SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG THẬN e Nục tiêu 1 Nói rối loạn chức năng câu thận ( nguyên nhân, cơ chế, biểu hiện) 2 Trình bày cơ chế suy thận cấp, suy thận mạn 3 Nói rối loạn chức năng ống thận ( nguyên nhân[.]
SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG THẬN e Nục tiêu Nói rối loạn chức câu thận ( nguyên nhân, chế, biểu hiện) Trình bày chế suy thận cấp, suy thận mạn Nói rối loạn chức ống thận ( nguyên nhân, chế, biểu hiện) Trình bày chế mê thận Trình bày nguyên lý thăm dò chức then ĐẠI CƯƠNG VỀ PHỨC NĂNG THẬN Thận có chức đào thải khỏi thể nhiều chất để nồng độ chúng khôi tăng lên huyết tương (chức ngoại iiết), đồng thời thận sản xuất số hoạt chất đưa vào máu (chức nội /iếf) trì số lượng hồng cầu huyết áp Chức nội tiết gồm : - Tiết renin : có vai trị trì ổn định huyết áp (xem sinh lý bệnh tuần hồn); - Tiết erythropoietin : có vai trị trì số lượng hồng cầu (xem sinh lý bệnh Rối loạn chức tạo máu) Thận thực chức nhờ đặc điểm cấu trúc sinh lý Chức ngoại tiết thực : - Lọc: cầu thận, để đào thải khỏi huyết tương : + Các sản phẩm cuối q trình chuyển hố chất thể (urê, acid uric, creatinin ), + Các chất độc nội sinh (bilirubin kết hợp; acid : gây nhiễm toan) số chất độc ngoại sinh (vào đường tiêu hoá, đường máu) + Các sản phẩm thừa (so với nhu cầu) : natrl, nước muối vô Các sản phẩm có phân tử lượng tương đối nhỏ, dễ đàng qua lỗ lọc có kích thước khoảng 40  cầu thận - Bài tiết tái hấp thu : thực ống thận : -_— Bài tiết : số chất, số lượng đào thải lọc, tiết gấp lần ống thận; ví dụ, ống thận tiết H*, NH,*, K' 410 ˆ - Tái hấp thu : để thu hồi trả huyết tương nhiều chất cần thiết cho thể trước bị từ cầu thận đo lẫn vào chất đào thải Một chất cụ thể hấp thu rồn hay phần ống thận - Có chất hấp thu lại đoàn tối đa (acid amin, glucose ) - Có chất chất cần đào thải lượng định, trình lọc đưa nhiều ống thận; cần tái hấp thu lại phẩn (Na", HO); đó, phần tái hấp thu ống lượn gần; sau ống lượn xa ống góp có tái hấp thu bổ sung, điều chỉnh hormon (ADH, aldosteron) Năng lượng học chi cho trình lọc tim cung cấp (thông qua lưu lượng huyết áp cầu thận), cịn lượng hố học (ATP) dành cho tiết hấp thu sản xuất ty lạp thể tế bào ống thận VÀI ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC VÀ SINH LÝ THẬN 2.1 ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC Thận cấu tạo từ 1,0 - 1,2 triệu đơn vị gọi nephron, gồm cầu thận ống thận; hai có lưới mao mạch riêng đặc điểm tuần hoàn thận 2.1.1 Cầu thận _— 8) Cấu trúc : Là lưới mao mạch cuộn lại thành hình cầu, nang Bowmann bọc &» quanh phần đầu ống thận bị cầu thận ấn lõm vào, tạo thành nang ôm lấy cầu thận hứng lấy toàn dịch lọc cầu thận Cấu trúc cầu thận thích hợp cho nhiệm vụ lọc : cuộn mao mạch có diện tích tiếp xúc lớn, chịu áp lực cao, lỗ lọc có đường kính 30-40 Ẫ, giữ lại tế bào phân tử lớn máu Tế bào cầu thận nghèo ty lạp thể nên q trình chuyển hố tạo lượng Ở không lớn Do khả tái sinh phì bù đắp chức Khi tổn thương phạm vi rộng dễ đưa đến suy thận mạn tính Động mạch thận cung cấp phút 1000 ml máu, tức 1400-1500 /í//ngày Hầu hết máu vào thận qua mao mạch cầu thận sau qua ống thận lưới mao mạch thứ hai b) Màng lọc cầu thận : qua Là tồn diện tích vách mao mạch (lớp tế bào nội mạc) cầu thận (tổng cộng khoảng 18.000 cm”), với lỗ lọc rộng khoảng 40 zm Màng lọc gồm lớp tế bào với tác dụng gia cố thu hẹp lỗ lọc: - Tế bào nội mạc mao mạch; tiết chất để tạo thành màng bản; - Tế bào mesangial, 411 - Lớp tế bào có chân (biểu mơ), ngồi Trên thực tế, phân tử có đường kính mư tự qua lọc, nồng độ chúng dịch lọc ngang với huyết tương; cịn phân tử lớn zzz; hồn toàn bị chặn lại Trong bệnh lý, lỗ lọc rộng ra, để lọt protein nước tiểu Ngoài ra, bề mặt khe lớp tế bào màng lọc có lắng đọng phức hợp miễn dịch, gây hậu viêm cấp cầu thận Một yếu tố khác tham gia lọc: tích điện âm sialoprotein proteòlycan màng bản, phân tử mang điện âm huyết tương bị đẩy xa màng lọc sang nang Bowmann 50% so với chất kích cỡ khơng tích điện, hay tích điện đương Đây chế để albumin (7 zm) bị hạn chế qua lọc, bên cạnh chế phân tử lớn (~69.000) Thực tế, nồng độ albumin dịch lọc 0,2% huyết tương 2.1.2 Ống thận Cấu trúc tế bào ống lượn thích hợp với chức tái hấp thu Với kính hiển vị quang học, từ lâu quan sát mô tả gọi “bờ bàn chải”, thực chất vi mao bề mặt tế bào làm cho điện tích tiếp xúc với nước tiểu (trong lịng ống thận) tăng lên hàng trăm lần Số lượng chiều đài vi mao nói lên cường độ trao đổi chất tế bào, cịn phía tế bào tiếp xúc với mao mạch kính hiển vi quang học mơ tả có vơ số cấu trúc hình que, gọi que Heidenhein Dưới kính hiển vi điện tử ty lạp thể khổng lồ - nơi tiêu thụ nhiều oxy chất đinh dưỡng để sản xuất mạnh mẽ lượng hoá học (ATP) Do thiếu oxy nguyên nhân quan trọng đưa đến tổn thương hoại tử tế bào ống thận Đã phát hệ enzym hệ chất vận chuyển phong phú giúp tế bào ống lượn hấp thu chủ động nhiều chất, chống lại bậc thang nồng độ hệ enzym dễ tổn hại nhiều chất độc khác Đó tác nhân quan trọng thứ hai gây hoại tử tế bào ống thận Tuy nhiên, khác tế bào cầu thận, sức tái sinh bù tế bào ống thận lớn, phù hợp với đời sống ngắn loại tế bào 1.1.3 Tuần hoàn thận Tuần hoàn : Sau lần phân nhánh ngắn, động mạch cuối mang toàn máu thẳng vào cầu thận (gọi động mạch đến) trì huyết áp cao, thích hợp cho chức lọc Chính áp lực thủy tĩnh mao mạch cầu thận cao hẳn áp lực keo đẩy lượng lớn dịch lọc từ huyết tương sang nang Bowmann (120 /mi/phúr, tương đương 20% lượng huyết tương qua cầu thận, tính khoảng 170 ///ngày) Ra-khỏi cầu thận, động mạch (có tên động 412 16 àn mạch đi) lại tỏa lưới mao mạch thứ hai nên có huyết áp thấp, thích hợp cho chức tái hấp thu ống thận b Sự phân bố máu : Các phép đo cho thấy thận nhận phút 1000 zmĨ máu, tính 1.4O0-1.500 lí/ngày, tức 20% cung lượng tim (thận nặng O,5% trọng lượng thân thể) Trong số máu cung cấp, thận phân bố ~ 90% cho vùng vỏ tủy ngồi, có ~10% cho vùng tủy trong, 1-2% cho vùng đài thận Tính ra, gram vùng vỏ (chứa cầu thận ống lượn) tưới máu 4-5 zi/phúi, gram vùng tủy ngồi có 1,2-1,5 ml/phút thấp vùng tủy : 0,12- 0,20 mliphúi c) Tiêu thụ oxy thận Nếu chênh lệch hàm lượng oxy thể 30% (20 14 ml oxy/100 ml máu) Đó lượng máu tới thận lớn so với suy ra, ngồi vai trị ni dưỡng thận, máu máu động mạch tnh mạch tồn chênh lệch thận có 8% nhu cầu cung cấp oxy cho thận Có thể tới thận nhằm đào thai nhiều tốt chất cặn bã thể Thí nghiệm làm hạ dần huyết áp vật cầu thận khơng cịn áp lực lọc (do ống thận nghỉ), cho thấy lượng oxy mà thận sử dụng cịn 1/6 mức ban đầu, lượng oxy tối thiểu để nuôi dưỡng tế bào thận trạng thái nghỉ Từ đó, suy thận dành 5/6 hay 6/7 tổng số oxy cung cấp để hoạt động chức năng, đành cho chức lọc Ở cầu thận 15%, cho tiết tái hấp thu ống thận 85% (mà phần quan trọng dành cho tái hấp (thu chất natri Cứ hấp thu mol natri cần có 0,04 moi oxy) Do vậy, nói tiên, thiếu oxy thận chế hàng đầu gây tổn thương (hoại tử) ống thận dẫn đến suy thận cấp (trong đa số bệnh lý cầu thận dẫn đến suy mạn tính) 2.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA CHỨC NĂNG ~#đ m m mỡ ơrh Z1 11% R 2.2.1 Quỏ trình lọc a) Lượng nước lọc : Lượng nước từ huyết tương lọc qua màng cầu thận gọi nước tiểu đầu (tăng hay giảm phụ thuộc vào huyết áp cao hay thấp) Huyết áp cầu thận vào loại cao mao mạch thể (gấp đơi huyết áp mao mạch nói chung) Chống lại khả lọc áp lực này áp lực keo huyết tương mao mạch cầu thân áp lực thủy tĩnh nang Bowmann Do vậy, công thức biểu thị áp lực lọc cầu thận sau: đó: = P P, áp lực lọc; _ ŒPy + Pạ); P, áp lực thủy tĩnh mao mạch cầu thận, khoảng 60 mmHg; P, áp lực keo mao mạch cầu thận, khoảng 32 mmHg; P áp lực nước keo nang Bowmann, khoảng 18 mmHg Do vậy, áp lực lọc tính khoảng ~10 mmHg - Cơng thức cho phép ta cắt nghĩa dự đoán rối loạn lượng nước tiểu hay nhiều thành phân công thức bị thay đối, sinh lý bệnh lý Chẳng hạn, sốc (có tụt huyết áp) lượng nước tiểu giảm mất, tương tự máu bị cô đặc (làm tăng áp lực keo) - Ở người bình thường (coi đạt “chuẩn”, : cao 1,7m, nặng 70 kg, diện tích da 1,73 r7), lượng nước cầu then lọc từ huyết tương phải đạt 120 - 130 mliphúi, có mang theo đủ lượng chất cần đào thải để huyết tương không bị ứ đọng chất Tính ra, 20% thể tích huyết tương qua cầu thận, tính ra, hàng ngày cầu thận lọc từ máu sang nang Bowman tới 170 lít dịch lọc, cịn gọi nước tiểu đâu Thực chất, nước tiểu đầu huyết khơng có protein Lọc cầu thận q trình mang tính vật lý, thụ động, có điều tiết thần kinh vận mạch; lượng cung cấp cho trình chủ yếu lượng học (áp lực, lưu lượng), tim cung cấp (1) Như nói, giúp cho trình lọc : gồm lực - Ấp lực thủy fĩnh (Pc) mao mạch cầu thận : phản ánh mối tương quan huyết áp sức cản tiểu động mạch đến tiểu động mạch cầu thận Nếu sức cản trì khơng đổi thay đổi huyết áp dẫn đến thay đổi mức lọc cầu thận; ngược lại huyết áp động mạch đến khơng đổi tiểu động mạch co lại làm giảm lọc; giãn làm tăng Đối với tiểu động mạch ấ: ngược lại - Ấp lực keo nang Bowman : vai trị khơng đáng kể, bình thường dịch lọc