Kaiser Permanente Mẫu Đơn Yêu Cầu Thay Đổi Tài Khoản Được trợ giá California Trang 1/4 542805823 California 2021 Các Chương Trình Cá Nhân và Gia Đình 5428058233 Mẫu Đơn Yêu Cầu Thay Đổi Tài Khoản Được[.]
Các Chương Trình Cá Nhân Gia Đình 5428058233 Mẫu Đơn Yêu Cầu Thay Đổi Tài Khoản Được trợ giá California Hướng Dẫn • Thơng qua mẫu đơn này, q vị thực nhiều loại thay đổi chương trình tài khoản Vui lịng điền thơng tin cá nhân quý vị vào Phần A chọn ngày mà quý vị muốn thay đổi tài khoản chương trình có hiệu lực (chúng tơi khơng đảm bảo ngày có hiệu lực) Sau đó, chọn thay đổi mà quý vị muốn thực Phần B • Lưu ý: Nếu tham gia Medicare Phần A ghi danh tham gia Medicare Phần B, quý vị không đủ điều kiện để thay đổi chương trình Kaiser Permanente for Individuals and Families (KPIF) Nếu thành viên gia đình tham gia Medicare Phần A ghi danh tham gia Medicare Phần B, thành viên khơng đủ điều kiện để thay đổi chương trình KPIF thêm vào làm người phụ thuộc chương trình KPIF quý vị A Điền thông tin quý vị Vui lịng chọn một: Tơi người ghi danh, vợ/chồng/bạn đời sống chung người phụ thuộc từ 18 tuổi trở lên cha mẹ hay người giám hộ hợp pháp Nếu quý vị thay đổi, vui lòng cập nhật thông tin quý vị vào ô bên Tên Số An Sinh Xã Hội (nếu có) Họ - Ngày sinh (mm/dd/yyyy) MI Số hồ sơ y tế (nếu có) Địa nhà (vui lịng khơng ghi số hịm thư) Giới tính: Nam Nữ Khơng khai Thành phố Địa toán Điện thoại - Tiểu bang Mã ZIP Tiểu bang Mã ZIP - Đánh dấu vào ô giống với địa nhà Tỉnh/Thành phố Ngày có hiệu lực tương lai yêu cầu (đây phải ngày tháng) B Quý vị muốn thay đổi (các) mục nào? Người ghi danh (hoặc cha mẹ hay người giám hộ hợp pháp cho người ghi danh 18 tuổi) thay đổi tất mục bên thành viên gia đình Người phụ thuộc thay đổi số mục dành cho —xem mục có đánh dấu hoa thị (*) bên Tôi kết thúc bảo hiểm muốn để vợ/chồng/bạn đời sống chung làm người ghi danh Tơi kết thúc chương trình bảo hiểm gia đình muốn tiếp tục chương trình bảo hiểm cá nhân.* Tôi muốn thay đổi người ghi danh Tôi muốn thay đổi cha mẹ/người giám hộ hợp pháp tài khoản dành cho trẻ em Tôi muốn kết hợp tài khoản (Vui lòng xem quy tắc thay đổi chương trình bảo hiểm trang 3, sau chọn chương trình q vị muốn tiếp tục tham gia dựa hạn chế đó.) Tơi kết thúc chương trình bảo hiểm tơi muốn (các) tiếp tục tham gia chương trình Tơi muốn thay đổi mục Phần A (Nếu quý vị muốn thay đổi tên, vui lòng cung cấp giấy tờ hợp pháp việc thay đổi.)* 542805823 California 2021 Trang 1/4 Tơi kết thúc chương trình bảo hiểm vợ/chồng/bạn đời sống chung muốn (các) tiếp tục tham gia chương trình Tơi muốn thay đổi chương trình.* (Vui lịng xem quy tắc thay đổi chương trình bảo hiểm trang 3, sau chọn chương trình q vị muốn tiếp tục tham gia dựa hạn chế đó.) Tơi muốn bổ sung chương trình bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh trẻ nhận nuôi Tôi muốn kết thúc chương trình bảo hiểm y tế mình* thành viên gia đình Tơi muốn kết thúc chương trình bảo hiểm nha khoa không bắt buộc.