Đang tải... (xem toàn văn)
Phim có in tên, ngày tháng chụp, kết quả đọc phim, giấy chứng tử( trường hợp chết).Người đi lĩnh tiền mang theo chứng minh thư hoặc giấy uỷ quyền hợp pháp(Trường hợp ddi thanh toán hộ). [r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
ĐƠN YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM (Dùng cho đối tượng khác)
Kính gửi: CƠNG TY BẢO VIỆT THÁI NGUYÊN
Tên là: Địa thường trú( Ghi rõ để tiện liên hệ): Đề nghị quý Công ty xét trả tiền bảo hiểm trường hợp tai nạn, ốm đau xảy với: Tham gia bảo hiểm theo hợp đồng Tại: Nguyên nhân tai nạn( Nêu rõ chi tiết diến biến việc): Hậu tai nạn, ốm đau: Hồ sơ gửi kèm: Biên tai nạn có xác nhận địa phương nơi xảy tai nạn, trường hợp tai nạn giao thong có hồ sơ Cơng an Giấy viện(Trường hợp nàm viện) Phiếu mổ(trường hợp phẫu thuật) Phim có in tên, ngày tháng chụp, kết đọc phim, giấy chứng tử( trường hợp chết).Người lĩnh tiền mang theo chứng minh thư giấy uỷ quyền hợp pháp(Trường hợp ddi tốn hộ)
Tơi xin cam đoan lời khai thật Nếu sai tơi hồn tồn chịu trách nhiệm
Xác nhận quan(Có đóng dấu) - SốTTBH:……… - Hiệu lực bảo hiểm:……… - Nội dung việc:………
Ngày…… tháng…… năm 20………
NGƯỜI LÀM ĐƠN