(BM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Kính gửi Công ty CP Bảo hiểm Ngân hàng Nông nghiệp (ABIC) Người/Đơn vị yêu cầu Ông/bà Địa chỉ Đề n[.]
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Kính gửi: Cơng ty CP Bảo hiểm Ngân hàng Nông nghiệp (ABIC) Người/Đơn vị yêu cầu: Ông/bà…………………………………………………………… Địa chỉ: …………………………………………………………………………………… Đề nghị Công ty cổ phần bảo hiểm Ngân hàng Nông nghiệp (ABIC) xét chi trả tiền bảo hiểm trường hợp rủi ro của: Xảy ngày …… tháng … năm 20… Tại: ………………………………………………………………………………………… Nguyên nhân rủi ro: ……………………………………………………………………… Diễn biến: ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Hậu quả: ………………………………….………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Hồ sơ gửi kèm: Giấy viện Giấy chứng nhận phẫu thuật Đơn thuốc ……………………………………………………………………………… Người bảo hiểm tham gia bảo hiểm cho Chủ thẻ quốc tế ABIC Đề nghị Công ty bảo hiểm giải quyền lợi bảo hiểm theo quy định Tiền chi trả bảo hiểm đề nghị chuyển vào tài khoản số: ………………………………… Chủ tài khoản: ……………………………………………………………………………… Tại: ………………………………………………………………………………………… Hà Nội, ngày tháng năm 20… XÁC NHẬN (Cơ quan, Chính quyền địa phương nơi xảy tai nạn Ký tên đóng dấu) NGƯỜI YÊU CẦU (Ký, ghi rõ họ tên)