* C Những thành viên gia đình bị ảnh hưởng thay đổi này? (Vui lòng ghi rõ bên dưới.) Nếu quý vị có nhiều người phụ thuộc có thay đổi, đính kèm trang điền thơng tin cho người phụ thuộc Vợ/chồng/bạn đời sống chung Kết thúc chương trình bảo hiểm y tế Bổ sung chương trình bảo hiểm nha khoa Tên Kết thúc chương trình bảo hiểm nha khoa Số An Sinh Xã Hội (nếu có) Họ MI - Ngày sinh (mm/dd/yyyy) Số hồ sơ y tế (nếu có) Người phụ thuộc Giới tính: Nam Nữ Khơng khai Bổ sung chương trình bảo hiểm y tế Chọn một: Điện thoại Vợ/chồng Bạn đời sống chung Kết thúc chương trình bảo hiểm y tế Tên - Bổ sung chương trình bảo hiểm nha khoa - Kết thúc chương trình bảo hiểm nha khoa Số An Sinh Xã Hội (nếu có) Họ MI - Ngày sinh (mm/dd/yyyy) Số hồ sơ y tế (nếu có) Người phụ thuộc Giới tính: Nam Nữ Khơng khai Bổ sung chương trình bảo hiểm y tế Kết thúc chương trình bảo hiểm y tế Tên Điện thoại Bổ sung chương trình bảo hiểm nha khoa Kết thúc chương trình bảo hiểm nha khoa Số An Sinh Xã Hội (nếu có) Họ MI - Ngày sinh (mm/dd/yyyy) Số hồ sơ y tế (nếu có) Người phụ thuộc Giới tính: Nam Nữ Khơng khai Bổ sung chương trình bảo hiểm y tế Kết thúc chương trình bảo hiểm y tế Tên Điện thoại Bổ sung chương trình bảo hiểm nha khoa Kết thúc chương trình bảo hiểm nha khoa Số An Sinh Xã Hội (nếu có) Họ MI - Ngày sinh (mm/dd/yyyy) Số hồ sơ y tế (nếu có) Người phụ thuộc Giới tính: Nam Nữ Khơng khai Bổ sung chương trình bảo hiểm y tế Kết thúc chương trình bảo hiểm y tế Tên Điện thoại Bổ sung chương trình bảo hiểm nha khoa Kết thúc chương trình bảo hiểm nha khoa Số An Sinh Xã Hội (nếu có) Họ MI - Ngày sinh (mm/dd/yyyy) Số hồ sơ y tế (nếu có) 542805823 California 2021 Giới tính: Nam Nữ Khơng khai Trang 2/4 Điện thoại - - D Chọn chương trình bảo hiểm sức khỏe q vị • Nếu muốn chuyển sang chương trình bảo hiểm trợ giá khác, quý vị chuyển sang chương trình có lợi ích tương đương thấp Theo danh sách bên phải, điều có nghĩa quý vị chuyển sang chương trình liệt kê bên chương trình q vị Do vậy, vui lịng chọn bên cạnh chương trình mà quý vị muốn chuyển sang Mọi thành viên gia đình mà quý vị liệt kê chuyển sang chương trình • Để chuyển thành viên gia đình từ chương trình trợ giá sang chương trình trợ giá khác riêng họ, quý vị chuyển sang chương trình có lợi ích tương đương thấp Quý vị cần phải điền gửi mẫu đơn riêng cho chương trình Lưu ý: Sau 30 ngày kể từ ngày chương trình trợ giá có hiệu lực, q vị khơng thể chuyển trở lại chương trình cũ Copayment 25 HMO Deductible HMO 20/500 Copayment 40 HMO Deductible HMO 25/1000 Copayment 50 HMO Deductible HMO 30/1500 Deductible HMO 40/2000 Deductible HMO 0/1500 with HSA Deductible HMO 0/2700 with HSA Deductible HMO 30/2700 with HSA E Ký mẫu đơn • Tôi hiểu Kaiser Foundation Health Plan, Inc dựa vào thông tin cung cấp mẫu đơn phát có thơng tin gian dối cố tình khai sai, Kaiser Foundation Health Plan, Inc cho chấm dứt chương trình bảo hiểm tơi từ ngày chương trình có hiệu lực • Tơi xác nhận khơng người thay đổi chương trình thêm vào làm người phụ thuộc nêu mẫu đơn tham gia Medicare Phần A ghi danh tham gia Medicare Phần B Lưu ý: Người ghi danh tất người phụ thuộc từ 18 tuổi trở lên có thay đổi phải ký vào mẫu đơn Nếu quý vị có nhiều người phụ thuộc từ 18 tuổi trở lên cần phải ký, đính kèm trang có chữ ký bổ sung Ngày (mm/dd/yyyy) X Người ghi danh/người ghi danh (cha mẹ người giám hộ hợp pháp người ghi danh 18 tuổi) Ngày (mm/dd/yyyy) X Vợ/chồng/bạn đời sống chung (18 tuổi trở lên) Ngày (mm/dd/yyyy) X Người phụ thuộc (18 tuổi trở lên) Ngày (mm/dd/yyyy) X Người phụ thuộc (18 tuổi trở lên) Ngày (mm/dd/yyyy) X Người phụ thuộc (18 tuổi trở lên) Ngày (mm/dd/yyyy) X Người phụ thuộc (18 tuổi trở lên) Thông tin liên lạc Gửi thư tới: Kaiser Permanente P.O Box 23127 San Diego, CA 92193-9921 542805823 California 2021 Hoặc gửi fax theo số miễn phí: Ban Quản Lý Tư Cách Hội Viên 1-855-355-5334 Trang 3/4 Quý vị có thắc mắc? Vui lòng gọi 1-800-464-4000 (TTY 711) F Ký thỏa thuận trọng tài với Kaiser Foundation Health Plan, Inc Tôi hiểu mặt (ngoại trừ vụ việc giải Tòa Tiểu Tụng, yêu cầu bồi thường tuân theo quy trình khiếu nại Medicare theo quy định quy trình yêu cầu bồi thường ERISA yêu cầu bồi thường khác xử lý theo phân xử trọng tài có giá trị ràng buộc luật điều chỉnh) tranh chấp tôi, người thừa kế tôi, họ hàng bên liên quan khác mặt khác Kaiser Foundation Health Plan, Inc (KFHP), nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có ký hợp đồng nào, bên quản lý bên liên quan khác, cáo buộc vi phạm phận phát sinh liên quan tới tư cách hội viên KFHP, bao gồm yêu cầu bồi thường hành động sơ xuất bệnh viện (yêu cầu bồi thường dịch vụ y tế vật phẩm không cần thiết không phép cung cấp không cách, vô ý thiếu chuyên môn), trách nhiệm pháp lý chủ sở hữu tài sản liên quan đến việc bảo hiểm cho, hay việc cung cấp dịch vụ vật dụng bất chấp có luật hay khơng, phải phân xử trọng tài có giá trị ràng buộc theo luật California định kiện tụng đưa tịa định được, ngoại trừ luật áp dụng quy định giám sát tư pháp gồm thủ tục tố tụng phân xử Tôi đồng ý từ bỏ quyền tịa có bồi thẩm đồn chấp nhận việc sử dụng trọng tài ràng buộc Tôi hiểu điều khoản đầy đủ trọng tài có Tổng Hợp Thỏa Thuận Tư Cách Hội Viên, Chứng từ Bảo hiểm Bản Điều lệ Chương trình (Combined Membership Agreement, Evidence of Coverage and Disclosure Form) Ngày (mm/dd/yyyy) X Người nộp đơn (cha mẹ người giám hộ hợp pháp trẻ 18 tuổi) Ngày (mm/dd/yyyy) X Vợ/chồng/bạn đời sống chung Ngày (mm/dd/yyyy) X Người phụ thuộc (18 tuổi trở lên) Ngày (mm/dd/yyyy) X Người phụ thuộc (18 tuổi trở lên) Ngày (mm/dd/yyyy) X Người phụ thuộc (18 tuổi trở lên) Ngày (mm/dd/yyyy) X Người phụ thuộc (18 tuổi trở lên) 542805823 California 2021 Trang 4/4 Thông Báo Không Kỳ Thị Kaiser Permanente không phân biệt đối xử dựa tuổi tác, chủng tộc, sắc tộc, màu da, nguyên quán, hồn cảnh văn hóa, tổ tiên, tơn giáo, giới tính, nhận dạng giới tính, cách thể giới tính, khuynh hướng tình dục, gia cảnh, khuyết tật thể chất tinh thần, nguồn tiền tốn, thơng tin di truyền, quốc tịch, ngơn ngữ chính, hay tình trạng di trú Các dịch vụ trợ giúp ngơn ngữ có từ Trung Tâm Liên Lạc ban Dịch Vụ Hội Viên 24 ngày, ngày tuần (ngoại trừ ngày lễ) Dịch vụ thông dịch, kể ngơn ngữ ký hiệu, cung cấp miễn phí cho quý vị làm việc Các phương tiện trợ giúp dịch vụ bổ sung cho người khuyết tật cung cấp miễn phí cho quý vị làm việc Chúng tơi cung cấp cho quý vị, gia đình bạn bè quý vị hỗ trợ đặc biệt cần thiết để sử dụng sở dịch vụ Quý vị u cầu miễn phí tài liệu dịch ngôn ngữ quý vị Quý vị u cầu miễn phí tài liệu dạng chữ lớn dạng khác để đáp ứng nhu cầu quý vị Để biết thêm thông tin, gọi 1-800-464-4000 (TTY 711) Một phàn nàn thể bất mãn quý vị hay vị đại diện ủy quyền quý vị trình bày qua thủ tục phàn nàn Ví dụ, quý vị tin kỳ phân biệt đối xử với vị, quý vị đệ đơn phàn nàn Vui lòng tham khảo Chứng Từ Bảo Hiểm (Evidence of Insurance) hay Chứng Nhận Bảo Hiểm (Certificate of Insurance), nói chuyện với nhân viên ban Dịch Vụ Hội Viên để biết lựa chọn giải tranh chấp áp dụng cho quý vị Quý vị nộp đơn phàn nàn hình thức sau đây: • Qua điện thoại: Gọi cho ban dịch vụ hội viên theo số 1-800-464-4000 (TTY 711) 24 ngày, ngày tuần (ngoại trừ đóng cửa ngày lễ) • Qua bưu điện: Gọi cho theo số 1-800-464-4000 (TTY 711) yêu cầu gửi mẫu đơn • Trực tiếp: Điền mẫu đơn Than Phiền hay Yêu Cầu Quyền Lợi/Yêu Cầu văn phòng ban dịch vụ hội viên Cơ Sở Thuộc Chương Trình (xem danh mục nhà cung cấp quý vị kp.org/facilities để biết địa chỉ) • Trực tuyến: Sử dụng mẫu đơn trực tuyến trang mạng kp.org Xin gọi Trung Tâm Liên Lạc ban Dịch Vụ Hội Viên quý vị cần trợ giúp nộp đơn phàn nàn Điều Phối Viên Dân Quyền (Civil Rights Coordinator) Kaiser Permanente thông báo tất phàn nàn liên quan tới việc kỳ thị sở chủng tộc, màu da, nguyên quán, giới tính, tuổi tác, hay tình trạng khuyết tật Q vị liên lạc trực tiếp với Điều Phối Viên Dân Quyền Kaiser Permanente tại: Northern California Civil Rights/ADA Coordinator 1800 Harrison St 16th Floor Oakland, CA 94612 Southern California Civil Rights/ADA Coordinator SCAL Compliance and Privacy 393 East Walnut St., Pasadena, CA 91188 Quý vị đệ đơn than phiền dân quyền với Bộ Y Tế Nhân Sinh Hoa Kỳ (U.S Department of Health and Human Services), Phòng Dân Quyền (Office of Civil Rights) đường điện tử thơng qua Cổng Thơng Tin Phịng Phụ Trách Khiếu Nại Dân Quyền (Office for Civil Rights Complaint Portal), có ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, hay đường bưu điện điện thoại tại: U.S Department of Health and Human Services, 200 Independence Ave SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TTY) Mẫu đơn than phiền có hhs.gov/ocr/office/file/index.html ... Qua bưu điện: Gọi cho theo số 1-800-464-4000 (TTY 711) yêu cầu gửi mẫu đơn • Trực tiếp: Điền mẫu đơn Than Phiền hay Yêu Cầu Quyền Lợi /Yêu Cầu văn phòng ban dịch vụ hội viên Cơ Sở Thuộc Chương... Deductible HMO 30/2700 with HSA E Ký mẫu đơn • Tơi hiểu Kaiser Foundation Health Plan, Inc dựa vào thông tin cung cấp mẫu đơn phát có thơng tin gian dối cố tình khai sai, Kaiser Foundation Health Plan,... trọng tài với Kaiser Foundation Health Plan, Inc Tôi hiểu mặt (ngoại trừ vụ việc giải Tòa Tiểu Tụng, yêu cầu bồi thường tuân theo quy trình khiếu nại Medicare theo quy định quy trình yêu cầu bồi