Bệnh án nhi khoa I) Phần hành chính 1) Họ và tên LÊ HOÀNG KHẢI Tuổi 09 Giới tính nam 2) Địa chỉ Mỹ Phú 5, xã Tường Lộc, huyện Tam bình, Vĩnh Long 3) Họ tên cha Lê Hoàng Anh Nghề nghiệp Buôn bán 4) Họ[.]
BỆNH ÁN NHI KHOA I) Phần hành 1) Họ tên: LÊ HỒNG KHẢI Tuổi: 09 Giới tính: nam 2) Địa chỉ: Mỹ Phú 5, xã Tường Lộc, huyện Tam bình, Vĩnh Long 3) Họ tên cha: Lê Hồng Anh Nghề nghiệp: Buôn bán 4) Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Kim Loan Nghề nghiệp: Buôn bán 5) Thời gian vào viện: 14 ngày 31 tháng năm 2020 II) Phần chuyên môn Lý vào viện: Phù toàn thân Bệnh sử: Cách nhập viện ngày bé bắt đầu bị phù, phù xuất theo thứ tự mặt- hai chân-hai tay- bụng=>toàn thân Phù đối xứng bên, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, phù ngày tăng dần không giảm theo ngày đêm Nước tiểu có màu vàng sậm (bé khai) khơng theo dõi số lượng (người nhà không theo dõi kỹ) bé khơng có tiểu rắt, tiểu buốt, số lần tiểu khơng tăng Bé khơng sốt, khơng khó thở, khơng ho, khơng nhức đầu chóng mặt, khơng vã mồ hơi, khơng tím tái Người nhà thấy phù ngày tăng, khơng xử trí nhà đưa bé đến Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ 2) Tình trạng lúc nhập viện: + Bé tỉnh + Môi hồng, chi ấm + Mạch quay rõ + Phù toàn thân kèm bụng báng (Cân nặng nhập viện: 28kg) + Dấu hiệu sinh tồn Mạch: 82 lần/phút Huyết áp: 110/60mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 26 lần/phút Xử trí lúc cấp cứu: Mumcal ống (uống) 3) Diễn tiến bệnh phòng: Ngày Vị trí phù N1 Phù tồn thân kèm báng bụng Cân nặng (kg) Nhiệt độ (oc) 1300ml/24h 28 N2 Nước tiểu màu ánh hồng Mi mắt, hai chân 37 Phù tồn thân kèm phù bìu 28 Phù bàn chân Phù bàn chân N11 N12 29 Phù mi mắt N13 4) Tình trạng tại: 30 Nước tiểu màu ánh hồng Nước tiểu màu ánh hồng 1000 ml/24h Nước tiểu màu ánh hồng 800 ml/24h 1500 ml/24h 2000 ml/24h Nước tiểu vàng trong, có bọt (bọt lâu mất) 1800 ml/24h Nước tiểu vàng trong, có bọt (bọt lâu mất) 1100 ml/24h Nước tiểu vàng trong, có bọt (bọt lâu mất) 1300 ml/24h Nước tiểu vàng trong, có bọt (bọt lâu mất) 1600 ml/24h Điều trị Mumcal ống (u) Prednisolon 5mg 10v uống sáng Kagasdin 1v x2(u) 29 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 N10 Nước tiểu Huyết áp mmHg 100/60 110/70 100/60 Thêm Mumcal ống uống + Sterogyl giọt uống + Bé tỉnh, tiếp xúc tốt + Phù mí mắt: phù trắng, mềm, đối xưng bên + Tiểu khoảng 2500ml/24 giờ, tiểu không đau, không gắt, không buốt, màu sắc nước tiểu vàng trong, có bọt (bọt lâu mất) + Khơng sốt, khơng đau đầu, chống mặt, khơng khó thở, khơng ho, khơng buồn nơn, khơng nơn ói, khơng tiêu chảy + Uống nước khoảng 1,5 lít III) Tiền sử 1) Bản thân - Sản khoa: + Bé sanh thường đủ tháng khóc sau sanh + Cân nặng lúc sanh 2900gr - Chủng ngừa: tiêm phòng theo lịch TCMR - Bệnh tật: + Khơng phù trước + Chưa phát bé tăng huyết áp trước + Dị ứng thức ăn trước khoảng tháng, uống thuốc khơng rõ loại điều trị trị bệnh viện bình dân + Đau dày cách khoảng tháng điều trị nội trú tuần không rõ loại thuốc BvNĐTPCT + Khơng có nhiễm trùng hầu họng, nhiễm trùng da trước + Khơng có bệnh lý hệ thống (lupus