GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM INTERCARE (Dành cho cá nhân/hộ gia đình) Trách nhiệm Người tham gia bảo hiểm: Đọc kỹ ghi trước điền vào Giấy yêu cầu bảo hiểm (YCBH) Khai báo cho Công ty bảo hiểm tồn thơng tin bạn biết liên quan đến định chấp nhận hay không chấp nhận bảo hiểm Công ty bảo hiểm Thông tin Giấy YCBH phải Người yêu cầu bảo hiểm/Người bảo hiểm kê khai ký xác nhận Khai báo thông tin trước mở rộng, thay đổi hay tái lập Hợp đồng bảo hiểm Trường hợp không thực đầy đủ trách nhiệm khai báo thơng tin, Cơng ty bảo hiểm có quyền giảm trách nhiệm phần toàn khiếu nại Hợp đồng Nếu việc không khai báo nhằm mục đích trục lợi bảo hiểm, Cơng ty bảo hiểm có quyền hủy/vơ hiệu hóa hợp đồng bảo hiểm từ ngày bắt đầu có hiệu lực NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM (NYCBH) Họ tên: …………………………………………………… Số CMND/hộ chiếu: ……………………………………………… Đia chỉ:………………………………………………………… Nghề nghiệp: …………………………… ………………………… ………………………………………………………………………… CHI TIẾT VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM Họ tên Ngày tháng năm sinh Quan hệ với NYCBH CMND/Hộ chiếu/GKS Giới tính Địa 1…………………………………… 2…………………………………… 3…………………………………… 4…………………………………… NGÀY BẮT ĐẦU BẢO HIỂM: ./ / LỰA CHỌN BẢO HIỂM (Hãy tích vào tương ứng) 4.1 QUYỀN LỢI CHÍNH: Điều trị nội trú ốm bệnh/tai nạn NỘI TRÚ - IP SELECT ESSENTIAL CLASSIC GOLD DIAMOND 4.2 QUYỀN LỢI BỔ SUNG (Tùy chọn): Điều trị ngoại trú ốm bệnh/ tai nạn (OP) SELECT ESSENTIAL CLASSIC GOLD DIAMOND Thai sản & sinh đẻ (MA) Bảo hiểm Nha khoa(DC) Bảo hiểm Tai nạn cá nhân (PA) Bảo hiểm sinh mạng cá nhân (TL) Bảo hiểm hỗ trợ du học sinh ( OSP) SELECT SELECT SELECT ESSENTIAL ESSENTIAL ESSENTIAL CLASSIC CLASSIC CLASSIC GOLD GOLD GOLD DIAMOND DIAMOND DIAMOND SELECT ESSENTIAL CLASSIC GOLD DIAMOND KHÔNG ÁP DỤNG ESSENTIAL CLASSIC GOLD DIAMOND *Ghi chú: Nếu tích chọn quyền lợi bổ sung số 6, vui lịng cung cấp thêm cho Bảo Việt thơng tin sau: + Khóa học tên trường học nước ngồi NĐBH:…………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… + Địa trường:………………………………………………………………………………………………………… + Thông tin người bảo trợ: - Họ tên:………………………………………………………………… Giới tính: ……………………… - Ngày tháng năm sinh:…………………………… CMND/Hộ chiếu:………………… - Mối quan hệ với Học sinh/Sinh viên:…………………………………………………………………………… HÌNH THỨC THANH TỐN PHÍ BẢO HIỂM: Tiền mặt Chuyển khoản KÊ KHAI VỀ SỨC KHOẺ: STT CHI TIẾT CÓ Bạn thành viên gia đình có bệnh bẩm sinh, khuyết tật thể hay thương tật không? Trong năm qua, bạn thành viên gia đình phải phẫu thuật, nằm viện hay điều trị bệnh viện, viện điều dưỡng, tổ chức tương tự tổ chức y tế khác biết tình trạng cần phải điều trị bệnh viện vòng 12 tháng tiếp theo? Trong năm qua, bạn thành viên gia đình bị hay điều trị: Bệnh ung thư u loại; Các bệnh liên quan đến tim, viêm gan (A, B, C), tụy, thận, suy phổi; Các bệnh liên quan đến hệ thống tạo máu bao gồm bệnh suy tủy, bạch cầu cấp, bạch cầu mãn tính; Bênh thiếu hooc mơn sinh trưởng; Bệnh đái tháo đường; Bệnh Parkinson hay bệnh khác khơng? KHƠNG Nếu câu hỏi trả lời có, vui lịng cung cấp chi tiết tên Người bảo hiểm, ngày điều trị, chi tiết điều trị, kết (có thể ghi sang trang khác): ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… THÔNG TIN VỀ NGƯỜI THỤ HƯỞNG BẢO HIỂM (Áp dụng trường hợp NĐBH tử vong) Họ tên:………………………………………………… Số CMND/Hộ chiếu:…………………………………… Quan hệ với NĐBH: ……………………………………… Địa chỉ: …………………………………………………… Điện thoạil: ……………………………………………… Email: …………………………………………………… THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH NHẬN TIỀN BẢO HIỂM (Áp dụng trường hợp NĐBH định người khác nhận thay tiền bồi thường) Họ tên:………………………………………………… Số CMND/Hộ chiếu:…………………………………… Quan hệ với NĐBH: ……………………………………… Địa chỉ: …………………………………………………… Điện thoạil: ……………………………………………… Email: …………………………………………………… Cam đoan: Bằng giấy yêu cầu này, với người bảo hiểm ghi danh sách xin đăng ký tham gia Chương trình bảo hiểm Tơi xin cam đoan, kiến thức tin tưởng thông tin cung cấp Giấy yêu cầu bảo hiểm hoàn toàn trung thực đầy đủ Đại diện cho toàn người bảo hiểm, nhận thức điều khoản, điều kiện đơn bảo hiểm này, bao gồm giới hạn quyền lợi bảo hiểm điểm loại trừ Tôi đồng ý cam kết thông tin cung cấp Giấy yêu cầu bảo hiểm sở Hợp đồng bảo hiểm cấp theo Giấy yêu cầu bảo hiểm Phần dành riêng cho Đại lý bảo hiểm/Cán khai thác/ Chấp nhận bảo hiểm o Từ chối nhận bảo hiểmo Lý do: Đại lý/Cán khai thác (ký ghi rõ họ tên) ngày tháng .năm Người yêu cầu bảo hiểm (ký ghi rõ họ tên) Người bảo hiểm (ký ghi rõ họ tên)