NỘI DUNG BẢO LÃNH VIỆN PHÍ THANH TỐN TRƯỚC, BỒI THƯỜNG SAU. MỘT SỐ LƯU Ý KHI YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

NỘI DUNG BẢO LÃNH VIỆN PHÍ THANH TỐN TRƯỚC, BỒI THƯỜNG SAU MỘT SỐ LƯU Ý KHI YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM I QUY TRÌNH BẢO LÃNH VIỆN PHÍ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM Xuất trình thẻ bảo hiểm, giấy tờ tùy thân cho sở y tế (CMND/căn cước công dân/Passport/giấy khai sinh trẻ em) Trường hợp Thành viên bảo hiểm trẻ em thăm khám khơng có Cha/Mẹ cùng, chứng từ cần cung cấp thêm Giấy ủy quyền Cha/Mẹ CƠ SỞ Y TẾ Liên hệ cung cấp thông tin cho Generali (Số CMND/căn cước cơng dân, tên, số thẻ, chi phí thăm khám…) GENERALI Kiểm tra thông tin, phạm vi bảo hiểm xác nhận chi phí thuộc phạm vi Bảo lãnh cho sở y tế - Kiểm tra ký xác nhận chi phí điều trị thuộc phạm vi Bảo lãnh theo NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM hướng dẫn sở y tế trước - Thanh toán chi phí khơng thuộc phạm vi Bảo lãnh - Thu thập chứng từ không thuộc phạm vi Bảo lãnh làm hồ sơ gởi Generali xem xét sau LƯU Ý KHI THỰC HIỆN BẢO LÃNH VIỆN PHÍ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM GENERALI ▪ Đang hiệu lực tham gia bảo hiểm ▪ Có đầy đủ chứng từ gốc thăm khám: thẻ bảo hiểm CMND/Căn cước công dân/passport/giấy khai sinh trẻ em đăng ký với Generali ▪ Thăm khám sở y tế nằm hệ thống liên kết với Generali ▪ Đặt cọc cho Bệnh viện (Tùy theo qui định Bệnh viện) ▪ Chi trả chi phí khơng thuộc phạm vi bảo lãnh ▪ Phạm vi bảo lãnh: (tham khảo hợp đồng) ▪ Thời gian thực BLVP: Từ thứ hai đến chủ nhật (không bao gồm ngày lễ, tết) Không thực bảo lãnh trường hợp sau: Tai nạn, hậu tai nạn cấp cứu, đồng bảo hiểm Các chi phí trước sau xuất viện, chi phí dưỡng nhi, trợ cấp… Cơ sở y tế cung cấp không đủ thông tin y khoa để Generali xem xét Bảo lãnh (thông tin bệnh án không trùng khớp, bệnh lý không rõ…) Thành viên không cung cấp giấy tờ tùy thân, thẻ bảo hiểm ▪ ✓ ✓ ✓ ✓ Việc từ chối bảo lãnh viện phí chưa đủ thơng tin khơng có nghĩa Khách hàng khơng bảo hiểm, mà khách hàng toán tiền trước u cầu bồi thường sau II QUY TRÌNH THANH TỐN TRƯỚC, BỒI THƯỜNG SAU NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM - Lựa chọn Cơ sở y tế theo nhu cầu đảm bảo tính hợp pháp theo qui định nhà nước - Thu thập chứng từ gởi Generali để yêu cầu chi trả sau GENERALI Tiếp nhận gởi thông báo nhận hồ sơ qua email vòng 02 ngày làm việc (Tham khảo chi tiết quy trình tiếp nhận xử lý bồi thường gởi cho nhân sự) HỒ SƠ ĐỦ CHỨNG TỪ - Dưới 50 triệu: Gởi thơng báo chi trả tối đa vịng 10 ngày làm việc Chuyển khoản sau ngày làm việc - Trên 50 triệu: Gởi thông báo chi trả tối đa vòng 15 ngày làm việc Chuyển khoản sau ngày làm việc - Hồ sơ tử vong: Thơng báo vịng 30 ngày làm việc Chuyển khoản sau ngày làm việc HỒ SƠ THIẾU CHỨNG TỪ - Gởi Email bổ sung chứng từ vòng ngày làm việc kể từ ngày thông báo nhận hồ sơ - Ngày thứ 15: Nhắc bổ sung lần - Ngày thứ 30: Nhắc lần đồng thời thơng báo đóng hồ sơ giải chứng từ có 1 CHỨNG TỪ CƠ BẢN CỦA HỒ SƠ YÊU CẦU BỒI THƯỜNG Điều trị nội trú o o o o o o o Phiếu yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm Giấy viện/Giấy chứng nhận phẫu thuật Bảng kê chi tiết viện phí Đơn thuốc sau xuất viện Chỉ định tái khám sau xuất viện Chỉ định y tá chăm sóc nhà bác sỹ điều trị (nếu có) Hóa đơn toán hợp lệ Điều trị ngoại trú o o o o o o o o Điều trị tai nạn Điều trị o o o o Phiếu yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm Phiếu điều trị thể nội dung điều trị Phim X-Quang kết chụp/quá trình điều trị tủy điều trị tủy Hóa đơn tốn hợp lệ Phiếu u cầu giải quyền lợi bảo hiểm Chứng nhận bệnh lý (nếu có) Đơn thuốc sổ khám bệnh Biên lai thu tiền khám Chỉ định kết khám Chỉ định q trình tập vật lý trị liệu Hóa đơn toán hợp lệ Bảng kê chi tiết o o o o o o Phiếu yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm Tường trình tai nạn/ Biên kết luận vụ công an Biên tai nạn lao động có xác nhận cơng ty (đối với tai nạn lao động) Giấy phép lái xe;giấy tờ xe Chứng từ y tế: Đơn thuốc;chứng nhận bệnh lý;Chỉ định xét nghiệm kết quả;Giấy viện;Giấy chứng nhận phẫu thuật Hóa đơn tốn hợp lệ CHỨNG TỪ CƠ BẢN CỦA HỒ SƠ YÊU CẦU BỒI THƯỜNG Hồ sơ Tử vong Trợ cấp thu nhập o o o o o o o * Phiếu yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm Chỉ định nghỉ: Thể Giấy viện, đơn thuốc/sổ khám bệnh, Giấy nghỉ Bảo hiểm xã hội Hợp đồng lao động định tăng lương Bảng chấm công/xác nhận nghỉ Công ty Phiếu lương có xác nhận cơng ty Chứng từ y tế thăm khám Sao kê ngân hàng (trong trường hợp đặc biệt) o o o o o o o o Phiếu yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm Trích lục khai tử Văn khai nhận phân chia di sản thừa kế hàng thừa kế thứ (Cha ruột, mẹ ruột, Vợ, Chồng, Con cái, Cha mẹ nuôi, ni) có xác nhận phịng cơng chứng địa phương Chứng minh nhân dân Người thụ hưởng, Người bảo hiểm Hợp đồng lao động, định tăng lương Phiếu lương gần có xác nhận cơng ty Bản giấy phép lái xe giấy tờ xe (nếu tai nạn giao thông) Các chứng từ y tế khác tùy theo kiện bảo hiểm cụ thể (nếu có) Lưu ý: Q Khách vui lịng liên hệ Generali có phát sinh kiện để hướng dẫn chi tiết PHIẾU YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM CHỨNG TỪ KẾ TỐN ✓ Hóa đơn/biên lai thu tiền/phiếu thu : Cung cấp gốc có đầy đủ thơng tin theo quy định nhà nước; ✓ Thông tin bên mua hàng hóa đơn: Tên Người bảo hiểm; ✓ Chi phí lần điều trị 200 ngàn trở lên phải có hóa đơn tài chính.Trường hợp khơng cung cấp hóa đơn tài tốn tối đa 199 ngàn đồng; ✓ Hóa đơn tài phải xuất vòng 30 ngày kể từ ngày thực dịch vụ; ✓ Hồ sơ khám bệnh phải có vé, tem, biên lai thu tiền khám; ✓ Hóa đơn tẩy xóa, chỉnh sửa, sai thông tin: Áp dụng theo hướng dẫn nhà nước; ✓ Bảng kê chi tiết kèm với hóa đơn/biên lai thu tiền; ✓ Hóa đơn chuyển đổi từ hóa đơn điện tử phải đảm bảo theo qui định nhà nước (có thể dịng “Hóa đơn chuyển đổi từ hóa đơn điện tử, ký ghi rõ họ tên, dấu mộc Bệnh viện Ngoài trừ bệnh viện có cơng văn miễn dấu) CHỨNG TỪ KẾ TỐN ✓ Hóa đơn chuyển đổi từ hóa