Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm xã hội

Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm xã hội tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài tập lớn về tất cả các...

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM I THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM Tên người bảo hiểm: ………………………………….Nam/Nữ Nam/Nữ Ngày sinh: Địa chỉ: Số CMND/Hộ chiếu:…………………Ngày cấp……………Nơi cấp .Ngày cấp: .Nơi cấp: Địa Email (*): ………………………………Điện thoại .Điện thoại: Hợp đồng bảo hiểm số: ………………………Mã số thẻ BIC care: ……………… II THÔNG TIN VỀ SỰ KIỆN BẢO HIỂM Mô tả kiện bảo hiểm (tai nạn, bệnh tật, thai sản ) thời gian, địa điểm, nguyên nhân tai nạn, triệu chứng bệnh, chẩn đoán bác sĩ, thời gian, địa điểm điều trị: 1/3 Tai nạn có liên quan đến công việc không? (Nếu có, đề nghị ghi rõ liên quan) Những bệnh tật tương tự bị khứ chưa? (Nếu có, đề nghị cho biết chi tiết) III.ĐỀ NGHỊ CHI TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Các hồ sơ, chứng từ gửi kèm: Số tiền đề nghị chi trả bảo hiểm: Tổng số tiền: Chi tiết: Hình thức đề nghị chi trả: Tiền mặt □ /Chuyển khoản □ Họ tên người thụ hưởng: Địa chỉ: Số CMND (hộ chiếu):………………Ngày cấp………….Nơi cấp Số tài khoản……………………………… Tại ngân hàng Tên …………………… đồng ý để bác sĩ điều trị bệnh viện trung tâm y tế, phòng khám đa khoa nơi mà Người bảo hiểm điều trị cung cấp toàn chi tiết sức khỏe Người bảo hiểm cho BIC Bản tài liệu có hiệu lực Tôi cam đoan lời khai hoàn toàn thật đầy đủ biết (*) Bất thông tin gửi từ địa email coi xác nhận thức văn (người hiểm/người ủy quyền/người thừa kế hợp pháp) 2/3 Người khai (ký, ghi rõ họ tên) Ngày: … / … / …… 3/3 ... NGHỊ CHI TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Các hồ sơ, chứng từ gửi kèm: Số tiền đề nghị chi trả bảo hiểm: Tổng số tiền: ... điều trị bệnh viện trung tâm y tế, phòng khám đa khoa nơi mà Người bảo hiểm điều trị cung cấp toàn chi tiết sức khỏe Người bảo hiểm cho BIC Bản tài liệu có hiệu lực Tôi cam đoan lời khai hoàn toàn... Chi tiết: Hình thức đề nghị chi trả: Tiền mặt □ /Chuyển khoản □ Họ tên người thụ hưởng: Địa chỉ: Số CMND