nang khơng có protein (chỉ 0,2-0,5% huyết tương) - Lưu lượng máu qua thận: mao mạch cầu thận bị dịch sang nang Bowmann có xu hướng đặc dần, làm tăng nồng độ protein, nghĩa cần trở trình lọc; thay huyết tương để khắc phục xu hướng lực lọc trì tốt Đó chế lượng dịch lọc phụ thuộc vào lưu lượng máu qua cầu thận (2) Cần trở q trình lọc, gồm : ¬ Ấp lực thủy tính bao Bowmann áp lực keo mao mạch cầu thận: bình thường khoảng >18 mmHg + Nếu chúng tăng (như có tắc nghẽn ống thận đường tiết niệu, máu bị cô đặc - đưa đến tăng protein máu) dẫn đến giảm áp lực lọc 414 Trị số bình thường áp lực lọc : Plọc=P, =60 -(P¿+ P; ) - (32 + 18) = 10 mmHg Hệ số lọc (K?) : tỉ số lưu lượng lọc áp suất lọc; bình thường : Kf= 125/10 = 12,5 mlphútmmHg lễ Quá trình lọc thực P¡ > Ơ Ngồi yếu tố trên, mức lọc cầu thận cịn phụ thuộc thân cấu trúc vách mao mạch cầu thận; cụ thể ?ính thấm điện tích âm màng lọc Như vậy, giảm mức lọc cầu thận đo : _+ Giảm P, mao mạch cầu thận (như sốc, máu, tụt huyết áp ); + Tăng P„ nang Bowman (như tắc nghẽn ống thận đường tiết niệu); + Tăng P, cầu thận (như cô đặc máu, nước, tăng protid huyết tương, bệnh cầu thận (P, cầu thận khoảng 32 mmHg, huyết tương chung 28mmHg) (3) Điều kiện lọc cầu thận Thận có chế tự điều hồ dịng máu tới thận với điều kiện huyết áp trung bình trì từ 8§0-180mmlHg; vượt khỏi giới hạn mức lọc phụ thuộc vào huyết áp, < 70mmHg trình lọc bị ngừng Quá trình tự điều hồ thứ phát sau thay đổi đường kính tiểu động mạch thận (tiểu động mạch đến) : tăng áp dẫn tới co mạch giảm áp gây giãn mạch Ngoài ra, số yếu tố khác tham gia vào : hệ thống thần kinh giao cảm (có nhiều cấu trúc cầu thận), số hormon chất vận mạch (angiotensin HH, arginin vasopressin, prostaglandin) b) Khả hoạt động bù Sự liên quan với chức ống Cất bỏ thận, thận cịn lại hồn tồn đảm nhiệm chức giữ định nội mơi, khơng có tích đọng thành phần đào thải liên quan tới chức thận Tiếp đó, số cầu thận khơng tăng lên, cầu thận phì đại thêm khiến chức thận nói chung đảm bảo Như vậy, thể dù đủ hai thận thận giảm hấp thu đủ để thể khỏi ứ đọng chất này; trái lại, creatinir: boi tồn khơng tái hấp thu, cầu thận khơng lọc đủ ứ đọng tồ ống œ Ai có số cầu thận (và nephron) thay hoạt động chức năng, nephron khác nghỉ Trong bệnh viêm cầu thận mạn, 30% số cầu thận hoạt động, không thấy natri nước bị tích đọng thể Tuy nhiên, thấy tăng rõ rệt nồng độ máu hợp chất nitơ, creatinin urê Cơ chế là, bình thường natri ống thận ATP để tái hấp thu phần lớn; cần ống thận không tham gia điều chỉnh Nói cách khác, giảm số lượng cầu then, SỰ ứ đọng chất khơng nhau, tùy thuộc vào điều chỉnh ống thận Thực nghiệm lâm sàng cho thấy thể chết tổng số cầu thận hoạt động chức 10%, nghĩa lọc khoảng 12 m//phúr địch lọc, thay 120 ml/phút lúc bình thường 2.2.2 Chức tái hấp thu tiết Đây hai trình ngược chiều ống thận có chất thực nhờ chế sinh học hoá lý (cần enzym, lượng hoá học) chịu ảnh hưởng vài yếu tố vát lý (các lực) a) Cơ chế sinh học hố học q trình vận chuyển Nhắc lại : Các dạng khuếch tán ống thận +Khuếch tán đơn giản (thụ động): Nhờ chênh lệch nồng độ điện-hố học; chiều khuếch tán từ nơi có nồng độ cao tới nơi có nơng độ thấp Ví dụ, khuếch tán urê từ ống thận vào máu Thoạt đầu nồng độ chất nước tiểu đầu ngang với huyết tương; sau cô đặc nước tiểu nên nồng độ urê nước tiểu tăng dần, làm khuếch tán thụ động (tới 50%) trở huyết tương Nước hấp thu thụ động áp lực thẩm thấu Na! trình ion tái hấp thu chủ động (tích cực) +Vận chuyển tích cực : Về đường, xun tế bào qua khe nối (giữa tế bào); dạng thức : chuyển tích cực ngun phát hay thứ phái - Vận chuyển tích cực nguyên phát: Nhờ chất vận chuyển (transporter) đặc hiệu, liên quan với enzym ATPase để trực tiếp sử dụng lượng từ ATP; nhờ chiều khuyếch tán ngược lại bậc thang nồng độ điện-hố; ví dụ vận chuyển (tái hấp thu hay tiết) ion Na, K*, Ca*' (thực nhiều nơi suốt chiều đài ống thận) - Vận chuyển tích cực thứ phát : Hai nhiều chất tương tác với protein đặc hiệu màng tế bào (gọi chất mang : carrier) để vận chuyển qua màng, chất vận chuyển nguyên phát, chất lại lợi dụng lượng chất đầu để thực vận chuyển Ví dụ, glucose acid amin lợi dụng vận chuyển Na! để vào máu 416 |—— Tế bào ống thận Nước tiểu Máu (lòng ống thận) Giucose Acid amin PO học (do ATP cung cấp) Sự hoạt động chức tế bào ống thận địi hỏi lượng hố từ lịng ống thận hấp thu tích cực lượng lọc câu thận học, từm cung cấp Na' thu glucose, acid amin, phosphat Từ tế (nguyên phát) vào tế bào, theo tiết H* tái hấp phí lượng giúp