đơn điện tử phải đảm bảo theo qui định nhà nước (có thể dịng “Hóa đơn chuyển đổi từ hóa đơn điện tử, ký ghi rõ họ tên, dấu mộc Bệnh viện Ngồi trừ bệnh viện có cơng văn miễn dấu) ĐƠN THUỐC - Đơn thuốc phải theo mẫu Bộ Y tế, có chữ ký/họ tên Bác sĩ điều trị đóng dấu xác nhận nơi khám chữa bệnh - Đơn thuốc có giá trị mua thuốc vòng ngày kể từ ngày kê đơn - Mọi chỉnh sửa đơn thuốc phải có chữ ký xác nhận bác sĩ điều trị - Generali toán tối đa 30 ngày thuốc - Theo luật pháp Việt Nam, bác sỹ Tây y không quyền bán thuốc - Bác sĩ Đông y quyền bán thuốc, với điều kiện hóa đơn mua thuốc phải hợp lệ - Chi phí khám điều trị phòng khám/phòng mạch Bác sĩ tư nhân hình thức đăng ký khơng thuộc phạm vi bảo hiểm THỰC PHẨM, MỸ PHẨM, CÁC SẢN PHẨM KHƠNG CĨ SỐ ĐĂNG KÝ THUỐC Thuốc bổ, vitamin, khoáng chất, thực phẩm, mỹ phẩm, trang thiết bị y tế sản phẩm khơng có số đăng ký thuốc không thuộc phạm vi bảo hiểm Cách nhận biết sau: Sản phẩm Thuốc (Thuộc phạm vi bảo hiểm) Số đăng ký lưu hành V 1234-09 VD 1234 10 VN 1234 11 VS 1234/YT CNTC, ATTP… 1234/BYT- CBMP Mỹ phẩm Thuốc đăng ký Cục Quản lý Dược Việt Nam SDK có chữ V (Việt Nam), số thứ tự đăng ký – năm đăng ký Thực phẩm chức đăng ký Cục Thực phẩm chức Trang thiết bị y tế (Sterimar, humer,….) Dấu hiệu nhận biết LHMP tên địa phương ví dụ: 1234 /BYT-CBMP HN (Hà Nội) An toàn vệ sinh thực phẩm SDK có chữ YT-CNTC: Y tế - chứng nhận tiêu chuẩn Mỹ phẩm đăng ký sơ Y tế địa phương có chữ CBMP: Cơng bố mỹ phẩm - tên viết tắt địa phương CHỨNG TỪ KHÁC ✓ Các định bác sỹ phải ghi rõ đơn thuốc/sổ khám bệnh, phiếu định Ví dụ: XQ, chụp CT, xét nghiệm, Xơng mũi, rửa xoang, khí dung… ✓ Chỉ chi trả xét nghiệm phù hợp, cần thiết liên quan trực tiếp đến chẩn đốn bệnh cuối cùng, khơng tốn chi phí xét nghiệm mang tính kiểm tra, tầm sốt loại trừ bệnh ✓ Nội soi số bệnh viện cấp giấy viện ngày : giải theo quyền lợi ngoại trú (vì thủ thuật mang tính chất chẩn đốn bệnh) ✓ Chỉ có bệnh viện có chức điều trị nội trú ✓ Generali chi trả cho hồ sơ có chẩn đốn hướng điều trị bệnh, trường hợp có chẩn đốn bệnh khơng chưa cần thiết điều trị theo dõi tái khám không thuộc phạm vi Bảo hiểm viêm gan, nang buồng trứng… ✓ Tập vật lý trị liệu: cần có định chi tiết số ngày, phiếu theo dõi lịch tập có xác nhận nhân viên phòng tập dấu mộc sở y tế ✓ Các chi phí theo yêu cầu/nguyện vọng thành viên bảo hiểm như: phẫu thuật chọn Bác sĩ, ngồi giờ, mổ nhanh, … khơng thuộc phạm vi chi trả, Generali chi trả theo chi phí dịch vụ thông thường áp dụng cho khách hàng Bệnh viện CHỨNG TỪ KHÁC ✓ Điều trị răng: Phiếu điều trị (hồ sơ điều trị) phải có chữ ký họ tên bác sĩ, đóng dấu xác nhận nơi điều trị, nguyên nhân chi tiết trình điều trị, phim chụp tủy (trong trường hợp điều trị tủy) ✓ Phạm vi bảo hiểm chi trả cho nhổ sâu (ngoại trừ có thỏa thuận riêng) ✓ Một số chẩn đoán cần thể nguyên nhân để xem xét phạm vi bảo hiểm: Vẹo vách ngăn, đục thủy tinh thể, rụng tóc,… Khơng thể nguyên nhân không xem xét chi trả ✓ Bệnh bẩm sinh không thuộc phạm vi chi trả