PL.28.4-083320-Giay-yeu-cau-BH

PL.28.4-08(3320) NBH: 31/05/2007 BẢO HIỂM TRÁCH NHIỆM CÔNG CỘNG GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM I Các thông tin chung Người yêu cầu bảo hiểm Địa Nghề nghiệp Đã hành nghề bao lâu? Tổng doanh thu hàng năm a Ước năm tài tới b Doanh thu năm tài c Doanh thu năm tài qua II Các thơng tin rủi ro nhỏ / thông thường Các bên thứ ba khu nhà, kho tàng a Nhà cửa kho tàng có rào, khố ? Có Khơng b Khách hàng / khách tham quan có phép qua lại xung quanh nhà, kho tàng ? Có Khơng Có Khơng b Các dây dẫn điện phận làm nóng/ ga có điều kiện tốt Có khơng ? Khơng Điều kiện nhà cửa, kho tàng a Có người trơng nom khơng? An tồn hoả hoạn a Có biện pháp phịng chống cháy cung cấp nước không ? (nêu cụ thể: có sprinkler, bình cứu hoả di động khơng ?) Có Khơng b Có cho phép hút thuốc nơi nguy hiểm khơng? Có Khơng PL.28.4-08(3320) NBH: 31/05/2007 III.Các thông tin rủi ro công nghiệp Hãy miêu tả khu vực xung quanh nhà, kho tàng Các nguy hiểm bốc xếp/ dỡ hàng a Có đường ray xe kéo khu nhà, kho tàng Có Khơng b Có phuơng tiện cầu cảng khu nhà, kho tàng Có Khơng a Các chất nổ hay hố chất Có Khơng b Chất đồng vị phóng xạ vật chất phóng xạ Có Khơng c Các vật liệu độc hại Có Khơng d Chất amiăng hay silicon Có Khơng a Có ao hồ, sơng ngịi vv vùng phụ cận nhà cửa kho Có tàng? Khơng b Có bể chứa, đường ống dẫn dầu , cống rãnh vv khu nhà, kho tàng? (Nếu có, xin nói rõ tuổi, khối lượng, chất chứa đó) Có Không c Các chất thải lỏng thải mương máng, sơng ngịi hay biển? (nếu có, xin nói rõ) Có Khơng d Có mùi đặc biệt toả từ khu nhà, kho tàng (nếu có, xin nói rõ tên tính chất mùi ) Có Khơng Có Khơng c Các nguy hiểm khác Số lượng chủng loại phương tiện xe giới, tầu thuyền sử dụng Điều khiển hay sử dụng Các nguy hiểm ô nhiễm IV Bảo hiểm trước / tổn thất trước Trước bạn có bảo hiểm chưa ? Nếu có, xin nêu rõ Tên người bảo hiểm Thời hạn hợp đồng Mức trách nhiệm PL.28.4-08(3320) NBH: 31/05/2007 Đã bị từ chối bảo hiểm chưa ? Bảo hiểm trước Có Khơng a có u cầu tăng phí khơng ? Có Khơng b có u cầu có hạn chế riêng ? Có Khơng c bị Người bảo hiểm cũ chấm dứt/chưa tái tục lại ? Có Khơng Nếu có, cho biết thêm chi tiết Đối với loại sản phẩm muốn bảo hiểm loại bảo hiểm này, xin cho biết chi tiết sau đây: a tổn thất giải quyết, chưa giải Năm số vụ khiếu nại trả chưa trả Xin cho biết thông tin chi tiết vụ khiếu nại theo bảng b có tình hay kiện mà dẫn đến khiếu nại hãng bạn chưa? V Những yêu cầu bồi thường Hạn mức cố: Hạn mức trách nhiệm gộp: Mức tự bồi thường tổn thất Người bảo hiểm: PL.28.4-08(3320) NBH: 31/05/2007 Tôi/chúng xin tuyên bố báo cáo chi tiết thật không khai báo sai che dấu chi tiết Chúng đồng ý Giấy yêu cầu bảo hiểm với thông tin khác mà cung cấp phận mà dự a sở Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực Việc ký Giấy yêu câù không ràng buộc việc Người yêu cầu hay Người bảo hiểm phải hoàn chỉnh việc bảo hiểm Ký ngày năm 200 Thay mặt bên Đề nghị kèm theo Bản giới thiệu quan cuả Người yêu cầu bảo hiểm (nếu có)