K" ïù bào ống, Na" tiếp tục vận chuyển tích cực vào máu, ứng có tên Na, K-ATPase ( thể máu vào tế bào ống thận để tiết Enzym xúc tác phân chấm màu đen) trình vận Cấu trúc siêu vi thể tế bào ống thận phù hợp cho có nhiều chất chuyển nói Ở bề mặt /rong tế bào (tiếp giáp mao mạch) asshin AI Pase, vận chuyển gắn liền với enzym thủy phân ATP, : sođuzn-pot ATase; ủó hydrogen ATPase, hydrogen-potassiun ATPase, calcibơm chất khỏi ty lạp thể cung cấp ATP cho chúng Chúng liên tục tế bào để sau nước tế bào, vào máu (mà ta gọi tái hấp thu), từ máu vào màng đáy bên (ngăn tiểu (gọi tiết) Nhờ cấu trúc chức khác q trình vận chuyển có cách bào tương mao mạch quanh ống thận) cho phép sang bề mặt tế bào định hướng nước chất hồ tan từ lịng ống thận ống thận (bề mặt tiếp xúc với mao mạch) b) Các lực tham gia vào trình tái hấp thu vào lực vật lý Hiệu suất trình vận chuyển nói cịn phụ thuộc dịch kẽ mao mạch quanh ống thận Gồm có : Vai trò áp lực thủy tĩnh CPrr) - Prr mao mạch quanh ống thận: 13 zznHg, tăng lên cản trở tái hấp thu; - P dịch kẽ: mmHg, giảm, giúp chất tế bào đễ bơm _ra (để vào máu); hiệu số chúng > +7 ngăn cản tái hấp thu Vai trò áp lực keo (P, ): - P, mao mạch quanh ống thận: 32 mmHg;: - P, keo dịch kẽ : 15 mmHg: Nếu hiệu số chúng > +17: hỗ trợ tái hấp thu Từ trị số trên, tính : P hấp thu chung, đạt > 10 mmHg đảm bảo hấp thu nước chất từ địch kẽ vào mao mạch quanh ống thận CÁC BIỂU HIỆN BỆNH LÝ Ở NƯỚC TIỂU VÀ MÁU 3.1 NƯỚC TIỂU Trong bệnh lý, nước tiểu thay đổi lượng thành phần Những thay đổi nguyên nhân rợi hay hệ tiết niệu 3.1.1 Thay đổi số lượng nước tiểu Số lượng nước tiểu 24 người bình thường thay đổi, giao động khoảng 0,5 lít tới 2,0 lít, trung bình khoảng {,0 tới 1,5 lít Điều tùy thuộc vào lượng nước đào thải theo thở theo mồ hôi tăng hay giảm Cơ thể ưu tiên đào thải nước theo thở (nếu không thế, thiếu oxy) theo mồ hôi (nếu không, tăng thân nhiệt); cịn thận khả đặc ống thận nên lượng nước tiểu thay đổi Cụ thể, lượng nước tiểu chịu ảnh hưởng rõ rệt : - Chếđộ ăn uống : nhiều nước hay nước; - Thời tiết : nóng hay lạnh (mơ hôi); - tao động bắp : cường độ cao hay thấp (mô hôi thở) Khi xem xét số lượng nước tiểu, cần kết hợp với tỷ trọng nồng độ chất đào thải Nếu lượng nước tiểu đủ /í/ngày tỷ trọng thấp nồng độ urê 1/3 mức bình thường, thể bị ứ đọng chất cặn bã (bệnh lý); ngược lại, đào thải nước tiểu 0,5 /í//ngày, nồng độ creatinin cao gấp 3, bình thường (khơng ứ đọng creatinin máu) a4) Da niệu : Đó lượng nước tiểu lit/ngày mà không uống nhiều - Có thể nguyên nhân thận, + ÄØ thận, đa số gặp người già, bệnh nhân viêm kẽ thận mạn tính, viêm bể thận mạn tính : tổn thương viêm quanh ống thận gây ảnh hưởng xấu tới chức hấp thu natri (và nước) 415 với ADH; + Bệnh tiểu nhạt (thể ngoại biên) : Tế bào ống thận nhạy cảm thể gặp tiểu nhạt - Có thể ngun nhân ngồi thận, : vùng đồi + Bệnh tiểu nhạt (thể trung tâm): lượng ADH giảm sút ngày ống lượn xa hầu tuyến yên sản xuất Có thể tiết 25 lít nước tiểu khơng tái hấp thu nước ống thận gây cần + Đa niệu thẩm thấu : tăng áp suất thẩm thấu lòng truyền dung dịch manitol, trở hấp thu nước Có thể gặp bệnh tiểu đường, sử dụng thuốc lợi tiểu thẩm thấu b) Thiểu niệu: lưu lượng máu Khi lượng nước tiểu 0,4 lí/ngày; khơng phải giảm thường nguyên nhân tới thận đưa đến giảm lọc (nguyên nhân trước thận) thận đo nguyên nhân tắc đường dẫn niệu (sau thận) tệ mạch thận đẫn tới - Trước thận : đói nước, nước, máu, xơ vữa động giảm áp lực lọc lưu lượng máu cầu thận niệu cầu thận Ứ - Tại thận : Trong bệnh viêm cầu thận, chế thiểu lọc, khả hấp đọng máu, cạn huyết tương chỗ để hình thành dịch ống thận, tế bào ống sưng thu ống thận tương đối bình thường; viêm qua thận phù bong ra, gây hẹp tắc ống then, lưu lượng - §aw thận : Sơi, u gây tắc nghẽn đường tiết niệu c) Vô niệu : khơng có nước tiểu tiết — Mức độ nặng thiểu niệu Là hồn tồn vơ niệu, coi xuống bàng quang.