điện giải, kháng sinh theo độ thải creatinin, lọc máu có định 2.3 Hoại tử vỏ thận cấp: -Nguyên nhân, chế sinh bệnh học: phần lớn có liên quan tới thiếu máu thận nặng kèm với nhiễm trùng, tử khởi phát q trình đơng máu nội quản rải rác (DIC) Nguyên nhân: rau bong non, nhiễm trùng tử cung, tắc mạch ối, thai lưu -Triệu chứng: đái máu đại thể, đau mạng sườn, chẩn đốn cần dựa vào chụp xạ hình vỏ thận CT Scan, xét nghiệm đông máu tiểu cầu -Tiến triển: điều trị kéo dài, không hồi phục chức thận 2.4 Hội chứng thiếu máu, tan máu, giảm tiểu cầu tắc mạch (TTP) quý đầu thai kỳ: hội chứng với biểu thiếu máu tan máu vi mạch, giảm tiểu cầu, suy thận Nếu hội chứng TTP xuất quý đầu thường biểu suy thận nặng, nguyên nhân thiếu hụt yếu tố ADAMTS-13 Điều trị thay huyết tương cho kết tốt 2.5.Viêm thận bể thận cấp: -Nguyên nhân: nguyên nhân thường bệnh lý nhiễm trùng từ trước có bệnh lý tắc nghẽn sỏi thận tiết niệu, hay tái phát -Triệu chứng: sốt ớn lạnh, đau hông, chán ăn, nôn, buồn nơn, xét nghiệm cặn nước tiểu có protein bạch cầu, tế bào mủ, hồng cầu, cấy nước tiểu xác định vi khuẩn, có giảm mức lọc cầu thận Phần lớn bệnh nhân khơng có suy thận, số có biểu suy thận cấp – Nguyên nhân : E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus – 15% bệnh nhân có vãng khuẩn huyết kèm, biến chứng khác : tan máu, nhiễm khuẩn nặng, ARDS, tử vong -Điều trị: nằm viện, truyền dịch, kháng sinh tĩnh mạch, ceftriaxone sử dụng làm lựa chọn đầu tay 3 Suy thận giai đoạn muộn thai kỳ sau sinh 3.1.Chảy máu trước sinh rau tiền đạo rau bong non: *Rau tiền đạo: +Triệu chứng: chảy máu âm đạo với đặc điểm tươi, không đau bụng, thường tái phát +Khám: tử cung mềm, khơng đau, sờ thấy phần thai, thấy tim thai *Rau bong non: +Triệu chứng: đau bụng, số lượng máu chảy ngồi âm đạo khơng phù hợp với mức độ sốc, máu cũ +Khám: tử cung co bóp mạnh, đau, khó sờ thấy phần thai, thường không thấy tim thai *Điều trị: + Giữ ấm cho bệnh nhân, cho nâng cao chân, nằm nghiêng trái +Đặt ống NKQ thở máy cần thiết có rối loạn huyết động mê +Cần đặt hai đường truyền tĩnh mạch lớn ngoại vi (16-18 G) +Bồi phụ thể tích: Dung dịch NaCl 0,9% ưu tiên số một, cân nhắc truyền dịch cao phân tử sau bù 40-50% thể tích .Máu nên truyền khối hồng cầu dấu hiệu sinh tồn bệnh nhân không ổn định sau truyền nhanh lít dung dịch tinh thể .Huyết tương tươi, khối tiểu cầu truyền truyền > 10 UI khối HC 24 với mục đích chống rối loạn đơng máu hịa lỗng +Theo dõi lâm sàng, CVP (không cho >15 cmH20) bù dịch, tránh phù phổi +Đặt sonde tiểu để theo dõi xác lượng nước tiểu +Điều trị theo nguyên nhân 3.2 Tiền sản giật, sản giật biến chứng hội chứng HELLP: nguyên nhân suy thận cấp quan trọng nhất, xảy 5-8% thai phụ từ tuần thứ 20 trở đi, 10-15% mẹ tử vong số thai phụ chẩn đoán tiền/sản giật -Nguyên nhân, sinh bệnh học: phức tạp, có tham gia nhiều