Đang tải... (xem toàn văn)
Microsoft Word PHIẾU YÃ−U CẦU GIẢI QUYẾT QUYổN LỢI BẢO HIệM (FWD form) revised 20Nov2019) Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ FWD Việt Nam Mẫu số CLM01 2020 06 Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân th[.]
Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ FWD Việt Nam Mẫu số: CLM01 - 2020.06 PHIẾU YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Hợp đồng bảo hiểm số I THÔNG TIN CHUNG Người bảo hiểm Bên mua bảo hiểm Người yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm (Điền thông tin khác Bên mua bảo hiểm) Địa liên hệ Điện thoại Email II YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM TRỢ CẤP VIỆN PHÍ VÀ CHI PHÍ PHẪU THUẬT Quyền lợi Trợ cấp viện phí hàng ngày - Phịng chăm sóc bình thường Ngày nhập viện Ngày viện Quyền lợi Trợ cấp viện phí hàng ngày - Phịng chăm sóc đặc biệt (ICU) Ngày nhập viện Ngày viện Quyền lợi Trợ cấp chi phí Phẫu thuật Quyền lợi Trợ cấp chi phí Đại phẫu III YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM TỬ VONG/ BỆNH HIỂM NGHÈO/ THƯƠNG TẬT Tử vong Quyền lợi Bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo/ Bệnh hiểm nghèo giai đoạn đầu Quyền lợi Bảo hiểm Thương tật toàn vĩnh viễn Quyền lợi Bảo hiểm Thương tật tai nạn Ngày xảy kiện bảo hiểm Nguyên nhân kiện bảo hiểm Do Tai nạn Không Tai nạn Chi tiết liên quan đến kiện bảo hiểm (ngày phát ban đầu, chẩn đốn bệnh, mơ tả thương tật ): THƠNG TIN GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM KHÁC Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo diện bảo hiểm y tế Số thẻ bảo hiểm y tế Quý khách có yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm (các) Công ty bảo hiểm khác không? Tên Công ty bảo hiểm Hợp đồng số Loại Quyền lợi bảo hiểm Số tiền bảo hiểm Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ FWD Việt Nam 1800 96 96 90 CustomerConnect.vn@fwd.com Trụ sở Chính Địa chỉ: Tầng 11, Tịa nhà Diamond Plaza, 34 Lê Duẩn Phường Bến Nghé, Quận 1, TP.HCM, Việt Nam Tel: (84-28) 6256 3688 www.fwd.com.vn Chi nhánh Địa chỉ: Tầng 20, Tòa nhà VCCI Tower, Đào Duy Anh, Phường Phương Mai, Quận Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam Tel: (84-24) 3938 6757 Trang 1/2 Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ FWD Việt Nam Mẫu số: CLM01 - 2020.06 IV PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN Quyền lợi bảo hiểm chi trả cho Bên mua bảo hiểm Người thụ hưởng theo quy định Quy tắc Điều khoản hợp đồng Trường hợp người nhận quyền lợi bảo hiểm Người ủy quyền, cần có Giấy ủy quyền theo quy định Pháp luật Chuyển đóng phí bảo hiểm/ Hồn trả khoản vay/ Hồn trả phí bảo hiểm tự động Hợp đồng bảo hiểm số Bên mua bảo hiểm Số tiền (đồng) Kỳ phí bảo hiểm Chuyển khoản Số tài khoản _ Chủ tài khoản _ Ngân hàng _ Chi nhánh Nhận tiền mặt qua Ngân hàng Người nhận tiền _ Số CMND Ngày cấp _ Nơi cấp Ngân hàng _ Chi nhánh Địa _ V CAM KẾT Tôi/Chúng cam kết tất thông tin kê khai Phiếu u cầu hồn tồn xác, thật chịu trách nhiệm tính xác thơng tin Mục IV Tôi/Chúng đồng ý cho phép Công ty chuyển giao thông tin cá nhân Bên mua bảo hiểm/ Người bảo hiểm cung cấp, giao dịch liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm mà Cơng ty có cho bên thứ ba với mục đích giải chi trả quyền lợi bảo hiểm, phịng chống trục lợi bảo hiểm Việc cho phép chia sẻ thơng tin tiếp tục có hiệu lực kể trường hợp quan hệ hợp đồng bảo hiểm Bên mua bảo hiểm Công ty chấm dứt Tôi/Chúng đồng ý uỷ quyền cho Công ty đối tác Công ty quyền liên hệ với sở y tế (Bệnh viện, Trung tâm y tế, Phòng khám …), bác sĩ hay tất cá nhân, quan, tổ chức có liên quan để tìm hiểu thu thập thơng tin q trình khám, điều trị, thơng tin sức khoẻ Người bảo hiểm nhằm phục vụ trình giải QLBH Tôi/Chúng đồng ý cho phép Công ty chia sẻ cho Công ty mẹ, công ty con, công ty thành viên công ty liên kết Tập đồn FWD thơng tin cá nhân Tôi/Chúng cung cấp cho Công ty thông tin khác liên quan đến Hợp Đồng Bảo Hiểm giao dịch liên quan đến Hợp Đồng Bảo Hiểm mà Cơng ty có cho mục đích tn thủ Đạo luật FATCA và/hoặc phịng chống rửa tiền chống tài trợ khủng bố nội Tập đồn Việc cho phép chia sẻ thơng tin tiếp tục có hiệu lực kể trường hợp quan hệ hợp đồng bảo hiểm Tôi/Chúng với Công ty chấm dứt Tôi/Chúng đồng ý sau FWD Việt Nam hoàn tất thủ tục chuyển tiền/ toán theo nội dung yêu cầu nêu trên, FWD Việt Nam tốn đầy đủ hồn thành trách nhiệm việc giải quyền lợi bảo hiểm kê khai Phiếu yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm Tơi/ Chúng tơi cam kết khơng có khiếu nại FWD Việt Nam sau Bên mua bảo hiểm Người yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm Tư vấn tài Ngày: Ngày: Ngày: Mã số: _ (Ký ghi rõ họ tên) (Ký ghi rõ họ tên) Điện thoại liên hệ: Họ tên: _ Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ FWD Việt Nam 1800 96 96 90 CustomerConnect.vn@fwd.com Trụ sở Chính Địa chỉ: Tầng 11, Tịa nhà Diamond Plaza, 34 Lê Duẩn Phường Bến Nghé, Quận 1, TP.HCM, Việt Nam Tel: (84-28) 6256 3688 www.fwd.com.vn Chi nhánh Địa chỉ: Tầng 20, Tòa nhà VCCI Tower, Đào Duy Anh, Phường Phương Mai, Quận Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam Tel: (84-24) 3938 6757 Trang 2/2