GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM HÀNG HÓA INSURANCE REQUEST ON CARGO Kính gởi CÔNG TY BẢO HIỂM PJICO GIA ĐỊNH Số 24A đường Phan Đăng Lưu, phường 6, quận Bình Thạnh, Tp HCM ĐT (08) 35512613; Fax (08) 35512614 Tên[.]
GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM HÀNG HÓA INSURANCE REQUEST ON CARGO Kính gởi: CƠNG TY BẢO HIỂM PJICO GIA ĐỊNH Số 24A đường Phan Đăng Lưu, phường 6, quận Bình Thạnh, Tp.HCM ĐT: (08) 35512613; Fax: (08) 35512614 Tên địa Người bảo hiểm: (Name and address of the insured): Số điện thoại (Telephonenumber): .Fax: Tài khoản Ngân hàng số (Banking accountNo): Yêu cầu Công ty Bảo hiểm Petrolimex bảo hiểm hàng hóa theo kê khai điều kiện đây: Request the Petrolimex Insurance Company to insure the following goods subject to the terms, condition and/or clauses as specified hereinafter: Vận tải đơn số Tên hàng hóa bảo Số tiền bảo Số kiện Trọng lượng Kí mã hiệu (B/L No) hiểm hiểm Cước vận tải F Tổng cộng (C + F) Tính chất bao bì (Nature of packing): Phương tiện vận chuyển (Means of Transport): Tên tàu vận chuyển (Name of vessel): Chuyến số (Voy.No): Ngày khởi hành (Sailing on or about): Ngày đến (Date of arrival): Từ (From): Chuyển tải (Transhipment) Đến (To): Tổng số tiền bảo hiểm ( Total of insured) 100% (or) 110% Điều kiện bảo hiểm (Condition of insurance): Thanh toán bồi thường (Claim payable at): Cam kết: Tôi/Chúng xin cam kết khai báo hồn tồn thật Tơi/Chúng tơi khơng che giấu thơng tin làm tăng rủi ro PJICO liên quan đến yêu cầu Tôi/Chúng đồng ý yêu cầu bảo hiểm cam kết sở hợp đồng bảo hiểm Tôi/Chúng PJICO Tôi/Chúng đồng ý tuân thủ điều khoản điều kiện đơn bảo hiểm phát hành kết giấy yêu cầu bảo hiểm Declaration: I/We hereby declare that the above statements and perticular are true to my/our knowledge and belief and that I/We have not with held any information whatsoever that might in any respect increase PJICO’s risk in connection with this proposal form I/We agree that the above proposal and this declaration shall be the basis of contract between me/us and PJICO and I/We agree to abide any terms and condition of any policy which may be issued as a result of this proposal Đính kèm – Enclosures: - Invoice: - Packing list: Ngày tháng năm Date at on NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM The insured ... Enclosures: - Invoice: - Packing list: Ngày tháng năm Date at on NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM The insured