yếu tố, có xâm nhập bất thường màng nuôi vào thành tử cung, rối loạn chức hệ thống nội mạc với co thắt động mạch xoắn tăng tính thấm thành mạch, thiếu máu dẫn đến rối loạn chức tế bào nội mơ gây nên hoạt hố tiểu cầu, giải phóng hố chất trung gian có tác dụng gây co thắt mạch thromboxane A2, serotonin, endothelin Mặt khác, tiền sản giật, tế bào nội mạc cịn giảm tổng hợp chất có tác dụng giãn mạch prostacyclin nitric oxide Đa số trường hợp, dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng sản giật hay tiền sản giật, nhiên số nhỏ trường hợp tổn thương gây nghẽn mạch xoang tĩnh mạch gan trội gây biểu lâm sàng hội chứng HELLP -Tiêu chuẩn chẩn đoán: +Tiền sản giật: protein niệu 1+ > 300 mg/24 giờ; Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg, tâm trương ≥ 90 mmHg, người trước không tăng huyết áp, có phù mặt, chân Thể nặng huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg, tâm trương ≥ 110 mmHg, thai phụ tuần 20 đến 6-12 tuần sau sinh có biểu tổn thương quan khác thiểu niệu, phù phổi, đau mạng sườn phải, đau đầu, nhìn mờ, thay đổi chức gan, giảm tiểu cầu, thai chậm phát triển +Sản giật có co giật (loại trừ nguyên nhân khác) +Hội chứng HELLP: biểu thiếu máu tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu (Chữ H viết tắt hemolysis, “EL” elevated liver enzymes, “LP” low platelets) Do có nguy gây tử vong mẹ thai -Điều trị: +Kiểm soát huyết áp: 140/90 mmHg, thuốc sử dụng esmolol, nitroglycerin +Kiểm soát co giật: dùng MgSO4 truyền tĩnh mạch +Monitor theo dõi tim thai, co tử cung +Dùng thuốc trưởng thành phổi sớm +Kiểm soát yếu tố đông máu, mổ đẻ gây mê nội khí quản +Can thiệp sản khoa lấy thai sớm sau 24-48 mẹ có biểu nguy hiểm đến tính mạng Đặc biệt thai tuần 34-37 Hồi sức phổi cho thai nhi, đề phòng xuất huyết não 3.3.Chảy máu sau đẻ: chảy máu hậu sản -Người bình thường < 500 ml máu đẻ thường, < 1000 ml mổ đẻ, máu giới hạn gọi chảy máu hậu sản -Hay gặp nguyên nhân: đờ tử cung, sót rau, lộn tử cung, DIC 3.4 Nhiễm khuẩn tử cung, nhiễm khuẩn liên quan đến rau nước ối: -Triệu chứng: nhiễm trùng nặng tới sốc nhiễm khuẩn, biến chứng suy đa quan, có kèm theo DIC -Điều trị: kháng sinh tĩnh mạch, kiểm sốt tình trạng tử cung, điều trị triệu chứng bảo tồn quan tổn thương (thận, gan, phổi, rối loạn đông máu giảm tiểu cầu, …) 3.5 Tổn thương tử cung liên quan đến phẫu thuật lấy thai: -Nguyên nhân: sốc máu chảy máu vết mổ (rối loạn đông máu, DIC, giảm tiểu cầu…), rách tử cung, tổn thương từ mạch máu, rối loạn đông máu suy gan -Xử trí: bù dịch chế phẩm máu Kiểm sốt huyết áp Mổ lại có định 3.6 Suy thận cấp thuốc -Hoại tử ống thận cấp do: thuốc kháng sinh (aminoglycoside, cephalosporin, amphotericinB), thuốc cản quang có iode, kim loại nặng, hoá chất điều trị (Cisplatin), hố chất hồ tan (tetrachloride carbon, ethylene glycol) -Tổn thương kẽ thận cấp do: penicilin, rifampin, vancomycin, quinolone, cephalosporin, erythromycine, acyclovir, ethambutol, chống viêm giảm đau corticoide, allopurinol, thiazide, furosemide, thuốc chống viêm giảm đau không steroide, ức chế men chuyển 3.7 Suy thận cấp tắc nghẽn đường dẫn niệu: tai biến phẫu thuật cắt, thắt vào niệu quản, chèn ép từ vào ví dụ u sau phúc mạc, u tử cung, co thắt niệu đạo Cần chẩn đoán sớm phối hợp nội- ngoại khoa giải nguyên nhân III Suy thận cấp: thể điển hình hoại tử ống thận cấp Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng hội chứng suy thận cấp *Giai đoạn 1: -Trong 24 đầu, bệnh nhân mệt, buồn nơn, nơn, khó thở, đau ngực, nước tiểu dần đặc biệt đầu phải theo dõi thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/h kéo dài giờ, có vơ niệu hoàn toàn – Biểu triệu chứng nguyên nhân gây suy thận cấp + Mất máu cấp nặng, ý sốc giảm thể tích + Nhiễm khuẩn nặng (tử cung, ổ bụng ), dẫn tới sốc nhiễm khuẩn +Giai đoạn điều trị kịp thời tránh tiến triển sang giai đoạn *Giai đoạn : giai đoạn toàn phát với triệu chứng nặng biến chứng tử vong – Kéo dài 1-6 tuần, trung bình sau 7-14 ngày bệnh nhân có nước tiểu trở lạ – Các triệu chứng: + Thiểu, vô niệu, phù + Các dấu hiệu tăng gánh thể tích: tuỳ theo thể bệnh mà vô thiểu niệu xuất nhanh, đồng thời có triệu chứng thừa dịch phù phổi, suy tim ứ huyết + Urê, creatinin máu tăng nhanh Các triệu chứng tăng ure máu chảy máu nội tạng, viêm màng tim, biểu rối loạn não + Rối loạn điện giải, tăng K+ máu gây rối loạn nhịp tim sóng T cao, QT ngắn, ngoại tâm thu thất, rung thất, xoắn đỉnh + Toan chuyển hoá: pH, HCO3 máu giảm, có khoảng trống anion Các triệu chứng lâm sàng toan chuyển hóa thở sâu, dãn mạch, tụt huyết áp – Các xét nghiệm khác nhằm chẩn đoán phân biệt, gợi ý nguyên nhân: + Công thức máu: thiếu máu, có mảnh vỡ hồng cầu nghĩ đến nguyên nhân tan máu, hội chứng tan máu tăng ure máu, tan máu vi mạch, viêm nội tâm mạc, đông máu nội quản rải rác + Men Creatine kinase (CPK), myoglobulin tăng: tiêu vân liên quan đến co giật + Tăng bạch cầu ưa axit thường gợi ý nguyên nhân suy thận viêm thận kẽ cấp dị ứng + Bất thường xét nghiệm chức gan: hướng tới hội chứng gan thận, suy tim ứ huyết, nhiễm khuẩn +Xét nghiệm nước tiểu: protein, điện giải, ure, creatinin niệu, áp lực thẩm thấu niệu * Giai đoạn : đái trở lại, trung bình 5-7 ngày + Có lại nước tiểu, từ vơ niệu bắt đầu có nước tiểu 200-300ml/24giờ, từ thiểu niệu số lượng nước tiểu tăng dần đái 4-5lít/24giờ + Các nguy gặp giai đoạn này: chức đào thải sản phẩm thừa chưa hồi phục, tái hấp thu nước chưa trở bình thường, bệnh nhân nước đái nhiều, tăng urê, kali máu, dẫn đến rối loạn điện giải *Giai đoạn : hồi phục, tuỳ theo ngun nhân, trung bình khoảng tuần Chẩn đốn: 2.1 Chẩn đốn xác định: – Thiểu niệu, vơ niệu : nước tiểu 0-400 ml/24h, nước tiểu < g/l) so