như: dị dạng động tĩnh mạch, thoát vị bẹn, bàn chân bẹt, Gai đôi cột sống Không thuộc phạm vi chi trả ✓ Thời gian nộp hồ sơ yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm: Trong vòng 30 ngày tính từ ngày Thành viên bảo hiểm bắt đầu tư vấn, khám điều trị không năm theo quy tắc bảo hiểm đính kèm hợp đồng bảo hiểm ✓ Hồ sơ bồi thường phải Tiếng Anh Tiếng Việt DANH SÁCH NHA KHOA GENERALI TỪ CHỐI CHI TRẢ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Nha khoa Cali (Đ/c: 303 CMT8, P.12,Q10,HCM) Nha khoa Nhật Mỹ (Đ/c: 09 Vĩnh Hội, P.4,Q4,HCM) Nha khoa Happy (Đ/c: 26 Hàm Nghi, P.Thanh Khê, Đà Nẵng) Nha khoa Saigon Smile (Đ/c: 70 Hoàng Diệu, P.12, Q.4,HCM) Nha khoa Đăng Lưu (Đ/c: 34 Phan Đăng Lưu, P.6,Q.Bình Thạnh, HCM) Nha khoa Bến Thành (Đ/c: 22 KP3, Nguyễn Ái Quốc, P.Tân Tiến, Biên Hòa, Đồng Nai Nha khoa Nam Sài Gòn (Đ/c: 141/7 Phạm Văn Thuận, P.Tam Hiệp, Biên Hòa, Đồng Nai Nha khoa Việt Hoa (Đ/c: 103/01 đường 30/4, P.Trung Dũng, Biên Hòa, Đồng Nai Nha khoa An Dân (Đ/c: 46/16A KP Đơng Chiêu, P.Tân Đơng Hiệp,Dĩ An,Bình Dương Trong số trường hợp, Generali mời thành viên tiến hành giám định sở y tế Generali đinh để phục vụ cho việc xem xét chi trả quyền lợi Chi phí giám định Generali chi trả thông tin kiểm tra trùng khớp với hồ sơ khách hàng cung cấp lần đầu DANH SÁCH PHỊNG KHÁM BÁC SĨ TRUNG QUỐC ✓ Phịng khám Đa khoa Thành Thái ✓ Phòng khám Đa khoa tháng ✓ Phòng khám Đa khoa Quốc tế ✓ Phòng khám Đa khoa Nguyễn Trãi ✓ Phòng khám Đa khoa Phú Khang ✓ Phòng khám Đa khoa Thế giới ✓ Phòng khám Đa khoa Âu Á ✓ Phòng khám Đa khoa Thăng Long ✓ Phịng khám Đa khoa Thái Bình Dương ✓ Phịng khám Đa khoa Đại Đơng ✓ Phịng khám Đa khoa Hồn Cầu ✓ Phịng khám Đa khoa Baylor ✓ Phòng khám Đa khoa Mayo ✓ Phòng khám Đa khoa Hồng Phong ✓ Phòng khám Y học cổ truyền Tâm Đức ✓ Phòng khám Y học cổ truyền Cộng Hòa ✓ Phòng chẩn trị Y học cổ truyền (Công ty TNHH Thương mại Sản xuất Y tế Mai Anh) ✓ Phòng khám Đa khoa Bảo Anh ✓ Các phịng khám có chi phí khám cao số danh mục chưa phép cấp phép nên khả không xem xét chi trả.Q khách lưu ý tìm hiểu kỹ thơng tin trước thăm khám LIÊN HỆ Trụ sở chính: Tầng 17, Tòa nhà A&B, 76 Lê Lai, Quận 1, HCM Tel: (08) 6288 6888 * Hotline: 1900 96 96 75 Phòng giải bồi thường: Tòa nhà An Phú, lầu 117-119 Lý Chính Thắng, Quận 3,TP HCM 18 ...NỘI DUNG BẢO LÃNH VIỆN PHÍ THANH TỐN TRƯỚC, BỒI THƯỜNG SAU MỘT SỐ LƯU Ý KHI YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM I QUY TRÌNH BẢO LÃNH VIỆN PHÍ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM Xuất trình thẻ bảo hiểm, ... o Phiếu yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm Phiếu điều trị thể nội dung điều trị Phim X-Quang kết chụp/quá trình điều trị tủy điều trị tủy Hóa đơn tốn hợp lệ Phiếu u cầu giải quyền lợi bảo hiểm Chứng... sơ giải chứng từ có 1 CHỨNG TỪ CƠ BẢN CỦA HỒ SƠ YÊU CẦU BỒI THƯỜNG Điều trị nội trú o o o o o o o Phiếu yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm Giấy viện/ Giấy chứng nhận phẫu thuật Bảng kê chi tiết viện