TỔNG CƠNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM SÀI GỊN - HÀ NỘI Trụ sở chính: Tầng 7+8, Tịa nhà AC, Lô A1A, Cụm SXTTCN & CNN, Cầu Giấy, Hà Nội Điện thoại: 04.3793-1111, Fax: 04.3793-1155 Web: http://www.bshc.com.vn GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM TRÁCH NHIỆM NGHỀ NGHIỆP Y, BÁC SỸ Thông tin chung Tên bệnh viện: Địa chỉ: Năm thành lập: Ban quản lí thời năm: Loại hình tổ chức: □ □ □ Công cộng (Nhà nước) □ □ □ Trợ cấp hoàn toàn □ □ □ □ Bệnh viện …… Phịng khám …… Trung tâm chăm sóc sức khỏe hàng ngày …… □ □ □ □ Trường đào tạo Cổ phần tư nhân Tổ chức nhân đạo Có yêu tố nước ngồi hay khơng? .Có? khơng Chế độ lương: Trợ cấp phần Khơng trợ cấp Loại hình tổ chức có theo quy định pháp luật? Có/Khơng Đơn vị phải thành viên tổ chức hay trường đại học khơng? (nếu có, xin nêu rõ) Có/ khơng Số lượng đơn vị trực thuộc (vui lịng đính kèm danh sách chi tiết tên quan/địa chỉ); Các loại khác Bệnh viện có thêm sở như: 1/ …… Ngân hàng máu Dự trữ quan Trung tâm thử nghiệm phương pháp điều chỉnh Thông tin bổ sung BM-01c/HDNV.09 Doanh thu hàng năm ( chia theo đơn vị/ sở có thể) Số giường bệnh: Tỉ lệ giường bệnh sử dụng hàng năm ……% Số nhân viên có trình độ chun mơn (vui lịng cung cấp chi tiết tên/ngày sinh/chức vụ/bằng cấp chuyên môn/thâm niên): □ □ □ □ □ □ □ □ Bác sỹ phẫu thuật ………… Bác sỹ trị liệu, Nha sĩ Bác sỹ nội trú ………… Kĩ thuật viên chụp XQuang ………… Kỹ thuật viên phịng thí nghiệm ………… Dược sĩ ………… Y tá ………… Sinh viên thực tập ………… Khác ………… Số nhân viên có trình độ chun mơn bổ sung, khơng thuộc biên chế Bệnh viện, có quyền tự hoạt động bệnh viện hỗ trợ ………… Viện trưởng: Họ tên: Bằng cấp: Số năm kinh nghiệm: Lĩnh vực hoạt động Hãy xác định tỉ lệ ước tính lĩnh vực hoạt động □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Đa khoa ………% Phẫu thuật ………% Phụ khoa ………% Sản khoa ………% Khoa tim ………% Tâm thần học ………% Phẫu thuật tạo hình ………% Nhãn khoa ………% Chỉnh hình ………% Khoa thần kinh ………% Khác ………% Thiết bị Xin liệt kê tất thiệt bị đặc biệt mà bệnh viện có: □ □ □ □ Máy chụp Xquang Máy tia laser Máy nội soi Khác: xin liệt kê Tòa nhà Cấu trúc xây dựng nhà: Số tầng lầu 2/ BM-01c/HDNV.09 Loại phòng bênh sử dụng: Loại sàn(bê tông/gỗ…): Tuổi tòa nhà? Quản lí rủi ro Tên người chịu trách nhiệm quản lí rủi ro: Đã có kế hoạch quản lí rủi ro viết chưa? ( có vui lịng gửi kèm theo sao) □ □ Có □ □ Có Khơng Đã có kế hoạch đối phó với tình trạng khẩn cấp viết chưa? ( có vui lịng gửi kèm sao): Không Nhân viên bệnh viện huấn luyện lập kế hoạch quản lí rủi ro đối phó với trình trạng khẩn cấp nào? Vui lịng giải thích: Vấn đề khiếu nại Đã có báo cáo liên quan đến khiếu nại chưa? □ □ Có Khơng Đã có tư vấn pháp lí đơn vị từ bên ngồi chưa? □ □ Có Khơng Lịch sử khiếu nại công ty nào? Tổng giá trị tổn thất vòng năm: Năm Số tiền tổn thất Số tiền bồi thường Dự phòng bồi thường Yêu cầu bảo hiểm Hạn mức trách nhiệm yêu cầu bảo hiểm bao nhiêu? vụ khiếu nại/bác sỹ Mỗi vụ khiếu nại toàn thời gian bảo hiểm Mức miễn bồi thường cho vụ khiếu nại Người bảo hiểm chịu: …………………………… Đơn vị tham gia với cơng ty bảo hiểm nào? (nếu có) 3/ BM-01c/HDNV.09 Hạn mức trách nhiệm đã/đang bảo hiểm? vụ khiếu nại/bác sỹ Mỗi vụ khiếu nại toàn thời gian bảo hiểm Cam kết: Chúng cam kết tất thông tin số liệu cung cấp Giấy Yêu Cầu Bảo Hiểm thật không nêu sai che giấu thật Chúng đồng ý Giấy Yêu Cầu Bảo Hiểm với tất thông tin cung cấp sở ký kết Hợp Đồng Bảo Hiểm Trách Nhiệm …………………., ngày… /……/…………… ĐD CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (ký tên đóng dấu) 4/ BM-01c/HDNV.09 ... thường Dự phòng bồi thường Yêu cầu bảo hiểm Hạn mức trách nhiệm yêu cầu bảo hiểm bao nhiêu? vụ khiếu nại /bác sỹ Mỗi vụ khiếu nại toàn thời gian bảo hiểm Mức miễn bồi thường... khiếu nại toàn thời gian bảo hiểm Cam kết: Chúng cam kết tất thông tin số liệu cung cấp Giấy Yêu Cầu Bảo Hiểm thật không nêu sai che giấu thật Chúng đồng ý Giấy Yêu Cầu Bảo Hiểm với tất thông tin... Người bảo hiểm chịu: …………………………… Đơn vị tham gia với công ty bảo hiểm nào? (nếu có) 3/ BM-01c/HDNV.09 Hạn mức trách nhiệm đã/đang bảo hiểm? vụ khiếu nại /bác sỹ