với creatinin huyết tương trước bị bệnh 50% so với giá trị bình thường – Toan chuyển hoá với pH máu giảm, dự trữ kiềm giảm, BE giảm – Có nguyên nhân yếu tố nguy cao gây suy thận cấp 2.2 Chẩn đoán phân biệt STC chức với STC thực thể (HT ÔT cấp) TT Chỉ số STC chức STC thực thể AL thẩm thấu nước tiểu (mosm/kg nước)0,5 ml/kg/h 6h – Urê, creatinin máu tăng nhanh dần – Creatinin huyết tương tăng thêm 0,5 mg/dl (44 > 500 < 400 Na niệu mmol/l < 20 > 40 Creatinin niệu/ Creatinin máu > 40 < 20 Chỉ số đào thải Natri (FEna) < 1% > 2% Cặn nước tiểu Protein vết/khơng Bình thường Trụ hạt +++, Trụ HC, BC toan Protein niệu 1g/l FENa = (UNa xPCr/PNa) x UCr) (100) Chẩn đoán phân biệt với đợt cấp suy thận mạn: có thiểu niệu, vơ niệu, tiền sử có bệnh thận trước đó, thiếu máu nặng, urê, creatinin huyết tương tăng từ trước, kích thước hai thận teo nhỏ khơng đều. 2.3 Chẩn đốn ngun nhân: (như nêu trên) – Suy thận cấp trước thận – Suy thận cấp thận – Suy thận cấp sau thận – Chẩn đoán suy thận cấp quý thai kỳ – Chẩn đoán nguyên nhân gây suy thận cấp giai đoạn thai kỳ, trực tiếp nguyên nhân gì: +Mất nước, máu cấp +Nhiễm khuẩn có khơng sốc +Tắc nghẽn +Tiền sản giật/ sản giật +HELLP +TTP +Suy gan, thận cấp +DIC Điều trị Nguyên tắc: -Nắm điều trị khẩn cấp bệnh nhân có triệu chứng đe doạn tính mạng: +Tăng Kali máu có rối loạn nhịp thất +Phù phổi cấp có suy hơ hấp cấp nặng, nguy kịch phù não gây co giật +Toan chuyển hóa nặng với pH < 7,1 +Sốc giảm thể tích máu, dịch gây đe dọa tính mạng: trụy mạch, máu cấp nặng -Cần giải ngoại khoa nguyên nhân cấp cứu có thể, song song với điều trị nội khoa: máu cấp vỡ tử cung, đờ tử cung, thủng tử cung… -Chú ý điều trị yếu tố nguy cơ, yếu tố thuận lợi cách nhanh chóng kể phải giải tắc học (sỏi tắc nghẽn, cắt/thắt nhầm niệu quản…) 3.1 Kiểm soát cân nước đảm bảo huyết động: – Giữ bệnh nhân ln đủ thể tích: theo dõi ALTMTT, dấu hiệu phù niêm mạc, kết mạc, phù tổ chức kẽ, tĩnh mạch cổ nổi, nghe phổi, cân nặng hàng ngày, tính cân dịch vào-ra – Dịch truyền: truyền loại dịch có khả giữ lại lịng mạch, đặc biệt bệnh nhân có giảm Albumim máu, có nhiễm khuẩn nặng, có ARDS – Dịch cao phân tử: có tác dụng tăng tưới máu tổ chức, giảm rối loạn tính thấm mạch, giảm phù (đặc biệt có nhiễm khuẩn) Chú ý mặt phản tác dụng dịch cao phân tử – Không truyền nhiều NaCl 0,9%, khó kiểm sốt sau truyền dịch khoảng kẽ nhiều, thể tích giữ lại lòng mạch 20%, thời gian bán huỷ 20-30 phút – Đảm bảo thể tích tuần hồn đủ, huyết áp không lên cần định thuốc vận mạch 3.2 Kiểm soát thăng kiềm toan, điện giải: – Điều trị tăng kali máu: hạn chế kali đưa vào điều trị tăng kali máu: kali máu >5,5 mEq/l có thay đổi điện tâm đồ Kayexalate 30 gam/4-6 + sorbitol 30gam : uống thụt giữ. Calcichlorua 0,5-1gam tiêm TM chậm , thời gian tác dụng 30-60’ Glucose 20%, 30% có pha insuline truyền