Để nhấn mạnh tình trạng khẩn trương lượng nước tiểu 24 0,3 lít vơ niệu Vơ niệu đo nguyên nhân : - Trước thận (mất nước nặng); ất Tê M, ›h - Tại thận (viêm cầu thận cấp diễn, viêm ống thận nặng nề); - Nguyên nhân sưu thận (tắc, từ đài-bể thận trở xuống) - 3.1.2 Thay đổi thành phần nước tiểu a) Về lượng tiểu tăng hay giảm Những thành phần bình thường có nước tiểu 24 Từ hai yếu tố nồng độ cân xem xét kết hợp với số lượng nước 24 Đây số quan tính lượng tuyệt đối chất thải Ở nước tiểu chất đưa vào trọng Tuy nhiên, cần đối chiếu với lượng : fC thể thay đổi đo thể 24 Chẳng hạn, lượng urê đào thải 24 có Chế độ ăn nhiều hay protid Mức thối triển protein tế bào thân thể 419 Phân loại protein niệu Phân loại theo vị trí protein : - Do ống thận : protein nhỏ (ysozym, chuỗi nhẹ, ;-microglobulin, thu insulin, GH ) qua cầu thận mức bình thường chức nãng hấp ống suy giảm - Do cầu thận : tăng tính thấm màng lọc Phân loại theo tình trạng : - Khơng phải bệnh lý : + Đo tư (đúng lâu) + Do sốt cao + Do lao động bắp nặng - Bệnh lý : + Do ống thận : Di truyền (bệnh cystinosis, bệnh Wilson, nhiễm toan ống thận lượn gần, bệnh galactose-huyết ); Mắc phải : số kháng sinh, viêm kẽ, hoại tử ống thận, ngộ độc kim loại nặng, cystic diseases hư + Do cầu thận : protein-niệu dai dẳng, không triệu chứng; hội chứng thận (dạng phân triển mesangial, dạng tối thiểu, dạng xơ hoá Ổ); viêm cầu thận; u; E ‹eob Cà 5B E bẩm sinh - Hồng cầu-niệu Bình thường, số lượng hồng cầu nước tiểu 24 không đáng kể, khơng dễ quan sát đưới kính hiển vi (mỗi vi trường gặp hồng cầu) Addis ly tâ nước tiểu 24 để thu cặn hồng cầu thấy người bình thường có khoảng 1,0-1,5 triệu/ngày (tính khoảng 800-1000/phút) cịn bạch cầu khoảng 1000-2000/phúi Lớn số hồng cầu-niệu vi thể (không quan sát mắt thường); trường hợp thấy hồng cầu qua màu sắc nước tiểu gọi hồng cầẩuniệu đại thể + Hông cầu niệu trước thận : hiếm; gặp bệnh cảnh rối loạn đơng máu nặng nề, gây xuất huyết tồn thân nhiều nội tạng, gồm thận + Hồng câu niệu thận Khi tổn thương đoạn nephron làm máu chảy vào lòng ống thận Trong viêm cầu thận, viêm kẽ thận, viêm ống thận hồng cầu niệu triệu chứng phức hợp gồm trụ niệu, profei niệu bạch cầu niệu Trường hợp có viêm mủ thận hồng cầu-niệu triệu chứng kèm với triệu chứng có bạch cầu, bạch cầu thoái hoá tế bào mủ nước tiểu + Hồng cầu niệu sau thận Do vỡ mạch mắu vào đường dẫn niệu; hay gặp có sỏi, viêm nhiễm (ở bể-đài thận, niệu quản, bàng quang niệu đạo) chấn: thương Nghiệm pháp “ba cốc” giúp chẩn đốn vị trí xuất huyết : niệu đạo (cốc đầu có máu), bàng quang (cốc giữa) hay từ niệu quản trở lên (cả cốc) - Trụ niệu Là cấu trúc vi thể nước tiểu có hình trụ, đo protein bị đơng vón lại theo khn lịng ống thận Điều kiện để xuất trụ: (1) Nồng độ protein nước tiểu đủ cao (2) Lượng nước tiểu tương đối thấp, chảy chậm ống thận để có thời gian hình thành trụ “ Có thay đổi hố-lý nước tiểu giúp cho protein dễ đơng lại (ví dụ, giảm pH) Hay gặp trụ niệu bệnh viêm cầu thận, thận hư nhiễm mỡ Tên gọi : Nếu trụ đơn cấu tạo từ protein, gọi írụ frong, hay gặp bệnh thận hư nhiễm mỡ, bệnh đa u tủy xương Trên sở trụ trong, có bạch cầu bám vào trụ có tên r hại (hay gặp viêm cầu thận); ngồi gặp frụ hơng câu (khi có hồng cầu niệu đáng kể), rụ mỡ (rong bệnh thận hư nhiễm mỡ), írụ liên bào (do tế bào ống thận bám vào) 3.2 THAY ĐỔI Ở MÁU TRONG BỆNH THÂN Nhiều thay đổi máu phản ánh nước tiểu; chất tăng nồng độ máu đưa đến tăng nồng độ nước tiểu Ngược lại, nhiều bệnh thận gây hậu máu : chế chung đào thải thận gây tình trạng ứ đọng máu 3.2.1 Tăng urê-huyết (nitơ-huyết) Hội chứng urê- huyết - Tăng nồng độ urê máu gặp phổ biến bệnh thận có giảm lọc _Mỗi ngày thể tự thoái hoá lượng protein đáng kể để tạo hàng chục gram urê nội sinh, chưa kể số urê có nguồn gốc ngoại sinh (từ protein thức ăn) Nhờ đào thải liên tục thận, nồng độ urê-huyết bình thường khoảng 0,20 hay 0,30 ø/! tăng lên suy thận - Hội chứng urê-huyết : hội chứng lâm sàng, đặc trưng mặt nhiễm độc người bệnh suy thận nặng, đe dọa vào hôn mê Bản chất hoá học _ hội chứng sáng tỏ Từ lâu biết tăng nồng độ urê-huyết luôn gặp suy thận kèm với nhiễm độc thể, nồng độ u„rê máu sử dụng yếu tố tiên lượng quan trọng bệnh thận hội chứng nhiễm độc thận gọi “hội chứng urê-huyết” Tuy nhiên, sau phát thân urê không mang độc tính, người ta điều tra chất thủ phạm thật gây hội chứng Kết quả, : (L) sản phẩm chuyển hố cuối protein khác thể, với đặc tính chung hố học chứa mitơ (Đ); chúng có tên hợp 422 hạn, creatinin, acid chất “nitơ khơng phải protein”, hay “nHơ phí protein” Chẳng sau 1-2 tuần uric vài chất quan trọng khác Chúng tăng hàng chục lần tồn hồn vật thí nghiệm bị cắt hai thận, bệnh nhân suy thận trọng tham gia (2) ra, ứ đọng sản phẩm acid yếu tố quan tạo nên mặt lâm sàng hội chứng urê-huyết phenol, (3) cuối cùng, hội chứng urê-huyết thêm chất sulfat, phosphat, kali, base guanidin 3.2.2 Nhiễm acid-máu đầu đào thải (bài Là phần hội chứng urê-huyết.Thận quan hàng sớm bệnh thận tiếp acid (H”), tăng acid 2máu hậu pH) Trường hợp suy thận nặng đưa đến nhiễm acid bù (giảm 3.2.3 Thiếu máu cịn thiếu máu thật