PHIẾU YÊU CẦU ĐIỀU CHỈNH1/3 HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM PA06220312 Ngày yêu cầu: ….……/………/…………… Hợp đồng bảo hiểm (HĐBH) số: ………………………… ………… … Bên mua bảo hiểm (BMBH): …………………………… …… ……………………………………………………………………… … Người bảo hiểm (NĐBH): ……………………… ……………………………………………………………………………… … Nội dung yêu cầu Lưu ý: Điều chỉnh phí bảo hiểm thời gian cân nhắc 21 ngày điều chỉnh phí bảo hiểm đóng thêm dự kiến áp dụng cho những sản phẩm có quy định tại Quy tắc Điều khoản Đối với các yêu cầu điều chỉnh sản phẩm bảo hiểm, phí đến hạn bao gồm phí tạm tính Yêu cầu điều chỉnh thời hạn bảo hiểm áp dụng thay đổi thời gian cân nhắc 21 ngày Điều chỉnh phí bảo hiểm thời gian cân nhắc 21 ngày Tổng số phí bảo hiểm sản phẩm cho năm hợp đồng là: .…… ………….………… đồng Điều chỉnh phí bảo hiểm đóng thêm dự kiến Tổng số phí bảo hiểm đóng thêm cho năm hợp đồng là: .…… ………….………… đồng Điều chỉnh định kỳ đóng phí: Q Nửa năm Năm Điều chỉnh lựa chọn quyền lợi học vấn: Kế hoạch chi trả … … năm Duy trì HĐBH với số tiền bảo hiểm giảm (Không áp dụng cho sản phẩm bảo hiểm liên kết chung) Khi HĐBH chuyển đổi thành HĐBH có số tiền bảo hiểm giảm, tất quyền lợi bảo hiểm sản phẩm bổ sung (nếu có) chấm dứt Điều chỉnh sản phẩm: Tên sản phẩm PA06220922 NĐBH (Ghi rõ họ tên) Thay đổi Số tiền bảo hiểm 1/3 Bổ sung Hủy bỏ Điều chỉnh Thời hạn bảo hiểm Tham gia BHBS - Sống Chất: Lưu ý: Bên mua bảo hiểm chọn Kế hoạch bảo hiểm bao gồm: Nước, Đất, Mây, Sao, Trăng cho Quyền lợi bảo hiểm Quyền lợi điều trị nội trú quyền lợi mặc định Quyền lợi điều trị nha khoa/Quyền lợi chăm sóc thai sản lựa chọn có tham gia Quyền lợi điều trị ngoại trú Quyền lợi bảo hiểm … Người bảo hiểm (NĐBH) (Ghi rõ họ tên) Quyền lợi điều trị nội trú Quyền lợi điều trị ngoại trú Quyền lợi điều trị nha khoa Quyền lợi chăm sóc thai sản Thời hạn bảo hiểm Kế hoạch bảo hiểm Kế hoạch bảo hiểm Kế hoạch bảo hiểm Kế hoạch bảo hiểm Kế hoạch bảo hiểm Kế hoạch bảo hiểm Kế hoạch bảo hiểm Quyền lợi san sẻ yêu thương Lưu ý: Kế hoạch bảo hiểm Quyền lợi điều trị nội trú, Quyền lợi điều trị ngoại trú tất Thành viên phải giống Quyền lợi điều trị nội trú Quyền lợi điều trị nội trú Quyền lợi điều trị ngoại trú Yêu cầu khác: Khai báo thuế BMBH có phải công dân Hoa Kỳ, thường trú nhân Hoa Kỳ có yếu tố liên quan đến Hoa Kỳ gồm: (i) Hộ chiếu/giấy tờ cư trú Hoa Kỳ; (ii) Mã số thuế Hoa Kỳ; (iii) Nơi sinh, số điện thoại, địa chỉ liên lạc Hoa Kỳ; (iv) Tổ chức thành lập Hoa Kỳ hay khơng? 󠄀 Khơng 󠄀 Có, vui lịng cung cấp mã số thuế Hoa Kỳ (TIN) cung cấp thông tin theo mẫu quy định PA06220922 2/3 Cam kết chung Bằng việc ký tên đây, Tôi/Chúng (BMBH/NĐBH) xác nhận đồng ý rằng: (1 ) Nội dung kê khai yêu cầu tài liệu, chứng từ đính kèm trung thực, xác đầy đủ theo hiểu biết Tôi/Chúng (2 ) (Các) yêu cầu điều chỉnh chỉ bắt đầu có hiệu lực Sun Life Việt Nam chấp thuận văn Việc Sun Life Việt Nam chấp nhận yêu cầu điều chỉnh yêu cầu đồng nghĩa với đồng ý Tôi/Chúng điều khoản điều kiện HĐBH (3 ) Trong trường hợp số tiền bảo hiểm/phí bảo hiểm sản phẩm bảo hiểm thay đổi sản phẩm bổ sung thay đổi tương ứng (về số tiền bảo hiểm bị chấm dứt hiệu lực) tùy thuộc vào quy định Sun Life Việt Nam cho sản phẩm thời điểm (4 ) Tôi/Chúng cho phép tổ chức, cá nhân khác cung cấp cho Sun Life Việt Nam và/hoặc bên thứ ba ủy quyền Sun Life Việt Nam thông tin cá nhân, thông tin sức khỏe thông tin khác liên quan đến BMBH/NĐBH Sun Life Việt Nam tự thơng qua bên thứ ba thu thập, sử dụng, chia sẻ lưu trữ thơng tin nêu cho mục đích thẩm định hợp đồng, giải quyền lợi bảo hiểm, phục vụ hợp đồng theo yêu cầu quan nhà nước có thẩm quyền (5 ) Tơi/Chúng tơi khơng tham gia vào giao dịch nhằm mục đích rửa tiền, tài trợ khủng bố hành vi vi phạm pháp luật có liên quan suốt trình tham gia bảo hiểm Phần dành cho người làm chứng/Tư vấn tài chính: (1) Tơi cam kết rằng, tư vấn cho BMBH/(những) NĐBH theo Quy tắc Điều khoản Hợp đồng bảo hiểm Sun Life Việt Nam, qua quan sát thời điểm này, tình trạng sức khỏe (những) NĐBH khơng có dấu hiệu bất thường, kiểm tra, đối chiếu giấy tờ nhân thân nộp với (2) Tơi xác nhận chữ ký bên thực trước chứng kiến chữ ký BMBH (những) NĐBH/Người giám hộ Bên mua bảo hiểm (Ký ghi rõ họ tên bằng chữ thường; đóng dấu trường hợp BMBH Doanh nghiệp) Họ tên: ……………………………………… Người bảo hiểm/ Người giám hộ Người làm chứng/ Tư vấn tài (Ký ghi rõ họ tên bằng chữ thường) Họ tên:………………………………………… (Ký ghi rõ họ tên bằng chữ thường) Họ tên: …………….………………………… MSTVTC: …………………… …………… Phần dành cho Sun Life Việt Nam Nhân viên tiếp nhận yêu cầu ……………………………………………….…… Ngày nhận: … … / ……./……… Văn phòng: ………… …….….………………… …….….….……………… …….….……………… …….……… Đã kiểm tra chữ ký Ký quầy Ghi khác (nếu có): ……………………………………………… PA06220922 3/3