TM, có tác dụng vài giờ. Truyền TM natribicarbonate 1,4; 4,2% 8,4% Thể tích truyền loại NaHCO3 tùy thuộc vào tình trạng dịch BN (vơ niệu hay cịn nước tiểu, phù nhiều hay ít) – Toan chuyển hố: pH mmol/l, có rối loạn nhịp điện tâm đồ, K+ tăng nhanh – Tăng gánh thể tích, ALTMTT tăng, biến chứng OAP, phù to toàn thân, co giật phù não – Toan chuyển hố pH < 7,2 – Khơng đáp ứng với furosemide (liều trên) – Urê máu > 30mmol/l – Na+ máu >160 mmol/l < 115 mmol/l Tự lượng giá Trả lời ngắn câu từ 1- 1 Năm thể bệnh suy thận giai đoạn sớm thai kỳ: A Suy thận trước thận: – Nguyên nhân nôn nghén nặng kéo dài gây nước, kiềm chuyển hóa, rối loạn nước điện giải -Có thể diễn biến tới suy thận cấp thực thể -Chửa ngồi tử cung vỡ gây sốc giảm thể tích dẫn đến suy thận cấp truớc thận, thời gian sốc tụt huyết áp kéo dài dẫn tới thiếu máu hoại tử vỏ thận, ống thận, suy thận cấp thực thể vơ niệu kéo dài, thời gian điều trị cần hỗ trợ biện pháp thận nhân tạo có tới 2-3 tháng B Hoại tử ống thận cấp: -Nguyên nhân: +STC trước thận nôn nghén nước nặng kéo dài dẫn tới hoại tử ống thận cấp +Mất máu cấp tai biến nạo hút thai +Nhiễm trùng tử cung nạo phá thai, tổn thương viêm hoại tử tử cung C Hoại tử vỏ thận cấp: -Nguyên nhân, chế sinh bệnh học: + Liên quan tới thiếu máu thận nặng kèm với nhiễm trùng, khởi phát DIC + Nguyên nhân: rau bong non, nhiễm trùng tử cung, tắc mạch ối, thai lưu -Triệu chứng: đái máu đại thể, đau mạng sườn, chẩn đốn cần dựa vào chụp xạ hình vỏ thận CT Scan, xét nghiệm đông máu tiểu cầu -Tiến triển: điều trị kéo dài, không hồi phục chức thận D Hội chứng thiếu máu, tan máu, giảm tiểu cầu tắc mạch (TTP) E Viêm thận bể thận cấp Bảy thể bệnh suy thận giai đoạn muộn thai kỳ: A Chảy máu trước sinh rau tiền đạo rau bong non: B.Tiền sản giật, sản giật biến chứng hội chứng HELLP: xảy 5-8% thai phụ từ tuần thứ 20 trở đi, 10-15% mẹ tử vong số thai phụ chẩn đoán tiền/sản giật C Chảy máu sau đẻ: chảy máu hậu sản -Người bình thường < 500 ml máu đẻ thường, < 1000 ml mổ đẻ, máu giới hạn gọi chảy máu hậu sản -Hay gặp nguyên nhân: đờ tử cung, sót rau, lộn tử cung, DIC D.Nhiễm khuẩn tử cung, nhiễm khuẩn liên quan đến rau nước ối: -Triệu chứng: nhiễm trùng nặng tới sốc nhiễm khuẩn, biến chứng suy đa quan, có kèm theo DIC -Điều trị: kháng sinh tĩnh mạch, kiểm sốt tình trạng tử cung, điều trị triệu chứng bảo tồn quan tổn thương (thận, gan, phổi, rối loạn đông máu giảm tiểu cầu, …) E.Tổn thương tử cung liên quan đến phẫu thuật lấy thai: -Nguyên nhân: sốc máu chảy máu vết mổ, rách tử cung, tổn thương từ mạch máu – Rối loạn đông máu, DIC, giảm tiểu cầu, rối loạn đơng máu suy gan -Xử trí: bù dịch chế phẩm máu Kiểm soát huyết áp Mổ lại có định F Suy thận cấp thuốc -Hoại tử ống thận cấp do: thuốc kháng sinh (aminoglycoside, cephalosporin, amphotericinB), thuốc cản quang có iode, kim loại