GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM TAI NẠN NGƯỜI SỬ DỤNG ĐIỆN Phần ghi dùng riêng cho Phú Hưng Loại hợp đồng tái tục mới Kênh khai thác Mã số/tên người khai thác 1/ 2 GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM TIỀN A Thông tin về N[.]
GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM TIỀN A Thông tin Người yêu cầu bảo hiểm Người yêu cầu bảo hiểm Địa liên lạc Điện thoại Số fax Giấy phép kinh doanh Mã số thuế Lĩnh vực kinh doanh B Phạm vi bảo hiểm Địa điểm bảo hiểm Phạm vi bảo hiểm Tiền vận chuyển; Tuyến vận chuyển Tiền cất giữ kho; Địa điểm bảo hiểm Yêu cầu khác: Số tiền bảo hiểm Tiền vận chuyển ……………….đồng/ vụ Tiền cất giữ kho ……………………đồng/ vụ / suốt thời hạn bảo hiểm / suốt thời hạn bảo hiểm C Thời hạn bảo hiểm Từ ……… Giờ ……… Phút, ngày ………… Tháng ………… Năm ……… Đến ……… Giờ ……… Phút ngày ………… Tháng ………… Năm ……… D Thông tin chi tiết (1) Chi tiết tiền vận chuyển a) Khoảng cách từ trụ sở đến nơi gửi tiền hay lấy tiền? …………………………………………………………………… b) Hình thức vận chuyển: bộ, xe khách hay xe riêng? …………………………………………………………………… c) Số tiền trung bình lần vận chuyển?…………………………………………………………………… …………………… d) Số tiền nhiều nhiều lần vận chuyển? …………………………………………………………………… e) Mức độ thường xuyên vận chuyển tiền nhiều lần? f) Tổng số tiền vận chuyển ước tính năm ? g) Số người làm nhiệm vụ lần gửi hay lấy tiền? …………………………………………………………………… h) Có áp dụng biện pháp đề phòng đặc biệt ? …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… (2) Chi tiết việc cất giữ tiền kho quầy thu ngân a) Tất Tiền có giữ két sắt khơng? Có Khơng b) Ngày mua két, két cũ hay mới? …………………………………………………………………… c) Kích thước, trọng lượng ghi rõ có dấu “chống trộm cướp”? …………………………………………………………… d) Két có cố định an tồn khơng ? Nếu có, đề nghị nêu rõ cách thức thực hiện? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… e) Tòa nhà chứa két xây gạch, đá, bê tơng, ngói lợp đá hay bê tơng? Có Khơng Nếu khơng, đề nghị nêu rõ? f) Có chng báo trộm kho khơng? Nếu có, nêu rõ: Nhà sản xuất ………………………………………………………………………………………………………………………… Chuông, điện thoại với công an hay báo động trung tâm: ……………………………………………………………………… Có hợp đồng bảo dưỡng thường xun: …………………………………………………………………………………………… g) Số lượng chìa khóa người có trách nhiệm giữ chìa? h) Tồn chìa khóa két có đem khỏi trụ sở đóng cửa kinh doanh? Có Khơng Phần ghi dùng riêng cho Phú Hưng: Loại hợp đồng: tái tục mới Kênh khai thác: Mã số/tên người khai thác: 1/ E Thơng tin khác (1) Bạn có hợp đồng bảo hiểm tài sản tương tự hiệu lực với Phú Hưng Công ty Bảo hiểm khác khơng? Nếu có, xin vui lịng nêu rõ tổng số tiền bảo hiểm tên Công ty Bảo hiểm (i) Tên công ty bảo hiểm: (ii) Số tiền bảo hiểm (USD/VND): (iii) Thời hạn bảo hiểm: Có Khơng (2) Đã Công ty bảo hiểm từ chối bảo hiểm yêu cầu rút giấy yêu cầu bảo hiểm chưa ? Có Khơng (3) Đã Cơng ty bảo hiểm hủy bỏ từ chối tái tục bảo hiểm chưa ? Có Khơng (4) Đã Cơng ty bảo hiểm u cầu nâng tỷ lệ phí quy định yêu cầu đặc biệt (Nếu có ghi tên Cơng ty bảo hiểm)?……………………………………………… Có Khơng (5) Địa điểm bảo hiểm có sử dụng chung với đơn vị khác khơng? Nếu Có, xin cho biết ngành nghề kinh doanh? Chi tiết: Có Khơng (6) Nếu có tiền ngồi tiền lương, tiền làm cơng khoản tiền thu nhập khác để hộp có khóa (ngồi két phịng bọc sắt) ngồi làm việc công ty bảo hiểm sẵn sàng bảo hiểm với điều kiện số tiền khơng vượt q …………………………… Nếu có yêu cầu bảo hiểm đề nghị ghi rõ số tiền bảo hiểm? ……………………………………………………………………………………………………… Có Khơng (7) Có tổn thất xảy vòng năm gần nhất? Nếu có, vui lịng ghi chi tiết Chi tiết: ……………………………………………………………………………… ……… Có Khơng (8) Phương thức toán Chuyển khoản Nộp tiền mặt Công ty bảo hiểm Nộp tiền mặt cho Đại lý hay cho nhân viên bán hàng Công ty bảo hiểm (9) Ngôn ngữ Hợp Đồng Tiếng Anh Tiếng Việt F Cam kết (1) Chúng xin cam kết, kiến thức tin tưởng thông tin cung cấp Giấy yêu cầu bảo hiểm hoàn toàn trung thực đầy đủ, đồng ý Giấy yêu cầu bảo hiểm sở Hợp đồng bảo hiểm cấp theo Giấy yêu cầu bảo hiểm để bảo hiểm cho rủi ro liệt kê Người bảo hiểm có trách nhiệm thơng báo cho Cơng ty trường hợp làm tăng rủi ro, Cơng ty có quyền thay đổi nội dung Bản chào phí liên quan đến trường hợp tăng rủi ro (2) Căn theo Điểm a Khoản Điều 19 Luật kinh doanh bảo hiểm: “Doanh nghiệp bảo hiểm có quyền đơn phương đình thực hợp đồng bảo hiểm thu phí bảo hiểm đến thời điểm đình thực hợp đồng bảo hiểm bên mua bảo hiểm có hành vi sau đây: a) Cố ý cung cấp thông tin sai thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm để trả tiền bảo hiểm bồi thường” (3) Trách nhiệm Công ty không phát sinh Giấy yêu cầu bảo hiểm Công ty chấp thuận Ngày (dd/mm/yyyy) Người yêu cầu bảo hiểm (ký đóng dấu cơng ty) Phần ghi dùng riêng cho Phú Hưng: Loại hợp đồng: tái tục mới Kênh khai thác: Mã số/tên người khai thác: 2/