DON YEU CAU TRA TIEN BAO HIEM

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Kính gởi: CÔNG TY BẢO MINH KHÁNH HOÀ Họ tên người yêu cầu: Phạm Thò Dung là phụ huynh của người được bảo hiểm. Đề nghò Bảo Minh Khánh Hoà trả tiền bảo hiểm cho Võ Xuân Ái. Chỗ ở hiện tại: Lớp DL 3/7 - 06B trường trung học kỉ thuật và nghiệp vụ Khánh Hoà. Đã bò tai nạn ( Hoặc nằm viện) lúc : 19 giờ 30 phút, ngày 1 tháng 4 năm 2008. Nơi xảy ra tai nạn (Hoặc đòa điểm nằm viện): Khu kí túc xã trường THKTvà Nghiệp vụ Khánh Hoà. Nguyên nhân: Ngã té từ tầng 1 xuống đất. Hậu quả: Bò gãy xương 01 chân, 01 chân bò nức xương, xương cột sống bò xụn phải mổ. Tôi cam đoan những điều ghi trên là sự thật. Nếu có gì không đúng, tôi xin chòu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật và Bảo Minh có quyền từ chối bồi thường vụ việc trên. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN Ninh Vân, ngày 1 tháng 5 năm 2008 ( Đơn vò, trường học) NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM