Phiếu yêu cầu thay đổi bên mua bảo hiểm/người thụ hưởng PHIẾU YÊU CẦU THAY ĐỔI BÊN MUA BẢO HIỂM/NGƯỜI THỤ HƯỞNG (Mẫu POS05 201410V3) Hợp đồng bảo hiểm số Người được bảo hiểm (NĐBH) chính Bên mua bảo h[.]
PHIẾU YÊU CẦU THAY ĐỔI BÊN MUA BẢO HIỂM/NGƯỜI THỤ HƯỞNG (Mẫu POS05_201410V3) Hợp đồng bảo hiểm số: ……………………….…………….…… ……… Người bảo hiểm (NĐBH) chính: …………………………………….…… Bên mua bảo hiểm (BMBH): ………………… …………….… ………… (Các) Quốc tịch: ………………… ………………….… ……………… ……… Email: ……………………… …………………… …………….……… Điện thoại di động/cố định: …………….……… …………….……… ………… Tôi, Bên mua bảo hiểm: - Đề nghị cập nhật số điện thoại Email cho tất hợp đồng bảo hiểm mà tham gia với AIA Việt Nam; - Đồng ý nhận thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm từ AIA Việt Nam tin nhắn (SMS) thư điện tử (Email) Nếu KHÔNG ĐỒNG Ý, Quý khách vui lịng đánh dấu gạch chéo (X) vào thích hợp: SMS Email Trường hợp có thay đổi thông tin liên lạc nhân thân, Q khách vui lịng thơng báo với AIA Việt Nam để cập nhật kịp thời I THAY ĐỔI BÊN MUA BẢO HIỂM Họ tên BMBH mới: ………………………… ………………………….………… Quan hệ với NĐBH chính: …………….… …… ….…………… Số CMND/Hộ chiếu: ……………….……… Nơi cấp: ………………………………….…………….….….… Giới tính: Nam Địa chỉ: Nữ Ngày cấp: ….… /….…./……… … Ngày sinh: ….…./….…./…… … Địa liên lạc Nơi sinh …………………………… (Các) Quốc tịch: …………….…………… Địa thường trú/tạm trú: (nếu khác địa bên) Số nhà/đường ……………………………………………………………………… ………………………….………………………………… Phường/Xã ……………………………………………………………………… ………………………….………………………………… Quận/Huyện: ……………………………………………………………………… ………………………….………………………………… Tỉnh/Thành phố: ……………………………………………………………………… ………………………….………………………………… Điện thoại di động/cố định: ………………… ……………………………………………… Email: ………………………….………… … …… Nghề nghiệp/Chức vụ (mô tả công việc cụ thể):…………………….……………………………… Thu nhập:…………….……………… (đồng/năm) Nếu BMBH yêu cầu tham gia sản phẩm bổ sung MIỄN THU PHÍ ĐẶC BIỆT, vui lịng đánh dấu (X) vào Q khách lưu ý cung cấp: ─ Bản CMND/hộ chiếu BMBH mới, giấy tờ chứng minh mối quan hệ BMBH NĐBH chính; ─ TỜ KHAI SỨC KHỎE (theo mẫu) trường hợp BMBH yêu cầu tham gia sản phẩm bổ sung Miễn thu phí đặc biệt II THAY ĐỔI NGƯỜI THỤ HƯỞNG Họ tên Người thụ hưởng (NTH) Quan hệ với NĐBH Số CMND/Hộ chiếu/ Giấy Khai sinh Ngày sinh Nơi sinh (Các) Quốc tịch Tỷ lệ % hưởng Quý khách lưu ý: ─ Nộp kèm CMND/hộ chiếu tất NTH Tổng tỷ lệ thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm tất NTH định nêu phải 100%; ─ NTH Ơng/Bà nội, ngoại, Cha/Mẹ, Vợ/Chồng, Con ruột, Anh/Chị/Em ruột NĐBH Nếu NĐBH 18 tuổi, NTH định (nếu có) phải cha/mẹ ruột người giám hộ hợp pháp NĐBH Tơi/chúng tơi, người ký tên cam kết đồng ý: ─ Yêu cầu thay đổi có