SINH LÝ BỆNH TIÊU H0Á ®e Mục Hêu 1 Nêu các rối loạn tiết dịch ở dạ dày biểu hiện và kết quả thăm đò 2 Trình bày nguyên nhân và điều kiện gây loét dạ dây 3 Trình bày nguyên nhân, cơ chế, hậu quả của rố[.]
SINH LÝ BỆNH TIÊU H0Á ®e Mục Hêu Nêu rối loạn tiết dịch dày : biểu kết thăm đị Trình bày ngun nhân điều kiện gây loét dây Trình bày nguyên nhân, Trình bày nguyên nhân, Phân tích chế bệnh Nói chế bệnh sinh viêm chế, hậu rối loạn hấp thu chế, hậu rối loạn co bóp ruội sinh tắc ruột, liệt ruột tụy cấp BẠI CƯƠNG Ơng tiêu hố gồm nhiều đoạn (miệng, thực quản, đạ dày, ruột) đoạn có đặc điểm chung cấu trúc chức - Về cẩu trúc, đoạn ống tiêu hoá đêu gồm bốn lớp : Niêm mạc : cùng, gồm tế bào tiết chất nhầy với tác dụng bảo vệ đường tiêu hố cịn có nhiều tế bào tuyến khác Dưới niêm mạc : có cấu trúc mô lỏng lẻo, với lưới mao mạch đày có vai trị ni dưỡng vận chuyển _3 Cơ trơn : nhiều lớp, với tác dụng nhào trộn chuyển thức ăn Thanh mạc : Ở ngồi cùng, có tác dụng giảm ma sát chống dính - Về chức năng, đoạn có chức chung : Co bóp : với tác dụng nhào trộn thức ăn, chức nghiền nát - (trừ miệng) Tiết dịch : tiết enzym tiêu hoá; chất bảo vệ: tiết hormon (vào máu, hay chỗ) Háp thu : sau chất dinh dưỡng thức ăn tiêu hoá trúc rối loạn chức năng; thường gặp quan trọng rối loạn đạ đày ruột 370 HN HH“ ca n Bệnh lý tiêu hố xảy đoạn biểu thay đổi cấu n0 Bốn chức không quan trọng ngang đoạn : nhào trộn bật dày, tiêu hoá hấp thu thực chủ yếu ruột non b]nI Bài tiết : Đào thải số chất cặn bã theo phân 2, SINH LÝ BỆNH GHỨC NĂNG 0Ạ DÀY 1.1 NHẮC LẠI * Về giải phẫu : Dạ dày có phần : /hđn vị, phân đứng, trên, chiếm 80% giới diện tích dày, hang vị, phần ngang, Tuy nhiên, đường ranh tương đối, khơng có tách bạch giải phẫu, mơ học thân * Về cấu trúc mơ học : Có tương tự lớp cấu trúc vị hang vị; riêng lớp niêm mạc có khác tế bào tuyến : thân vị chủ yếu ngoại tiết, hang vị chủ yếu nội tiết ¡ đoạn dày Các Hai dây phế vị (gồm nhánh thân vị nhánh môn vị) phân bố vào lưới, gọi “đám đoạn tận thần kinh đan kết tạo thành hai mạng lớp đưới niêm rối” Qua sợi hậu hạch tiết acetylcholin, đám rối Meissner lớp cơ, chi phối mạc để chi phối tiết dịch; đấm rối Auerbach phân bố co bóp : a) loại từ trung Tế bào tuyến tế bào đạ dày nhận hai loại tín hiệu phế vị sợi hai tâm phế vị (ngoài dày) vào), b) loại chỗ phát từ đám rối tuyến hình * Về tiết dịch : Thân vị chủ yếu có chức ngoại tiết, với nhày, acid, ống phân bố dày đặc lớp niêm mạc, có loại tế bào tiết chất bảo vệ đầy có vị yếu tố nội pepsinogen - thành tố quan trọng dịch nằm rải rác tiết histamin Hang vị chủ yếucó chức nội tiết, với in khác : tiết vào máu gastrin tiết fại chỗ somatostatin, histam chung điều hồ chức ngoại tiết Cịn chất nhày tiết niêm mạc dày Một số tế bào loại tế bào - với tác dụng khắp bề mặt 2.2 CHỨC NĂNG TIẾT DỊCH 2.2.1 Tế bào tuyến thân vị : t ›n (vào nơng, đủ làm tăng điện tích Niêm mạc thân vị có nếp gấp thể thơ vị hình ống, hàng chục lần, khiến số tuyến đạt tới nhiều triệu đơn vị Tuyến thân bề mặt niêm đổ ống thành ống lớp đơn tế bào; đáy ống kín, cịn miệng mạc Quanh ống tuyến lưới mao mạch dày đặc : cấu trúc điển hình tuyến ngoại tiết Mỗi ống tuyến thân vị có loại tế bào sau : loại tế bào: a) - Tế bào nhày (mucous cell) Chiếm vị trí ngồi cùng, gồm hai loại phủ khấp bề mặt niêm mạc lan tới miệng ống tuyến; b) loại nằm phần cổ rộn đổi cấu a , tuyến Sản phẩm tế bào nhày phân tử chất nhày (mucus, muein) gọi chất glycoprotein, mà phần chủ yếu polysaccarid nên cịn với hoạt động (tiên mucopolysaccarid Về hố tính : kiểm, nên khơng thích hợp pepsin Nếu nồng độ chất nhày đạt 30- 40 mg/ml từ đạng hồ tan chuyển sang dạng gel, làm cho khuyếch tán ngược acid (H) 1/4 (vai trị bảo đính) tạo vệ) Chức chất nhày che phủ khắpbề mặt niêm mạc (kết 371 tác dụng tiêu hủy acid pepsin - Tế bào thành, hay tế bào sinh acid (parietal, hay oxyntic cel) có vị trí chủ yếu từ cổ tuyến, lan xuống chiếm hết 1/3 tuyến gặp đáy tuyến Là tế bàođễ gặp đặc trưng tuyến, sản xuất tiết aci4 CHCI) yếu tố nội (Intrinsic factor : bảo vệ vitamin B,;) Do vậy, chứng teo niêm mạc đạ dày vơ oan ln ln kèm với (hiểu máu ác tính thiếu vitamin Bị; Acid dịch vị gồm phần bị kế? hợp với chất nhầy phần ứ đo, gộp lại gọi acid foàn phần Nói chung, acid có tác dụng diệt khuẩn, hoạt hố tiền enzym pepsinogen (biến thành pepsin, có hoạt tính) đồng thời tạo pH thích hợp (tối thuận 1,8 - 3,5) cho pepsin hoạt động ` lớp dày (tới l mm), với tác dụng bôi trơn bảo vệ niêm mạc khôi tổn thương - Tế bào (chief cell) Có thời, tế bào coi thành phần tuyến; gặp chủ yếu đáy tuyến Có cấu trúc đặc trưng để sản xuất tiết protein : pepsinogcn (phân tử lượng 42.500), tiền thân pepsin (phân tử lượng 35.000) có tác dụng tiêu hố protid Do tế bào cịn có tên "tế bào tiêu” (peptic cell) - Tế bào gốc (stem cell) Có khả phân bào mạnh, biệt hoá tạo loại tế bào tuyến; vậy, toàn tế bào nhày bể mặt thay vòng - ngày, cổ tuyến vòng ngày Tế bào thành tế bào thay tồn sau 10 ngày - tuần Tốc độ thay khiến tổn thương học, hoá học dày bình thường khơng thể tạo vết lt mạn tính, trừ yếu tố phá hủy mạnh hẳn yếu tố hàn gắn suốt thời gian đủ dài Bên ngồi tuyến, cịn có tế bào tiết nằm rải rác, gồm : - Tế bào EKCL (EnteroChromaphile Like) Nằm niêm mạc, tiết histamin Lượng histamin không đủ lớn để vào máu mà khuyếch tán xung quanh, với hai tác dụng : a) kích thích tế bào thành tiết acid; b) ngồi ra, góp phần làm co trơn đạ đầy Tế bào Ð Năm rải rác, có hang vị, tiết sorn: 2.2.2 Tuyến hang vị Niêm mạc có điện tích hẹp thân vị, vi thể có nếp gấp nhỏ, sâu, làm tăng diện tích bề mặt lên nhiều chục lần Các tuyến vùi niêm mạc thuộc loại nội-ngoại tiết hỗn hợp, gồm tế bào : - Tế bào nhày (mucous cell) : phủ bể mặt niêm mạc tiết chất nhày Tế bào G (G cell) : nằm xen kẽ với tế bào nhày; tiết vào máu chất gastrin — peptid gồm I7 (hoặc 34) acid amin, acid amin cuối định ˆ hoạt tính (do vậy, gastrin nhân tạo gồm acid amin : thêm alanin) Tác dụng gastrin kích thích tế bào thành tiết acid; trường hợp tế bào G phát triển thành u (trong hội chứng Zollinger-Ellisson) làm cho 95% bệnh nhân có ổ loét - Tế bào D (delia cell) Chủ yếu hang vị, thưa thớt thân vị Sản phẩm tiết chất somatostatin, có vai trị : a) hang vị, kìm hãm tế bào G 372 tiết gastrin; b) tiê thân vị, có tác dụng kìm hãm tế bào ECL tiết histamin, đồng thời kìm hãm tế bào thành tiết acid Gộp lại, vai trị kìm hãm tiết acid đủ thừa Thân vị Mạch máu Hang vị Điều hoà