nặng, hố chất điều trị (Cisplatin), hố chất hồ tan (tetrachloride carbon, ethylene glycol) -Tổn thương kẽ thận cấp do: penicilin, rifampin, vancomycin, quinolone, cephalosporin, erythromycine, acyclovir, ethambutol, chống viêm giảm đau corticoide, allopurinol, thiazide, furosemide, thuốc chống viêm giảm đau không steroide, ức chế men chuyển G Suy thận cấp tắc nghẽn đường dẫn niệu: – Tai biến phẫu thuật cắt, thắt vào niệu quản, chèn ép từ ngồi vào ví dụ u sau phúc mạc, u tử cung, co thắt niệu đạo – Cần chẩn đoán sớm phối hợp nội- ngoại khoa giải nguyên nhân Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng điển hình STC HTOTC *Giai đoạn 1: -Trong 24 đầu – LS: mệt, buồn nơn, nơn, khó thở, đau ngực, nước tiểu dần, đầu theo dõi thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/h kéo dài giờ, có vơ niệu hồn tồn – Biểu triệu chứng nguyên nhân gây suy thận cấp + Mất máu cấp nặng, ý sốc giảm thể tích + Nhiễm khuẩn nặng (tử cung, ổ bụng ), dẫn tới sốc nhiễm khuẩn +Giai đoạn điều trị kịp thời tránh tiến triển sang giai đoạn *Giai đoạn : giai đoạn toàn phát với triệu chứng nặng biến chứng tử vong – Kéo dài 1-6 tuần, trung bình sau 7-14 ngày bệnh nhân có nước tiểu trở lại – Lâm sàng: + Thiểu, vô niệu, phù + Các dấu hiệu tăng gánh thể tích:vơ thiểu niệu xuất nhanh, có triệu chứng thừa dịch phù phổi, suy tim ứ huyết + Urê, creatinin máu tăng nhanh + Rối loạn điện giải, tăng K+ máu gây loạn nhịp tim sóng T cao, QT ngắn, ngoại tâm thu thất, rung thất, xoắn đỉnh + Toan chuyển hố: pH, HCO3 máu giảm, có khoảng trống anion Các triệu chứng lâm sàng toan chuyển hóa thở sâu, dãn mạch, tụt huyết áp – Các xét nghiệm khác nhằm chẩn đoán phân biệt, gợi ý ngun nhân: + Cơng thức máu: thiếu máu, có mảnh vỡ hồng cầu nghĩ đến nguyên nhân tan máu, hội chứng tan máu tăng ure máu, tan máu vi mạch, viêm nội tâm mạc, đông máu nội quản rải rác + Men Creatine kinase (CPK), myoglobulin tăng: tiêu vân liên quan đến co giật + Tăng bạch cầu ưa axit thường gợi ý nguyên nhân suy thận viêm thận kẽ cấp dị ứng + Bất thường xét nghiệm chức gan: hướng tới hội chứng gan thận, suy tim ứ huyết, nhiễm khuẩn +Xét nghiệm nước tiểu: protein, điện giải, ure, creatinin niệu, áp lực thẩm thấu niệu * Giai đoạn : đái trở lại, trung bình 5-7 ngày + Có lại nước tiểu, từ 200-300ml/24giờ, số lượng nước tiểu tăng dần đái 45lít/24giờ + Các nguy gặp giai đoạn này: chức đào thải sản phẩm thừa chưa hồi phục, tái hấp thu nước chưa trở bình thường, bệnh nhân nước đái nhiều, tăng urê, kali máu, dẫn đến rối loạn điện giải *Giai đoạn : hồi phục, tuỳ theo nguyên nhân, trung bình khoảng tuần Chẩn đốn STC điển hình: 4.1 Chẩn đốn xác định: – Thiểu niệu, vơ niệu : nước tiểu 0-400 ml/24h, nước tiểu < 0,5 ml/kg/h 6h – Urê, creatinin máu tăng nhanh dần – Creatinin huyết tương tăng thêm 0,g/l) so với creatinin huyết tương