Ngồi giảm hồng cầu biểu kiến phù, bệnh nhân suy thận n đáng kể, đưa đến suy đo thiếu erythropoietin Một số bệnh thận làm protei định dưỡng làm thiếu máu thêm nặng 3.2.4 Cao huyết áp _ Lư đến tăng sản xuất Nếu bệnh thận có giảm tưới máu cầu thận, đưa renin làm tăng huyết áp l THĂM Dò CHỨC NẴNG THÂM 4.1 BIỆN PHÁP 4.1.1 Đo gián tiếp Có thể thăm dị giớn riếp chức thận cách : > Z, A2 ^Z ˆ ° ` Z a) Tính lượng đào thải số chất nước Hêu 24 giờ: khảo sát Cần có hai thơng số : thể tích nước tiểu 24 nồng độ chất nhớ lượng chất khảo sát : urê, creatinin, acid (H”) Tuy nhiên, nên mà phụ nước tiểu chất không phụ thuộc vào chức thận độ hoạt động vào nhiều yếu tố : chế độ ăn, cường độ chuyển hoá, cường Z.^ˆ Một chế độ ăn giàu protein làm tăng urê máu: b) Tốt hơn, thăm dị gián tiếp cách ảo nơng độ chúng irong e) Cũng đo tỷ trọng nước tiểu: trọng (bể - Tỷ trọng nước tiểu: Phụ thuộc vào lượng chất rắn hoà tan Từ tỷ thải mà thân tích nước tiểu thải 24 giờ, ta có khái niệm số lượng chất đào thải hàng ngày 82⁄2 (C2 Nhiều thuộc bắp =` p— A? ` độ ăn b - Đo tỷ trọng trung bình : Túc tỷ trọng nước tiểu 24 Với chế từ 1,015-1,027, thường, lượng nước tiểu It/24 tỷ trọng nước tiểu nghĩa thể loại trừ khoảng 20-258 chất thải/ngày - Đo tỷ trọng động học : Bệnh nhân nằm giườ ng với chế độ ăn có 500 mi nước/24 giờ; hứng nước tiểu đo lần Nếu bình thường, tỷ trọng nước tiểu phải giao động rõ rệt ngày; ví dụ : thấp 1,012, cao 1,028 Nếu tỷ trọng lần đo chênh lệch gọi đồng tỷ trọng _ + Nếu đồng tỷ trọng cao : giảm chức cầu thận chức cô đặc ống thận tương đối bình thườn ; Đập viêm cầu thận cấp hay mạn tính; + Nếu đồng tỷ trọng thấp : có suy giảm khả cô đặc nước tiểu ống thận Có thể gặp xơ thận, số viêm thận mạn 4.1.2 Đo trực tiếp 8, Đo tốc độ lọc cầu thận (GFR : Glomerul ar Filtration Rate): Đó lưu lượng nước tính mi/phút cầu thận lọc sang ống thận - Y nghĩa : Càng lọc nhiều nước sang ống thận, loại trừ nhiều chất cặn bã Đây chức chủ yếu cầu thận Để đo GEFR, người ta chọn chất máu thoả mãn điều kiện sau : + Có phân tử lượng nhỏ để tự đo qua cầu thận + Hồn tồn khơng bị phá hủy, hay biến đổi hố học + Hồn tồn khơng hấp thu qua ống thận + Hồn tồn khơng tiết thêm từ ống thận vào nước tiểu Không chất nội sinh thoả mãn điều kiện Người ta chọn thử nhiều chất ngoại sinh, dextran sulphai, neutral dextran, DEAE, inulin nhiều chất khác Chất thoả mãn mức cao điều kiện inulin, glucid nhân tạo, phân tử lượng 5.500, khơng thay đổi cơng thức hố học từ tiêm vào máu thải trừ theo nước tiểu Thực hành - (1) tiêm truyền inulin liên tục vào máu để trì nồng độ ổn định huyết tương; đo nồng độ này, gọi P (ngim)) (2) đo lượng inulin tiết theo nước tiểu 24 (ng); muốn vậy, cần phải: thu nước tiểu 24 từ tính thể tích nước tiểu tiết trung bình phút, gọi V (mm); đo nồng độ inulin nước tiểu, gọi U Œng/mì) lượng chất thải (ở inulin) trung bình phút U x V Có thể suy cơng thức tính GER sau : GFR = (U xV)/P GFR phụ thuộc chủ yếu vào giới điện tích đa (5) Một nam giới nặng 70 kg, cao 1,7 m, có diện tích đa S = 1,73 m? GER = 125 ml/phút Ở nữ, kết giảm 10-15% Nói chung, GFR 20% lưu lượng huyết tương qua cầu thận 424 Đo GFR khơng thích hợp cho thực hành lâm sàng: sau nghiên cứu số người bình thường, người ta lập cơng thức tính GFR với số yếu tố tham gia để đơn giản hố, sử dụng diện tích da : UxVv GER = 1,73 X P (mllphút) ® ị Thường GFR đo nghiên cứu, dùng làm sở so sánh chức thận người bệnh với “chuẩn” b) Đo hệ số lọc (clearance : lọc sạch) Hệ số lọc chất thể tích huyết tương (mm) thận lọc chất phút Cơng thức tính cách đo hệ số lọc giống đo GER; khác khái niệm : - GFR thể tích nước cầu thận lọc sang ống thận phút; hệ số lọc chất thể tích huyết tương thận làm chất phút; kiện giống inulin, kết số đo GER chất thải ống thận hấp thu lại (như urê) ngược lại chất thải ống thận tiết lọc lớn GER - Trong số chất nội sinh, hay đo hệ số lọc thực tiễn lâm sàng urê (trước đây) creatinine (hiện nay) Creatinin cho kết phù hợp với tình trạng chức thận Kết đo hệ số lọc creatinine cần điều chỉnh theo cân nặng, tuổi diện tích da để so sánh với “chuẩn” x.¬ Km ĐH BH thỏa điều nhau; nhỏ GFR; số đo hệ số @ - Nếu chất đo số đo hệ số lọc số đo hệ số lọc thêm (như H", K", PAH) 4.2 ÁP DỤNG ` cv Trong trường hợp thơng thường, cần thăm đị gián tiếp; khẳng định có suy thận cần thăm dò trực tiếp (hệ số lọc) nhằm đánh giá mức độ suy, giai đoạn suy việc áp dụng chế độ điều trị (thuốc lợi tiểu, thận nhân tạo, ghép thận) Tuy nhiên, suy thận cấp, triệu chứng rõ, bệnh nhân tình trạng nặng (khẩn cấp) người ta tránh thăm đò trực tiếp Như thăm dò trực tiếp chủ yếuáp dụng suy thận mạn tính, với hệ số lọc creatinin SINH LÝ BỆNH DẦU THẬN UÀ ÔNG THẬN Viêm cầu thận thực chất viêm mạch máu cầu thận Dựa vào diễn biến, tiên lượng mô bệnh học người ta chia viêm cấp viêm mạn tính; viêm thận mạn tính cịn chia thành nhóm khác 425 5.1 VIÊM CẤU THẬN CẤP 5.1.