tiết acid dày - X dây phếvi; D: Tế bào tiết Somalostatin; ECL: Tế bào tiết Hisianun; T: tế bào thành; G: Tế bào tiết Gastrin Dấu (+): Kích thích dương tính (lànHăng tiế!) - Đấu (-): Kích thích âm tính (làm giảm tiết) 2.2.3 Sự điều hoà tiết dịch da dày * Cơ chế thần kinh gồm : (1) Phản xạ không điều kiện (khi thức ăn chạm lưỡi) : đường dẫn truyền ly tâm 1x1? - dây phế vị (nếu bị phong bế hay cắt phần xạ này) (2) Phản xạ có điều kiện: hình thành sở phản xạ không điều kiện : dịch vị tiết tín hiệu thức ăn xuất não (qua giác quan, cần nghĩ tới, tưởng tượng ra) * Cơ chế nội tiết Khi thức ăn tiếp xúc niêm mạc dày khiến chất gastrin histamin tiết ra, gây tiết dịch vị; tiết thừa somaiostatin kìm lại (điều hồ cho phù hợp với thời điểm ăn chế độ ăn) Sự tiết dịch sinh lý (bữa ấn) gồm hai giai đoại : giai đoạn đầu chế thần kinh, giai đoạn sau chủ yếu chế nội tiết Dù không liên quan bữa ăn, dày tiết lượng dịch rối thiểu : tiết dịch bản, cịn gọi tiết dịch đói (ngồi bữa ăn), chủ yếu histamin thường xuyên tiết (tại chỗ) trương lực thường trực thần kinh X (đám rốt Meissner) 373 Như vậy, thử nghiệm thăm dò tiết dịch đạ dày, ta thu : - Địch vị đói : cịn gọi dịch vị bản; phản ánh khối lượng tế bào thành - Dịch vị ăn, hay dịch vị (do) kích thích Để kích thích, ngồi cách dùng "bữa ăn thử nghiệm" theo đề xuất cổ điển Edwald, người ta dùng histamin (cách chưa lâu); dùng gastrin dùng chất GRP (như nay) đ) Điều hoà tiết acid: Tế bào thành nguồn sản xuất acid có tiềm lớn Khi bị kích thích tối đa, tế bào có khả độ 150 - 160 milimol/lít, khiến pH bạ tới -triệu lần máu động mạch Trên thực tế, trên, kể trường hợp bệnh lý nói dưới) tiết dung dịch acid chlorhydric với nồng 0,8; nghĩa nồng độ ion HỶ dịch vị gấp tế bào thành tiết acid cường độ cao (trừ hội chứng Zollinger- Ellison, Trong tình trạng sinh lý, có điều hồ để lượng acid tiết phù hợp Đó nhờ phối hợp kích thích đương tính (làm tăng tiết) âm tính (làm giảm tiết) trực tiếp lên thụ thể đặc hiệu bề mặt tế bào thành Thụ thể Tế bào thành có loại thụ thể : (1) Thụ thể tiếp nhận acetylcholin phế vị (tác dụng đương tính) Ngồi tế bào thành, dây phế vị phân sợi tới tế bào G, D, ECL, qua gián tiếp thúc đẩy hay kìm hãm tế bào thành tiết acid (2) Thụ thể cho gastrin: tác dụng đương tính mạnh mẽ (3) Thụ thể cho histamin, có tên thụ thể H;, tác dụng dương tính Được tế bào ECL thường xuyên tiết với lượng tối thiểu, histamin yếu tố kích thích thường trực để dày tiết lượng acid "cơ bản", dù đày hoàn toàn rỗng (4) Thụ thể cho somafosiatin : tác dụng âm tính b) Ứng dụng thăm đò tiết dịch đây: * Đo lưu lượng acid : (BAO: basal acid outpu) Đó lưu lượng acid tiết (biểu thị mưol/giờ, hay mEalgi), khơng liên quan với kích thích (đo lúc đêm khuya hay sáng sớm) Nó phản ánh : (1) Khối tế bào thành (2) Cường độ kích thích thường trực (tối thiểu) thần kinh, nội tiết Đo lưm lượng acid tiết tối đa kích thích Đó PAO hay MAO: (peak acid oufput, hay maximal acid output() Tác nhân kích thích : dùng gastrin hay GRP (gastrin release peptide) PAO hay MAO nói lên khối lượng độ nhạy tế bào thành hữu Tỷ số BAOIPAO Hay sử dụng để đánh giá, chấn đoán, dự đoán tình trạng tiết acid dày, sinh lý bệnh lý 374 * Đo nồng độ pepsinogen máu Mặc dù chất sản xuất hoạt động dày tiết vào máu thải nước tiểu Đo máu tương dịch đối đễ (so với đo dịch vị) kết phản ảnh trung thực tình trạng tiết dày Đo nồng độ gastrin máu Đây tác nhân gây tiết acid mạnh đặc trưng Khi đo (BAO, PAO) người ta hay đo nồng độ gastrin tự nhiên máu, để có nhiều thơng tin điều hoà tiết dịch 2.3 RỐI LOẠN TIẾT DỊCH TRONG BỆNH SINH LOÉT DẠ DÀY, TÁ TRÀNG (DD-TT) 2.3.1 Đại cương - Theo Schwartz (1910), tác dụng tiêu hoá thức ăn, thân dịch vị tác dụng phá hủy niêm mạc DD-TT tác dụng bị yếu tố bảo vệ chống lại, làm hiệu lực; vậy, loét DD-TT không xuất người bình thường loét Schwartz để xuất quan niệm chứng minh đắn: vệ, bảo DD-TT hậu cân yếu tố công yếu tố yếu tố cơng ưu Đến nay, người ta xác định : ' ¡ tẾ 1ÚC - Yếu tố công, gồm : acid pepsinogen; - Yếu tố bảo vệ, gôm : chất nhày, HCO;”, tái tạo niêm mạc Thực tế, thu thập nhiều chứng thực tiến chứng minh qaan điểm Schwartz, chẳng hạn : DàO ờng liên - Loét yếu tố công trội lên Trong hội chứng Zollinger-Elison bệnh nhân: não có pH dịch vị ~l,0 loét xảy 95-97% trường hợp; bệnh nhân sau mổ phế tâm dễ xuất vết loét DD-TT Cushing giải thích : trung làm vị bị kích thích làm cho dày tăng tiết acid (gấp đôi); đồng thời phẫu thuật iảm khả bảo vệ niêm mạc tiêu hoá (qua ACTH cortisol) - Loét giảm bảo vệ Từ lâu Curling mô tả giải thích : bệnh vệ nhân bỏng hay bị loét đạ dày giảm tiết acid khả bảo cịn giảm nhiều Ngồi ra, người già, giảm tiết acid theo tuổi khả bảo vệ giảm, khiến vết loét hay xuất phần cao dày (nơi bảo vệ nhất) Gần phát Helicobacter Pylori tác nhân mạnh mẽ hỗ trợ yếu tổ công làm suy yếu yếu tố bảo vệ để đưa đến loét 2.3.2 Yếu (tố bảo vệ a) Thành phần - Lớp nhầy : phủ bề mặt niêm mạc Do tồn dạng gel mang tính acid kiểm, khơng thích hợp cho tiêu hủy pepsin, đồng thời không cho phép từ dịch vị tự đo khuếch tán sâu vào - Tế bào biểu mô niêm mạc : tái sinh nhanh tổn thương: đồng thời sản xuất số lon bicarbonat (trung hồ H” acid, qua lớp gel) - Sự tưới máu phong phú : mang ion H” cung cấp vật liệu hàn gắn tổn thương - Prosiaglandin : Được sản xuất chỗ, prostaglandin có tác dụng khuếch đại điều phối yếu tố bảo vệ nói trên, giúp trình tái tạo xảy ` ( ⁄ 9/10 H (EIB9IIEISISIEIS) s Ta ¬" Chất 11011 nhây X5 °Tế bào biểu mô ýNatICO+ @iojioioio TÁI Snh sử NaHCO2 Œ—D QVOOONO ` @jG@|ojoiolololie tế bào s Tuyến hi -“_ HS j3 Ä Pepsin ` _ *®† ưới mao mạch Mao mạch Prostaglandin “ ràoSpI0N vệ chong acid niêm mạc dờ phá hy SẼ & tái tạo nhanh Postaglandin có tác dụng kích thích sản xuất NaHCO,, tái sinh tế ' bào, phái triển lưới mao mạch b) Sự tái tạo hàn gắn - Những tổn thương đo yếu tố công gây cho niêm mạc dày hàn gắn tức khắc, kể nồng độ H' dịch vị tăng gấp lần - Khi yếu tố bảo vệ nói tỏ bất cập, khiến thương tổn vượt qua lớp màng đáy biểu mô tới lớp niêm mạc tái tạo tức thời biểu mơ khơng thể thực Q trình sửa chữa diễn biến chậm lại, phải có tế bào từ igoài xâm nhập tăng sinh vùng tổn thương để lấp chỗ (mất vài ngày) Vai trò phối hợp prostaglandin lúc tỏ quan trọng Ở đây, cịn có vai trị 376 tiết nước yếu tố tăng trưởng EGF (epidermic growth factor) Nó tăng sinh tế bào bọt tá tràng, có tác dụng giảm tiết acid, kích thích xâm nhập vùng tổn thương