trước bị bệnh 50% so với giá trị bình thường – Toan chuyển hố với pH máu giảm, dự trữ kiềm giảm, BE giảm – Có nguyên nhân yếu tố nguy cao gây suy thận cấp 4.2 Chẩn đoán phân biệt STC chức với STC thực thể (HT ÔT cấp) 4.3 Chẩn đoán nguyên nhân: – Suy thận cấp trước thận – Suy thận cấp thận – Suy thận cấp sau thận – Chẩn đoán suy thận cấp quý thai kỳ – Chẩn đoán nguyên nhân gây suy thận cấp giai đoạn thai kỳ, trực tiếp nguyên nhân gì: +Mất nước, máu cấp +Nhiễm khuẩn có khơng sốc +Tắc nghẽn +Tiền sản giật/ sản giật +HELLP +TTP +Suy gan, thận cấp +DIC Các biện pháp điều trị tăng kali máu cấp cứu: A Calcichlorua 0,5-1gam tiêm TM chậm , thời gian tác dụng 30-60’ B Glucose 20%, 30% 50-200 ml có pha insulin nhanh (4-5 gam glucose/ 1UI Insulin) truyền TM, có tác dụng vài C Truyền TM natribicarbonate 1,4% 4,2%; 8,4%: tiêm truyền TM D Uống thụt giữ Kayexalate 30 gam/4-6 + sorbitol 30gam : uống thụt giữ Chỉ định lọc máu cấp cứu: sớm có dấu hiệu, bắt buộc có dấu hiệu sau: – Khơng đáp ứng với furosemide liều tối đa 1000 mg/24h – Urê máu5 mg/dl (44 > 30mmol/l – Kali máu > mmol/l, có rối loạn nhịp điện tâm đồ, K+ tăng nhanh – Tăng gánh thể tích, ALTMTT tăng, biến chứng OAP – Toan chuyển hoá pH < 7,2 – Na+ máu >160 mmol/l < 115 mmol/l Nguyên tắc điều trị suy thận cấp: – Nắm điều trị khẩn cấp bệnh nhân có triệu chứng đe doạn tính mạng: +Tăng Kali máu có rối loạn nhịp thất +Phù phổi cấp có suy hơ hấp cấp nặng, nguy kịch phù não gây co giật +Toan chuyển hóa nặng với pH < 7,1 +Sốc giảm thể tích máu, dịch gây đe dọa tính mạng: trụy mạch, máu cấp nặng – Cần giải ngoại khoa nguyên nhân cấp cứu có thể, song song với điều trị nội khoa: máu cấp vỡ tử cung, đờ tử cung, thủng tử cung, rau bong non… – Chú ý điều trị yếu tố nguy cơ, yếu tố thuận lợi cách nhanh chóng kể phải giải tắc học (sỏi tắc nghẽn, cắt/thắt nhầm niệu quản…) Phân biệt đúngsai câu từ đến 12 Câu hỏi Đ S Điều trị furosemide chuyển suy thận cấp thể vơ niệu thành thể nước tiểu Tăng bạch cầu ưa axit gợi ý nguyên nhân STC viêm thận kẽ cấp dị ứng 10 Uống Kayexalate thuốc lựa chọn để ĐT tăng Kali máu cấp cứu 11 Chỉ định lọc máu cấp cứu kali máu >5,5 mEq/l 12 Điều trị Furosemide liều 600mg-1000mg/24giờ không đáp ứng phải xét định lọc máu ... (như nêu trên) – Suy thận cấp trước thận – Suy thận cấp thận – Suy thận cấp sau thận – Chẩn đoán suy thận cấp quý thai kỳ – Chẩn đoán nguyên nhân gây suy thận cấp giai đoạn thai kỳ, trực tiếp... chức với STC thực thể (HT ƠT cấp) 4.3 Chẩn đốn ngun nhân: – Suy thận cấp trước thận – Suy thận cấp thận – Suy thận cấp sau thận – Chẩn đoán suy thận cấp quý thai kỳ – Chẩn đoán nguyên nhân gây suy. .. tới suy thận cấp thực thể -Chửa tử cung vỡ gây sốc giảm thể tích dẫn đến suy thận cấp truớc thận, thời gian sốc tụt huyết áp kéo dài dẫn tới thiếu máu hoại tử vỏ thận, ống thận, suy thận cấp