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh ø) Nguyên nhân - Là hậu rối loạn miễn dịch, hay gặp trẻ em, nhiễm khuẩn kéo dài (ở họng, amiđan, xoang mũi, da ) mà thủ phạm đễ gặp liên cầu tan huyết A Sau vài ba tuần nhiễm khuẩn, lượng kháng thể xuất đủ để tạo thành phức hợp miễn dịch lưu hành lâu máu đễ gặp biến chứng viêm cầu thận cấp Cơ chế phức hợp miễn dịch bị đào thải lắng đọng lớp tế bào màng lọc cầu thận Hình ảnh vi thể viêm cầu thận cấp người giống viêm thực nghiệm súc vật gây theo chế miễn dịch : cách tạo kháng thể chống cầu thận, tạo phức hợp miễn dịch lưu hành kéo đài máu b) Cơ chế bệnh sinh : Sự lắng đọng phức hợp miễn địch gây số hậu : (1) tế bào cầu thận phân triển, tế bào biểu mô tế bào mesangial (2) Fc phức hợp miễn dịch hấp dẫn số lớn bạch cầu tập trung cầu thận làm nhiệm vụ thực bào phóng thích enzym gây tiêu hủy (3) phối hợp với bạch cầu hoạt hố bổ thể chỗ Đó hai tác dụng gây viêm chủ yếu, mà đối tượng phá hủy lớp tế bào màng lọc Biểu : sung huyết cầu thận; hồng cầu ứ đọng, dịch chuyển chậm lại, ngừng Sự thoát huyết tương làm máu cầu thận cô đặc dần; hồng cầu liên kết vón tụ lại thành khối Đa số cầu thận hồn tồn khơng thực chức lọc; số cịn lại hoạt động kém, đồng thời để protein tế bào vào lịng ống thận màng lọc bị tốn thương nặng nề - Người ta đo hiệu giá cao kháng thể chống liên cầu trước bệnh sinh bệnh đồng thời phát phức hợp miễn dịch đạng lưu hành máu dạng bám vào cầu thận, ln gặp giảm hoại tính bổ thể huyết có mặt thành phần C3 phức hợp miễn dịch cầu thận Như vậy, viêm cầu thận cấp thuộc typ HT mẫn (xem Quá Mãn, sách Miễn Dịch Học) - Theo chế trên, gặp viêm cầu thận cấp (và mạn số trường hợp) : (1) Thực nghiệm : tiêm huyết bò cho thỏ, sau vài ba tuần, xuất kháng thể hình thành phức hợp miễn dịch có 15 - 30% số thổ bị viêm cầu thận cấp (2) Trong bệnh lupus ban đỏ, nhiều bệnh hhân bị viêm cầu thận thứ phát mà sinh thiết thận cho thấy có lắng đọng phức hợp miễn dịch gồm acid nhân kết hợp với kháng thể chống nhân 5.1.2 Biểu hậu Diễn biến cấp Thiểu niệu (hoặc vơ niệu); nước tiểu có tỷ trọng cao, đục, đó, có chứa protein, hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt Trong máu, có ứ đọng sản phẩm chuyển hoá (hợp chất nitơ phi protein acid, muối vô : natr1, phosphat ) 426 đưa đến tình trạng gọi hội chứng “tăng urê-huyết”, có thê gây hôn mê Tăng áp lực thẩm thấu (chủ yếu Na*) đưa đến phù Tất cả, thể bệnh lý cầu thận : suy giảm chức cấp diễn nặng nề, cịn chức ống thận bị ảnh hưởng (vẫn cịn khả đặc), thể tỷ trọng nước tiểu cao 5.2 VIÊM CẦU THẬN MẠN Š.2.1 Nguyên nhân, chế bệnh sinh ø) Về ngun nhân: Viêm mạn tính nhóm bệnh tạp; số viêm cầu thận cấp tính chuyển sang đa số viêm mạn tính từ đầu, thể bệnh riêng hay tiến tới suy thận không đảo ngược Nét chung viêm cầu thận mạn tính viêm mạch máu cầu thận (các lớp khác màng lọc) thể phản ứng phân triển (ế bào Nguyên nhân chưa thật sáng tÖ trường hợp : ngh đến tự miễn, mãn typ HI, hậu số bệnh hệ thống, có tính gia đình Dựa vào mô bệnh học, người ta chia viêm thận mạn thành nhóm khác tùy theo phân triển rơi vào toàn hay cấu phần màng lọc; phân triển có tràn lan hay không - Thể phân triển tràn lan (diffuse proHferative) : kính hiển vi, loại tế bào màng lọc phân triển mạnh mẽ, tế bào nội mạc tế bào trung gian Xây tràn lan khắp thận Kết phổ biến phân triển cầu thận tiến tới xơ hoá, teo chức Có lắng đọng phức hợp miễn dịch dpgG bổ thể) lớp màng lọc, không đặc hiệu Rất thấy chứng nhiễm khuẩn từ viêm thận cấp chuyển sang Đây thể nặng nhất, hay tiến tới suy thận hoàn toàn - Thể phân triển ổ focal proliferative) : giống trên, nhẹ thể œ nhiều đa số cầu thận bình thường Triệu chứng hay gặp hồng cầu-niệu vi thể protein-niệu vi thể - Thể phân triển màng đáy (membrano-proliferative): số trường hợp liên quan nhiễm khuẩn gia đình Đa thể mấu có “yếu tố thận chống C3” (C3NeF = C3 yếu tố có khả gây hoạt hoá bổ thể theo đường thứ khơng rõ ngun nhân; số có giảm hoạt tính bổ nephretic factor) : hai, đo làm giảm nồng độ từ C3 trở đi, C1, C2 C4 tương đối bình thường - Thể viêm cầu màng (membranous glormerulo-nephretis) : phân triển