sắn 2.3.3 Các yếu tố công đại a) Pepsinogen: hậu tự Câu nói Schwarg từ đâu kỷ : “Loét dày-tá tràng in chủ đạo tiêu hóa" Như vậy, ta có ấn tượng vai trò pepsinogen/peps vai trò gây loét chế loét Tuy nhiên, quan sát nghiên cứu cho thấy với in khẳng định, đứng sau vai trị acid, gắn pepsinogen/peps acid ln phụ thuộc vào acid gây tăng tiết riêng Trên thực nghiệm, động vật thường không bị loét Hơn nữa, đù có phối acid tăng tỷ lệ loét acid phối hợp với pepsinogen tý lệ xuất loét hợp gây ức chế hoạt tính pepsinogen giảm sinh pepsinogen Trên lâm sàng, có chứng vai trò bệnh hợp cho pepsin hoạt Đa số loét tá tràng có pH dịch vị khoảng 1,7 pH thích tiết pepsinogen động; tăng tiết acid lâm sàng ln ln đơi với tăng Pepsin có khả Tuy nhiên, tất chứng gián tiếp tác dụng không phá hủy bề mặt lớp chất nhày bảo vệ biểu mô niêm mạc, bảo vệ làm hạn chế tác lớn (đối với cấu tạo gel); mặt khác tính chất kiểm lớp gel để thấm sâu vào dụng tiêu hủy pepsin Cuối cùng, phân tử pepsin lớn chủ lực (iêu hoá lớp gel bảo vệ niêm mạc Do vậy, vai trò thật pepsin protein đạ dày, yếu tố hỗ trợ acid gây loét sâu vào lớp gel để Trong loét, pepsin tạo điều kiện cho H” acid khuếch tán bị phá vỡ niêm mạc bị tiếp cận lớp biểu mô niêm mạc dày Một lớp nhầy tổn thương H làm tổn thương pepsin có điều kiện phối hợp làm nặng thêm ổ loét b) Ácid chiorhydric: Fà lớp ^ mô 1O từ fÒ trÒ tạ ` — hàn uilcer) Schwarg nói : "Khơng có acid - khơng có loét" (no acid - no (không tiết acid), Thực tế, loét tá tràng không gặp Ở người vơ toan người vơ toan có lt phải nghĩ đến ung thư ion H” từ lòng dày Người ta chứng minh khuếch ngược lớp gel ngăn cản thấu qua lớp gel vào tận cấu trúc niêm mạc, không cịn tùy thuộc 3/4 hay 9/10 số ion lon H” có gây tổn thương hay địch vị) khả bảo vào nồng độ H* thấm vào (tức tùy thuộc vào pH ban đầu gồm : biểu mô niêm mạc, norôn, vệ Các cấu trúc bị tổn thương Ấ H” gây z chuỗi hậu : mạch máu, kết hợp với xâm nhiễm tế bào viêm để gây acid) (1) Giải phóng chất dẫn truyền thần kinh (càng gây tiết hỗn hợp peptid (2) Xâm nhập thành phần máu vào nơi tồn thương, tạo acid amin gây kích thích tiết thêm acid HCI (3) Hoạt hố tế bào viêm (có vai trị histamin) trực tiếp kích thích tế bào thành tiết HCI Cuối hình thành vịng bệnh lý tự trì Đó chế mơ hình Davenport đề xuất qua nghiên cứu tổn thương giải phẫu bệnh học mơ bệnh học q trình lt 2.3.4 Những tác nhân gây tăng tiết acid làm giảm khả bảo vệ Nếu tác nhân số đóng vai trị định làm xuất vết lt coi ngun nhân (quy ước); có vai trị hỗ trợ (làm tăng tỷ lệ loét) gọi yếu tố nguy Như vậy, loét DD-TT yếu tố nguyên nhân hay nguy tùy trường hợp cụ thể Các tác nhân thừa nhận chung tìm hiểu nhiều chế gây bệnh 8) Di truyền : Chỉ coi yếu tố nguy - Nhóm máu O; mức độ thấp hơn, nhóm A - Nhóm HLA, có B5 DQ-AI Ví dụ, năm 1999, tác giả Trung Quốc Mỹ điều tra Vũ Hán thấy nhóm HLA-DQAI có mặt 64,3% người lt tá tràng, cịn nhóm chứng 36% số người có kháng ngun Ngược lại, kháng nguyên DQAI người loét tá tràng (so với 26% nhóm khơng lt) 0102 có 8,6% - Tình trạng tăng tiết bẩm sinh HCI pepsinogen : sau loại trừ trường hợp đa số thành viên gia đình có tăng tiết mà nguyên nhân nhiễm vi khuẩn Helicobacter Pylori, người ta khẳng định có