Đang tải... (xem toàn văn)
Ban tuong trinh cac truong hop dac biet CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM NHÂN THỌ PHÚ HƯNG T ầ n g 5 , To à n h à C R 3 0 5 A , 1 0 9 T ô n D ậ t Ti ê n Phường Tân Phú, Quận 7, Thành phố Hồ Chí Minh Tel (84 8[.]
CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM NHÂN THỌ PHÚ HƯNG T ầ n g , To n h C R - A , T ô n D ậ t Ti ê n Phường Tân Phú, Quận 7, Thành phố Hồ Chí Minh Tel: (84.8) 5413 7199 Fax: (84.8) 5413 6995 info@phuhunglife.com www.phuhunglife.com ĐƠN YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM TỬ VONG Q khách vui lịng điền thơng tin đầy đủ, xác ký tên vào Đơn yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm số: ……………………………………………………… ……………………………………………………… THÔNG TIN CÁ NHÂN NGƯỜI TỬ VONG NGƯỜI YÊU CẦU BỒI THƯỜNG Họ tên: ……………………………………………………….… ……………………………………………………….… Năm sinh: …………………………………………………….…… …………………………………………………….…… Số CMND: ………………………………………………….……… ………………………………… Địa thường trú: ……………………………………… ……………….……… Điện thoại liên lạc: ……… ……………………………………… .……… Ngày vào viện: …………………………………… Ngày viện: ……………… ……………………………… THÔNG TIN Y KHOA Chẩn đoán viện: …………………………………………………………… ……………………………… Nơi điều trị: ………………………………………… Tên bác sỹ điều trị: ……… ……………………………… Nơi ĐK khám chữa bệnh ban đầu thẻ BHYT: ………… ……………… …………………………… Người tử vong có khám nghiệm/ giải phẫu tử thi khơng? Có Khơng Mơ tả diễn tiến việc dẫn đến tử vong: ………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… CHỌN PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN: Nhận tiền mặt ngân hàng Nhận tiền mặt Trung tâm Dịch vụ Khách hàng Công ty Nhận tiền mặt bưu điện Chuyển vào tài khoản cá nhân Tên người nhận tiền: ………………………………………….… Số CMND: …… …… ……… Ngày cấp: …… Tên địa chi nhánh ngân hàng: ……………………… …………………………………………………… .………… …… Tên chủ tài khoản: ……………………………………….……… Số tài khoản: ……………………… ….… .…………… … Người tử vong có bảo hiểm cơng ty khác khơng? Có Tên cơng ty: Ngày hiệu lực: Số tiền bảo hiểm: Tên công ty: Ngày hiệu lực: Số tiền bảo hiểm: Không Tôi cam kết tất nội dung Đơn đầy đủ, thật, không bỏ sót nội dung quan trọng hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật tính xác thực thơng tin nêu Để có đủ sở thẩm định, sẵn sàng cung cấp hồ sơ khác công ty yêu cầu Tôi đồng ý uỷ quyền Công ty công ty tái bảo hiểm Công ty liên hệ thu thập thông tin Người bảo hiểm/ Bên mua bảo hiểm từ bác sĩ phép hành nghề, bác sĩ ngành y, bệnh viện, phòng khám sơ sở y tế liên quan, công ty bảo hiểm quan, tổ chức cá nhân khác có hồ sơ biết Người bảo hiểm/ Bên mua bảo hiểm sức khoẻ Người bảo hiểm/ Bên mua bảo hiểm Bản copy phần ủy quyền có giá trị gốc Chữ ký Người yêu cầu Chữ ký Chuyên viên tư vấn bảo hiểm Họ tên: …………………………………………… Họ tên: …………………………………………… Tại: ……………… Ngày: ……./ ……/ ………… Tại: ……………… Ngày: ……./ ……/ ………… CLMF_2019V01 Trang 1/2 MỘT SỐ LƯU Ý KHI YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Thưa Quý khách, Để đảm bảo quyền lợi Quý khách, trước kê khai “Đơn yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm”, Quý khách vui lòng đọc kỹ nội dung sau đây: Thời hạn yêu cầu bồi thường: Theo nội dung Điều khoản sản phẩm, thời gian yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm tối đa 01 năm kể từ kiện bảo hiểm xảy Công ty không tiếp nhận hồ sơ trường hợp vượt thời hạn yêu cầu Phương thức nhận tiền: Quý khách vui lòng gửi kèm CMND (còn thời hạn 15 năm) người nhận tiền Cơng ty Nếu chọn hình thức chuyển vào tài khoản cá nhân bưu điện Quý khách phải chịu chi phí chuyển tiền theo quy định ngân hàng/ bưu điện Hồ sơ yêu cầu: Khách hàng vui lịng gửi cơng ty chính/ y tất loại hồ sơ tương ứng với loại quyền lợi bảo hiểm theo bảng chi tiết sau (Hợp đồng bảo hiểm nhận chính) Ngồi ra, thấy cần thiết Cơng ty yêu cầu khách hàng cung cấp thêm chứng từ khác để việc giải quyền lợi bảo hiểm nhanh chóng xác: Hồ sơ u cầu Thương tật Hỗ trợ chi phí nằm viện Mất tích Tai nạn Tai nạn Bệnh lý Tai nạn Bệnh lý + + + + + + + Tử vong Loại quyền lợi bảo hiểm Tai Bệnh nạn lý Bệnh hiểm Bệnh nghèo lý Từ bỏ thu phí Đơn yêu cầu giải quyền lợi Bảo hiểm + + + Giấy chứng tử + + + Giấy báo tử +/- +/- Giấy viện +/- + + + + + + + + Tóm tắt bệnh án/ kết xét nghiệm /X-Quang +/- +/- + +/- + + + + + Bảng kê chi tiết viện phí +/- +/- +/- +/- +/- + + +/- +/- Hố đơn viện phí +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- Bản kết luận vụ tai nạn, Biên bản/ sơ đồ trường, Kết luận pháp y + Tường trình việc tử vong + + + Quyết định tuyên bố tử vong Toà án + + + +/- +/- +/- Giấy tờ chứng minh nhân thân Người thụ hưởng + + + Giấy khai sinh người bảo hiểm/ Người thụ hưởng (< 18t) + + + Hộ xoá tên Kết giám định y khoa Biên phân chia di sản (khơng có Người thụ hưởng) Quyết định giám hộ hợp pháp (Người bảo hiểm lực hành vi dân sự) + + + Bộ hợp đồng +/- + + + + + +/- +/- + + + + + + + + + + + + + Ghi chú: + : Bắt buộc; +/- : Nếu có CLMF_2019V01 Trang 2/2