BẢO HIỂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE VÀ HỖ TRỢ Y TẾ GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Hợp đồng hiểm số: _ Tên Người bảo hiểm: Nam/ Nữ : _ Ngày sinh : _/ / Mã số thẻ bảo hiểm : _ Số CMND: _ Đang làm việc tại: Chức danh: _ Ngày bắt đầu bảo hiểm NĐBH: Điện thoại: Email: _ Mô tả tai nạn / Mô tả bệnh tật Mô tả tai nạn Mô tả bệnh tật Tai nạn có liên quan đến cơng việc hay không ? Thời gian địa điểm xảy tai nạn : _ _ _ Diễn biến tai nạn : _ _ _ _ _ _ Chẩn đoán triệu chứng bệnh : _ _ _ _ _ _ _ _ _ Thời gian nằm viện / phẫu thuật (nếu có) _ _ Địa điểm _ _ _ Mức độ thương tật _ _ Thời gian điều trị _ Quý khách bị thương tật / bệnh tương tự chưa ? Nếu có, xin vui lịng cho biết chi tiết (khi nào, nguyên nhân, mức độ, v.v…) Có / Không _ _ _ Xin gửi kèm gốc chứng từ y tế, toa thuốc hóa đơn thuốc tương ứng a) _ VND b) _ VND c) _ VND d) VND Tổng cộng tồn chi phí VND Xin gửi photo lái xe Giấy đăng ký xe gắn máy / xe biên Công An (nếu có) trường hợp bị tai nạn giao thơng Xin gửi tường trình tai nạn có xác nhận lãnh đạo nơi làm việc (trong trường hợp tai nạn lao động) Xin gửi giấy chứng tử (trong trường hợp chết) Xin gửi giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp (trong trường hợp chết) người bảo hiểm không định người thừa kế giấy yêu cầu bảo hiểm Xin cho biết quý khách muốn nhận tiền trả tiền bảo hiểm hình thức : (tiền mặt / chuyển khoản) ▪ Trong trường hợp nhận tiền mặt xin cho biết : Họ tên người thụ hưởng: _ Địa chỉ: Điện thoại liên lạc: _ Số CMND Passport: _ Ngày cấp: _ Nơi cấp: _ Ngày hết hạn (nếu có): _ ▪ Trong trường hợp chuyển khoản xin cho biết : Họ tên người thụ hưởng: _ Địa chỉ: _ Số TK: _ Ngân Hàng: _ Địa chỉ: _ Tôi xin chịu rủi ro kết chuyển tiền sau tiền cắt chuyển từ tài khoản Quý công ty để chuyển theo địa nêu không đưa khiếu nại, kiện cáo công ty Tôi tên _cho phép bác sỹ điều trị bệnh viện trung tâm y tế, phòng khám đa khoa nơi mà tơi điều trị cung cấp tồn chi tiết sức khỏe cho PJICO Bản photo văn có hiệu lực Tơi cam đoan lời khai tơi hồn tồn thật đầy đủ tơi biết Xác nhận Cơng ty Người khai ký tên (Ký tên đóng dấu) Họ tên : Ngày : Ngày : _