TỔNG CƠNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM SÀI GỊN - HÀ NỘI Trụ sở chính: Điện thoại: Web: Tầng 7+8, Tịa nhà AC, Lơ A1A, Cụm SXTTCN & CNN, Cầu Giấy, Hà Nội 04.3793-1111, Fax: 04.3793-1155 http://www.bshc.com.vn GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM BẢNG HIỆU ĐÈN QUẢNG CÁO Người yêu cầu bảo hiểm: Địa chỉ: Ngành kinh doanh: Mô tả bảng hiệu đèn quảng cáo a) Mơ tả chi tiết kích thước bảng hiệu: b) Năm sản xuất: c) Tên nhà chế tạo: d) Giá trị bảng hiệu: Mô tả chi tiết kết cấu phần giá đỡ bảng hiệu (nêu rõ kích thước nguyên vật liệu sử dụng) Cấu trúc giá đỡ bảng hiệu quyền địa phương quan có thẩm quyền phê duyệt? Có Khơng Người u cầu bảo hiểm đệ trình xin cấp phép? Có Khơng Bảng hiệu có thường xun kiểm tra khơng? Đề nghị nêu rõ thời gian kiểm tra định kỳ: 1/3 Trong trường hợp phát sai sót hư hỏng, việc sửa chữa có tiến hành hay khơng? Khoảng cách an tồn cho phép tránh thiệt hại trường hợp đổ ngã bảng hiệu? …………………… Có Khơng …………………… BM-02b/HDNV.07 Mô tả chi tiết tài sản nơi dựng bảng hiệu: a) Bảng hiệu đặt nhà hay gắn vào tường: …………………… b) Địa dựng bảng hiệu tình trạng tồ nhà c) Ghi rõ thời hạn sử dụng nhà d) Bảng hiểu có treo gần đường cấm Có Khơng e) Khoảng cách từ bảng hiệu đến nhà gần …………………… f) Khoảng cách từ bảng hiệu so với đường xung quanh …………………… g) Mơ tả sơ trạng tồ nhà xung quanh nơi đặt bảng hiệu h) Nếu bảng hiệu treo mái nhà, đề nghi ghi rõ mái nhà phẳng hay cong khoảng cách từ bảng hiệu đến biên tòa nhà? i) Nếu bảng hiệu dựng đất, đề nghị ghi rõ trạng xung quanh bảng hiệu j) Khoảng cách từ bảng hiệu đến đường xung quanh? k) Chiều cao bảng hiệu so với mắt đất …………………… l) …………………… Chiều cao bảng hiệu so với mái đỡ Trong vịng năm qua, có khiếu kiện liên quan đến tai nạn bảng hiệu gây không? Nếu có, đề nghị nêu chi tiết khiếu kiện: 2/3 BM-02b/HDNV.07 10 Đã có cơng ty bảo hiểm nào: a) từ chối đề nghị bảo hiểm bạn? Có Khơng b) từ chối tái tục hợp đồng bảo hiểm? Có Khơng c) Có Khơng Có Khơng Có Khơng đề nghị tăng phí bảo hiểm hợp đồng tái tục? d) hủy hợp đồng bảo hiểm? 11 Bạn nhận khuyến cáo người quan chức khiếm khuyết bảng hiệu? 12 Mức bồi thường Người đề nghị yêu cầu: a) Trong trường hợp thiệt hại bảng hiệu …………………… b) Đối với trách nhiệm bên thứ ba (cho tổn thất cho toàn thời gian bảo hiểm) đối với: (i) Thương tật thân thể bên thứ ba (ii) Thiệt hại tài sản bên thứ ba …………………… …………………… Tôi/Chúng cam kết khai báo chi tiết nêu đề nghị thật tôi/ không nêu sai giấu thực Tôi/chúng đồng ý rắng, đề nghị với thông tin khác mà tôi/chúng cung cấp sở ký kết hợp đồng bảo hiểm Ngày ….tháng ….năm… NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM 3/3 BM-02b/HDNV.07 ... tục? d) hủy hợp đồng bảo hiểm? 11 Bạn nhận khuyến cáo người quan chức khiếm khuyết bảng hiệu? 12 Mức bồi thường Người đề nghị yêu cầu: a) Trong trường hợp thiệt hại bảng hiệu …………………… b) Đối... BM-02b/HDNV.07 10 Đã có cơng ty bảo hiểm nào: a) từ chối đề nghị bảo hiểm bạn? Có Khơng b) từ chối tái tục hợp đồng bảo hiểm? Có Khơng c) Có Khơng Có Khơng Có Khơng đề nghị tăng phí bảo hiểm hợp đồng tái tục?... i) Nếu bảng hiệu dựng đất, đề nghị ghi rõ trạng xung quanh bảng hiệu j) Khoảng cách từ bảng hiệu đến đường xung quanh?