Cộng Hoà Xã Hội Chủ Nghóa Việt Nam Độc lập – Tự do – Hạnh phúc GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Kính gửi: Công ty Bảo hiểm Trà Vinh – Chi nhánh Tiểu Cần. Tôi tên: Hồ Xuân Phong Đòa chỉ: Ấp Ngọc Hồ, xã Tam Ngãi, huyện Cầu Kè, tỉnh Trà Vinh. Quan hệ với người được bảo hiểm: chồng. Đề nghò Bảo Việt Trà Vinh xét chi trả tiền bảo hiểm về: nằm viện phẩu thuật; ngày 13/ 01/ 2010, tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh. Nguyên nhân: sinh con lần thứ nhất (sinh mổ) Thời gian nằm viện:13/ 01/ 2010 đến 18/ 01/ 2010. Sau phẩu thuật tình trạng sức khoẻ hiện nay bình thường. Cô Mai Thò Diễm Chi đã tham gia bảo hiểm thân thể của giáo viên tại Bảo Việt Trà Vinh, bảo hiểm số cấp ngày / / Đề nghò Bảo hiểm Bảo Việt Trà Vinh – Chi nhánh Tiểu Cần xét trả tiền bảo hiểm theo qui đònh. Trà Vinh, ngày 02 tháng 2 năm 2010 Người yêu cầu Xác nhận của cơ quan nơi đang công tác (Ký tên, đóng dấu) Hồ Xuân Phong