phức hợp miễn dịch lắng đọng đây, thường Liên quan đến nhiều bệnh hệ thống toXoplasmose, viêm gan (A, B), sốt rét, carcinom Có thể khỏi chữa tốt bệnh gây có lớp tế mắc viêm màng bào bình : giang mai, thận loại „Bề - Thể viêm cầu phân triển tế bào mesangial (mesangial prohiferation) : Phức hợp miễn dịch lắng đọng chọn lọc lớp tế bào 427 Viêm cầu thận mạn hậu bệnh lupus ban đỏ hệ thống, gồm nhiều thể, Tổ chức Y tế Thế giới phân loại sau: - Nhóm Ï_: khơng có tổn thương mơ học thận; - Nhóm II : viêm thận tế bào mesangial (đo) lupus (mesangial lupus nephritis); - Nhóm HII : viêm thận lupus phân triển ổ (focal prolferation lupus nephrit1$); - Nhóm IV : (diffuse proliferation lupus nephritis); hay gặp nặng nhất; - Nhóm V : viêm thận lupus màng (membranous lupus nephritis); gặp b) Về bệnh sinh: Diễn biến chung : sau phân triển, cầu thận bị xơ hoá, dần cấu trúc, số bị “hoá trong” (hyalin-hoá), đo tồn thối hố theo, gồm ống thận mạng mao hoá tùy thuộc vào thể bệnh Phải lâm sàng Thực tế, thể không cịn 30% hay chí 20% nephron (do mạch quanh 70% ứ đọng natri cầu thận Tốc nephron nước khởi đầu) độ phân triển xơ có số biểu số nephron Nói chung, tiến trình điễn biến qua số bước Ban đầu, số nephron thoái hoá khơng hồi phục, nephron cịn lại trì định nội môi chất cặn bã, H*, phosphai, natri nước (khơng tích đọng thể) Tuy nhiên, số nephron tiếp tục giảm đi, thận thích nghi cách phì đại nephron cịn lại Về lâu đài, cầu thận phì đại tiến dần tới xơ hoá, gánh nặng chức trao cho số cầu thận cịn lại, khiến tốc độ phì đại xơ hố nhanh Người ta cho có vịng bệnh lý tự trì 5.2.2 Biểu hiện, hậu Khi số nephron giảm tới hạn (trên 70%), dịch lọc cầu thận giảm tới mức khơng chứa đủMà lượng A©Ê\/Xh£O chất MÀ Ñ thất Mã Chủ cần %⁄ÄLIA thiết VÀ 1à khiến chúng TH —_ -== ứ _“ đọng ch mầu nG Smm KG CCSEMA(.` creafinin urê; tiếp acid nhiều chất khác; cuối natri nước Chức thận suy giảm nặng dần xuất hội chứng gọi “tăng urê-huyết” : nhiễm độc nội sinh nà ©É 5.2.3 Vịng bệnh lý đưa đến suy thận mạn tính Viêm thận mạn đưa đến suy thận mạn không hồi phục Theo kết thu lâm sàng thực nghiệm, người ta đưa mơ hình vịng bệnh lý, mà yếu tố khởi động áp lực máu tăng cao động mạch (và mao mạch) cầu thận, gây dãn mạch đó, làm tăng lưu lượng máu Đây phản ứng thích nghỉ giúp cho cầu thận lọc nhiều dịch, đồng thời phì đại thêm Tuy nhiên, tăng áp lực máu tăng dịch lọc lại đẩy nhanh q trình xơ hố mơ xơ bóp nghẹt cầu thận Gánh nặng chức trao cho số cầu thận cịn sót lại, đẩy nhanh tốc độ xơ hoá; cuối dẫn đến suy thận không hồi phục với thận teo lại rõ rệt Đưới dây sơ đồ tóm tắt vịng bệnh lý 428 Bệnh thận nguyên phát > Giảm số nephron p ‹ Xơ hố Phì đại dãn nephron sống sót cầu thận Tăng áp lực tiểu động mạch sầu thận Tăng áp lực câu thận và/hoặc +4 Tăng lọc Sơ đồ vịng bệnh lý tự trì đưa đến suy thận viêm cầu thận mạn tính 5.3 THẬN HƯ NHIỄM MỠ Gọi thế, chức giữ protein cầu thận suy giảm đồng thời tế bào ố H thận có tượng nhiễm mỡ Dưới kính hiển vi quang học, cấu trúc cầu thận bìni thường, trước người ta cho albumin qua cầu thận thay đổi cấu hình; nhiên, truyền albumin người thường cho người bệnh : bị cầu thận lọc nước tiểu đầu Thực chất, thận hư nhiễm mỡ viêm cầu thận siêu vi thể, tràn lan, thấ tổn thương bệnh lý kính hiển vi điện tử Tổn thương sớm rộng lỗ lọc cầu thận khiến protein đễ dàng ra, khiến huyết tương rnất protein, đến mức làm nồng độ chất huyết tương giảm xuống mà chế độ ăn sản xuất gan không bù đắp Lượng protein nước tiểu nói lên phạm vi tổn thương cầu thận Lượng dịch lọc từ cầu sang ống bình thường, đo khơng có ứ đọng chất đào thải thể không phù tăng áp lực thẩm thấu, mà phù giảm áp lực keo máu Chức ống thận bình thường Các rối loạn khác bất nguồn từ protein huyết tương : lipid-huyết ‹ phù, suy dinh dưỡng, thiếu máu không nhiễm acid khơng có hội chứng urê-huyết Chính lipid-huyết tăng lên, làm nồng độ lipid dịch lọc cầu töậ:: ... ống thận đường tiết niệu); + Tăng P, cầu thận (như cô đặc máu, nước, tăng protid huyết tương, bệnh cầu thận (P, cầu thận khoảng 32 mmHg, huyết tương chung 28mmHg) (3) Điều kiện lọc cầu thận Thận... phải giảm thường nguyên nhân tới thận đưa đến giảm lọc (nguyên nhân trước thận) thận đo nguyên nhân tắc đường dẫn niệu (sau thận) tệ mạch thận đẫn tới - Trước thận : đói nước, nước, máu, xơ vữa... lượng máu cầu thận niệu cầu thận Ứ - Tại thận : Trong bệnh viêm cầu thận, chế thiểu lọc, khả hấp đọng máu, cạn huyết tương chỗ để hình thành dịch ống thận, tế bào ống sưng thu ống thận tương đối