BM.22.2 - 03 NBH: 01/11/2017 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh Phúc GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Kính gửi: Tổng công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex Tên là: Địa thường trú, số điện thoại (ghi rõ để tiện liên hệ): Quan hệ với người bảo hiểm: Đề nghị Tổng công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex xét chi trả tiền bảo hiểm trường hợp rủi ro của: Xảy ngày tháng năm Tại: Nguyên nhân rủi ro (ghi cụ thể chi tiết ) : Hậu quả: Hồ sơ gửi kèm: Người bảo hiểm tham gia bảo hiểm thực đầy đủ nghĩa vụ người bảo hiểm, có giấy chứng nhận bảo hiểm (hợp đồng bảo hiểm số: …………- ) thời hạn bảo hiểm Phương thức toán: Tiền mặt: Chuyển khoản: Tên TK: Số TK Tại Ngân hàng: Tôi cam đoan điều thật, sai tơi hồn tồn ch ấp nh ận s ự t ch ối vi ệc chi tr ả phần toàn số tiền bảo hiểm chịu trách nhiệm tr ước pháp lu ật, r ất mong Quý Công ty xem xét giải chế độ bảo hiểm XÁC NHẬN (Của Cơ quan, Chính quyền Công an nơi xảy tai nạn, ký tên đóng dấu ) , ngày tháng năm 20 NGƯỜI YÊU CẦU (Ký, ghi rõ họ tên) BM.22.2 - 03 NBH: 01/11/2017