tượng tăng tiết bẩm sinh HCI và/hoặc pepsinogen Tỷ lệ loét nhóm cao rõ rệt so với tỷ lệ loét chung quần thể - Chúng tộc : số cơng trình đề cập tới - Sự nhạy cảm bẩm sinh yếu tố nguy ngoại cảnh Được thể nhiều người tiếp xúc với yếu tố nguy mà không loét (rượu, thuốc lá, thuốc kháng viêm, H Pylori); ngược lại, nhiều người khác lại nhạy cảm với hay vài yếu tố nguy gây loét Nhóm tác giả Malaty HM nghiên cứu 258 cặp sinh đôi - trứng khác trứng, sống chung sống tách biệt - tầm quan trọng di truyền ngoại cảnh yếu tố : nhiễm HP nhạy cảm với loét Kết là, hai (sự cảm nhiễm bệnh địa cho phép HP tồn dày) chịu chi phối di truyền, lại độc lập với Có người có nguy dễ để HP ký sinh lại khơng cho phép gây bệnh, ngược th Có người khơng có nguy bị lt; ngược lại : có người mang hải nguy thuộc nhóm có tỷ lệ lt c 378 b) Thuốc kháng viêm khơng steroid (và cortisol): " Hầu hết trường hợp, fhuốc kháng viêm không steroid (NSAID : non-steroid anti- inflammatory drugs) yếu tố nguy yếu tố nguy hàng đầu gây nay, nhiên số trường hợp coi chúng nguyên nhân loét (loét Cushing, loét tai biến điều tr) - Cơ chế gây tổn thương NSAID, gồm : + Trực tiếp gây tổn thương niêm mạc đày : Do tính chất acid yếu acid NSAID, aspirin, khiến chúng khơng bị ion-hố (rong mơi trường qua cao lòng dày) mà phát huy tính với lipid, nhờ chúng dễ đàng thấm có lại lớp nhầy để tiếp cận với biểu mơ pH tương đối cao nên chúng : làm giảm điều kiện ion-hố để có tác dụng phá hoại NSAID cịn có khả mơ niêm biểu với tính ky nước lớp nhầy, giúp cho acid khuyếch tán tiếp cận nội mô mạc Cơ chế khác vào máu, NSÀAID phân hủy gan hệ võng để tạo sản phẩm chuyển hoá, tiết theo mật Các sản phẩm mật) thu tiếp chứng minh gây tổn thương cho niêm mạc ruột (nơi ta CN bệnh nhân có hội chứng “trào mật” lên thương dày - nhiều thực quản + Ngồi ra, NSAID cịn có tác dụng gián ngự; ức chế tổng hợp prostaglandin NO; niêm mạc; ngăn cản trình tái tạo sửa chữa đầy chúng có điều kiện gây tổn riếp : làm suy giảm hàng rào phòng gây giảm lưu lượng vi tuần hồn Ở (ví đụ, tạo gốc tự ) - Các yếu tố nguy NSAID ;Sử dụng NSATD điều trị gây biến dễ chứng nhiều hay ít, phụ thuộc vào : - Tuổi bệnh nhân : Tuổi cao, °KU? mm” Qvi ý biến chứng nặng + Lịch sử loét cũ : loét lâu, dễ biến chứng hợp + Dùng NSAID đông thời với coriicoides; Dùng liêu cao; Dùng phối nhiều loại thuốc cụ thể NSAID; Dàng NSAID đông thời với thuốc kháng đơng + Khi bệnh nhân có rối loạn hệ thống nặng, ví dụ dùng NSAID + Dùng NSAID có HP ký sinh đạ dày + Khi có hút thuốc đợt điều trị, nghiện + Khi có uống rượu đợt điều trị, nghiện c) Thuốc : Đã khẳng định yếu tố nguy loét DD-TT d) Rượu : Cũng e) Cà phê : Chưa rõ ràng, yếu tố nguy yếu ) Acid mật : Nguy lớn người có hội chứng “trào ngược đạ dày” Trong số trường hợp, từ yếu tố nguy trở thành nguyên nhân gây loét, kể loét cao (ở đáy đạ dày, chí thực quản) 379 8g) Vi khuẩn Helicobacter Pylori (viết tắt : HP) Gần (1983), việc phát vi khuẩn We1/cobacter pylori đem lại thay đổi lớn hiểu biết quan niệm viêm loét DD-TT - HP có hình xoắn, gram âm, di chuyển được, sống ký sinh niêm mạc dày Nó có nhiều biện pháp hữu hiệu chống lại độ toan cao dịch vị : biện pháp biết vi kuhẩn có urease nội sinh mạnh, tạo lượng lớn NH,OH có khả trung hồ acid mơi trường quanh chúng (trong pH dịch vị thấp) - Thực nghiệm người cho thấy HP gây viêm cấp dày nhiễm lượng lớn Nó gây loét DD-TT nhiễm kéo dài, làm viêm chuyển sang loét làm tăng tiết acid đồng thời làm giảm khả bảo vệ Hậu muộn teo niêm mạc đưa đến giảm toan, vô toan Nhiều người coi HP bệnh nguyên phổ biến loét, đồng thời tác nhân quan trọng rối loạn tiết dịch vị, với chứng người lành mang vi khuẩn có thay đổi tiết dịch vị trở bình thường vi khuẩn loại trừ HP phát 90 - 96% người ' loét tá tràng 70% người loét dày Số người lành nhiễm vi khuẩn tăng lên theo tuổi, nơi môi trường ô nhiễm (vùng lạc hậu, nước nghèo) - Quan niệm bệnh loét thay đổi hẳn : từ bệnh chủ yếu chế “thần kinh” thành bệnh chủ yếu đo nhiễm khuẩn; từ không lây trở thành bệnh lây; từ không dùng kháng sinh trở thành thiết phải dùng: từ dễ tái phát trở thành bệnh khỏi hẳn; tỷ lệ phải mổ giảm hẳn - Cơ chế gây loét HP + Enzym urease HP tạo aramoniac giúp vi khuẩn tạo vi mơi trường trung tính quanh nó, mà làm tổn thương niêm mạc Dạ dày thường tăng tiết acid nhiễm HP, tạo điều kiện cho loét + Các enzym tiêu hủy protein (catalase, lipase, pro(ease) có vai trị bệnh sinh, đặc biệt protein tên gọi "độc tố tế bào gây hốc” (vacuolating cytotoxin, viết tắt VaC) gây không bào tế bào biểu mô niêm mạc Gen liên quan với chất protein độc gọi Vac-A Một protein khác sản phẩm MAI! / "gen A liên kết với độc tố tế bào" (Cytotoxin associated gen A, viết tắt Cag-A) có vai trị lớn bệnh sinh Tất yếu tố gây tổn thương niêm mạc qua phản ứng viêm chỗ với lôi kéo bạch cầu đơn nhân đại thực bào (sản xuất nhiều cytokin yếu tố hoá ứng động bạch cầu Nhiều chứng cho thấy HP gây tổn thương qua kích thích lympho bào tiết ÍgE, hoạt hoá tế bào mast ổ loét hậu mẫn h) Stress Cũng coi yếu tố nguy cơ, có vai trị định làm loét dễ xuất Chúng thông qua chất adrenalin gây co mạch niêm mạc (giảm bảo vệ) thông qua ACTH-cortisol gây tăng tiết acid 2.3.5 Những thay đổi tiết dịch khác (Giảm tiết acid vô toan) Gọi giểm acid dịch vị BẢO giảm rõ rệt, vơ foan đạt 10% BAO bình thường kể kích thích gastrin 380 - Nguyên nhân : + Ngoài đạ dày : trường hợp nước bỏng rộng, sốt cao, nhiễm khuẩn, ỉa lông Rối loạn đinh dưỡng : suy dinh dưỡng, thiếu vitamin Bị Bệnh nội tiết : thiểu tuyến giáp, thượng thận, tuyến yên Xúc động tâm lý : lo buồn kéo đài + Tại dày : viêm dày cấp HP, viêm mạn tính giai đoạn feo niêm mạc, ung thư, thiếu mấu ác tính nặng - Sân xuất urease Nhiễm HP (+ yếu tố nguy cơ) L | — - Giải phóng LPS Kích thích - Giải phóng proteases (của Vac-A ' sản xuất IgE -# Cag-A) Hoạt hoá mastocytes Sản xuất cytokins - Hoạt hoá chemotaxins : đai thực bào & 4—— IL, œ-TNT, PAF, y-IFN đơn nhân Tụ tập bạch cầu tiểu cầu Giảm vi tuần hoàn (ê viêm) (giảm tái tạo) ổ loát AO -4 Ỹ Sơ đồ chế bệnh sinh loét DD-TT HP 381 2.4 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CO BĨP Co bóp dày có tác dụng nhàc trộn chuyển thức ăn xuống tá tràng: : - Trương lực : giúp cho thành dày áp sát vào nhau, giúp cho sức chứa dày thích ứng với thể tích thay đổi khối thức ăn ăn vào - Nhu động : co chu kỳ; tác dụng trộn chuyển thức ăn Hai yếu tố phối co bóp dày : - Phếvị, gồm xung động từ đạ đày (theo hai phế vị vào đày) chỗ (đám rối Auerbach) - Histamin : tế bào ECL tiết chỗ Giảm co bóp, xuất : ~ Tâm lý lo lắng, sợ hãi - Cần trở học kéo dài (sau giai đoạn tăng co bóp) : u sẹo, dị vật, tắc lâu ngày làm dày bị liệt - Mất thăng thần kinh thực vật : ức chế phế vị, Cường giao cảm Cũng gặp phẫu thuật cắt phế vị (chữa loét), sau phẫu thuật lớn ổ bụng - Hậu : triệu chứng “đây bụng, khó tiêu”, nặng sa đạ dày dày bị liệt Tăng co bóp, gặp : - Viêm đạ dày: - Tắc môn vị giai đoạn sớm; - Mất cân thần kinh thực vật : cường phó giao cảm ức chế giao cảm - Phức ăn có tính chất kích thích rượu, chất độc, thức ăn nhiễm khuẩn, thu - Dùng thuốc kích thích dày Histamin, Cholin - Hậu : vách đày áp chặt vào gây tăng áp túi (ợ hợi, cảm giác nóng rất, đau tức, nơn) Thức ăn bị đẩy nhanh xuống tá tràng (không phù hợp với khả tiết dịch tụy mật (tiêu lỏng) Hình ảnh X quang: dày ngắn, nằm ngang 382 8»; bo 1; SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG RUỘT Nguyên nhân rối loạn chức ruột từ cao (miệng, dày) quan xa hơn, gồm thần kinh, nội tiết thường gặp nguyên nhân ruỘi 3.1 RỐI LOẠN TIẾT DỊCH VÀ CO BÓP TẠI RUỘT Chức quan trọng ruột tiết dịch, co bóp hấp thu 3.1.1 Rối loạn tiết dịch mật Mỗi ngày gan tiết chừng 500 ml mật, tác nhân tiêu bố lipid muối mật, với tính chất : nhũ tương hoá mỡ hỗ trợ enzym lipase dịch ruột Giảm tiết dịch mật Sặp : thiểu gan, tắc ống dẫn mật; bệnh hồi tràng làm tái hấp thu muối mật Hậu gặp : 60% mỡ khơng hấp thu (phân mỡ); thể thiếu vitamin tan mỡ (A, D, K, E); triệu chứng “khó tiêu” (chướng hơi, giảm nhu động ruột) Xem thêm: Sinh lý bệnh chức gan 3.1.2 Rối loạn tiết dịch tụy Tuyến tụy tiết cnzym chủ lực tiêu protid (trypsinogen, chymotrypsinogen; cacboxylase, aminopeptidase; nuclease), giucid (amylase) Và lipase tiêu lipid Suy chức tụy gây rối loạn tiêu hố nặng Điều hồ tiết dịch tụy, ngồi tác dụng kích thích dây X, vai trò nội tiết: serefin thành tá tràng tiết tác dụng pH acid thức ăn từ dày xuống khiến tụy tăng tiết loại dịch giàu ion HCO; (kiểm) pancreozynin niêm mạc tá tràng tiết tác dụng thức ăn tiêu hoá phần ruội (¡hư pepton, a.arnin) kích thích tụy loại tiết dịch giàu enzym _a) Thiểu tụy: - Thường gặp viêm tụy mạn tính : gây rối loạn tiêu hố (trong phân nguyên hạt bột, sợi thịt, hạt mỡ) gây kích thích ruột (dẫn tới tiêu lỏng, hấp thu); kéo dài làm suy dinh dưỡng Có thể có rối loạn thiếu insulin - Sôi giun gây tắc bóng Vater hay ống Wirsung b) Viêm tụy cấp: Đây bệnh lý viêm hoại tử cấp diễn, gây đau đớn dội, dẫn đến sốc nặng, tỷ lệ tử vong cao Viêm tụy cấp thường xây người béo sau bữa ăn nhiều mỡ protein Các nhà nghiên cứu cho tình trạng khiến lượng dịch tụy tiết nhiều làm tăng áp lực ống dẫn tụy gây ứ tắc, dịch tụy có điều kiện trộn lẫn dịch mật tiền enzym bị hoạt hoá làm tiêu hủy mô tụy Enzy1m tụy hủy hoại mơ tụy cịn khỏi tụy Ổ bụng gây tình trạng hủy hoại quanh tụy, giải phóng hoạt chất gây rối loạn huyết động học chỗ tồn thần, dẫn đến sốc 383 - Phóng thích Phóng thích Phóng Insulin Lipase Histamin Glucagon thích Bradikin | Phù hoại tử 4——— Typsnogn \ Hoạt hoá —» Tiêu protein ‡ trypsin LÍ] Chymotrypsinogen - HH Rối loạn mạch Carboxypeptidanogen-HH HA4—› Sốc Kalikrainogen-HH “= ốẽ Chất cặn bã