giá trị hiệu lực AIA Việt Nam chấp thuận văn với điều kiện NĐBH sống thời điểm chấp thuận ─ Tồn thơng tin nêu Phiếu u cầu có thật, tơi/chúng tơi cung cấp đầy đủ, xác tồn vẹn ─ Cho phép Cơng ty quyền tự thông qua bên thứ ba, bao gồm bác sỹ, bệnh viện, phịng mạch, cơng ty bảo hiểm, tổ chức hay bên thứ ba khác để tìm hiểu, thu thập, chép lưu trữ thông tin cá nhân tơi/chúng tơi nhằm mục đích phục vụ cho công việc cần thiết liên quan đến hợp đồng bảo hiểm Tôi/chúng đồng ý chấp thuận thêm bên thứ ba Công ty tiếp xúc yêu cầu quyền cung cấp thông tin cá nhân tôi/chúng mà họ có vào thời điểm Tơi/chúng tơi đồng ý cho phép Công ty sử dụng cung cấp thông tin thu thập cho cá nhân/đơn vị liên kết bên thứ ba độc lập, hay Việt Nam, để thực việc xử lý thông tin, tư vấn hay cung cấp thông tin liên quan đến sản phẩm hay dịch vụ, nhằm mục đích phục vụ hoạt động kinh doanh Công ty ─ Tôi/chúng với tư cách đại diện cho cá nhân BMBH/NĐBH đại diện theo ủy quyền hợp pháp Người thụ hưởng (NTH) theo đây:( a) cho phép Công ty quyền cung cấp thông tin cá nhân BMBH/NĐBH/NTH thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm và/hoặc hợp đồng bảo hiểm khác có liên quan đến BMBH/NĐBH/NTH cho quan nhà nước có thẩm quyền nào, bao gồm Cơ quan quản lý thuế vụ Hoa Kỳ; (b) đồng ý cam kết thêm trường hợp BMBH/NĐBH/NTH có thay đổi yếu tố có liên quan đến nghĩa vụ khai báo nộp thuế Hoa Kỳ (ví dụ có quốc tịch Hoa Kỳ, có địa cư trú, số điện thoại liên lạc Hoa Kỳ, ), BMBH/NĐBH/NTH thông báo cho Công ty văn cung cấp thêm thông tin/chứng từ cần thiết theo yêu cầu Công ty Xác nhận thông tin liên quan đến luật thuế thu nhập Liên bang Hoa Kỳ Bằng việc ký tên đây, tôi/chúng khẳng định tôi/chúng khơng phải người Hoa Kỳ có liên quan đến luật thuế thu nhập Liên bang Hoa Kỳ tôi/chúng không đại diện cho người Hoa Kỳ Tôi/Chúng hiểu rằng, sở tin khẳng định tôi/chúng thật, Cơng ty dựa vào khẳng định để có hành động phù hợp Trong trường hợp có BMBH/NĐBH/NTH BMBH người Hoa Kỳ có liên quan đến luật thuế thu nhập Liên bang Hoa Kỳ, vui lòng bỏ qua phần xác nhận nêu trên, đồng thời đánh dấu (x) vào ô kế bên nộp kèm tờ khai W9 cá nhân BMBH/NĐBH/NTH tương ứng Để bảo vệ quyền lợi mình, Q khách vui lịng kiểm tra đảm bảo thơng tin điền đầy đủ xác trước ký Bên mua bảo hiểm mới: Chữ ký lần 1: Chữ ký lần 2: (Nếu BMBH có thay đổi Mục I) Ngày……./….…./… … Họ tên: ………………… …………… BÊN MUA BẢO HIỂM (ký tên ghi họ tên chữ thường) Họ tên: Ngày: NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM CHÍNH (ký tên ghi họ tên chữ thường) Họ tên: Ngày: XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI LÀM CHỨNG Số CMND/ MS Đại lý: ………………………… Họ tên: Ngày: