Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm

Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt NamĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm Kính gửi: Công ty bảo hiểm Lạng Sơn Bảo việt Lạng Sơn Tên tôi là: Nguyễn Nam Thái Địa chỉ thờ

Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm

Kính gửi: Công ty bảo hiểm Lạng Sơn (Bảo việt Lạng Sơn)

Tên tôi là: Nguyễn Nam Thái

Địa chỉ thờng trú(ghi rõ để tiện liên hệ):

Quan hệ với nạn nhân( ngời đợc bảo hiểm)là:………

Đề ngị quý công ty xet chi trả tiền bảo hiểm cho trờng hợp sau: Họ tên địa chỉ ngời đợc bảo hiểm:………

………

Nội dung sự việc ( ghi rõ ngày tháng năm xẩy ra sự việc, nội dung điễn biến nguyên nhân của sự việc:……… ………

………

………

………

Hậu quả(Ghi rõ mức độ, bệnh tật, thơng tật hay chết):………

………

Đã đợc điều trị tại:………

Ngời chứng kiến vụ tai nạn xẩy ra:………

- Ngời thứ 1: Họ và tên:………

Địa chỉ:………

- Ngời thứ 2: Họ và tên:………

Địa chỉ:………

Ngời (có tên trên) đã tham gia bảo hiểm về :………và thực hiện đầy đủ nghĩa vụ của ngời đợc Bảo Hiểm Có giấy chứng nhận Bảo hiểm(Hợp đồng bảo hiểm) số:……… cấp ngày … tháng…… Năm 2009 (hoặc)đã có danh sách tham gia Bảo hiểm của đơn vị:………

……… Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thực Nếu có điểm sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Xác nhận của đơn vị Ngày ….tháng … năm 2009

Hoặc chính quyền nơi quản lý Ngời yêu cầu

Nạn nhân(ngời đợc BH)

(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:gửi kèm theo:

Giấy ra viện, phiếu điều trị, phiếu mổ trong trờng hợp phẫu thuật, phiếu đọc kết quả

X quang, phim X quang có dấu và chữ ký của Bác sĩ bệnh viện(Trờng hợp có gẫy

x-ơng hoặc rạn xx-ơng)

Giấy chúng tử và giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp (trờng hợp chết)