ban đỏ, viêm đa khớp dạng thấp, …) + Không sử dụng thuốc uống thường xuyên + Không nhiễm virus trước (HBV, HCV, CMV, …) - Thói quen: + Ăn mặn + Ăn uống được, thực đơn đầy đủ dưỡng chất (thịt, cá, rau, củ, trái cây) 2) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan (bệnh thận, dị ứng, nhiễm trùng, bệnh hệ thống,…) IV) Khám lâm sàng: (8 ngày 13 tháng năm 2020, ngày thứ 14 bệnh phòng ) 1) Khám tổng trạng: - Bé tỉnh tiếp xúc tốt - Da niêm hồng nhạt, không xuất huyết da - Chi ấm - Phù nhẹ mắt cá chân mi mắt - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sợ không chạm - CN: 29 kg, CC: 130 cm - Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp: 100/60 mmHg (hai tay) Nhịp thở: 24 lần/phút Mạch: 82 lần/phút Nhiệt độ: 37oC 2) Khám thận - tiết niệu - sinh dục - Hố thắt lưng hai bên khơng sưng, nóng, đỏ, đau - Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, khơng đau - Khơng có cầu bàng quang - Nước tiểu: màu vàng trong, có bọt, khơng cặn, lượng 1700ml/16h (từ 14 chiều ngày trước – sáng hôm sau) 3) Khám bụng - Bụng cân đối, nằm ngang không thấy mạng sườn, bụng thấp ngực, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn hệ, rốn lồi - Nhu động ruột: 11 lần/2 phút Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận - Gõ trong, gõ đục vùng gan - Bụng mềm, ấn không đau Gan, lách sờ không chạm - Co cứng thành bụng (-) 4) Khám tim mạch - Khơng biến dạng lồng ngực, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng thấy móm tim đập, khơng có ổ đập bất thường Tĩnh mạch cổ (-) - Mỏm tim khoảng liên sườn đường trung đòn (T) - Rung miu (-), Harzer (-) - T1, T2 rõ, tần số 82 lần/phút trùng với mạch, không nghe âm thổi bệnh lý 5) Khám phổi - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên, không sờ thấy điểm đau thành ngực - Gõ - Phổi trong, không rale 6) Khám da, cơ, xương, khớp - Da không sưng tấy, không đỏ, không đau - Cơ xương khớp không sưng không đau - Không biến dạng khớp, không teo - Vận động giới hạn bình thường 7) Khám thần kinh Bé tỉnh táo, khơng co giật, khơng có dấu thần kinh khu trú 8) Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường V) Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam, tuổi, vào viện lý phù toàn thân Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Hội chứng phù kiểu thận mức độ trung bình: + Phù phù tồn thân, phù khởi phát mi mắt, mặt đến hai tay,hay chân bụng Phù nhiều vào buổi sáng với tính chất phù đối xứng hai bên, trắng, mềm, ấn lõm không đau - Triệu chứng thận - tiết niệu: Nước tiểu màu đỏ, có bọt, khơng đóng cặn - Triệu chứng tim mạch: Huyết áp 110/60 mmHg - Triệu chứng toàn thân: không sốt Tiền sử: Bản thân: Dị ứng thức ăn trước khoảng tháng, đau dày cách khoảng tháng; Gia đình chưa ghi nhận bất thường VI) Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng thận hư lần đầu nguyên phát không túy chưa ghi nhận biến chứng VII) Chẩn đoán phân biệt: - Viêm cầu thận cấp chưa rõ nguyên nhân - Suy dinh dưỡng thể phù VIII) Biện luận chẩn đoán - Nghĩ hội chứng thận hư bé có hội chứng phù kiểu thận mức độ trung bình, diễn tiến phù tăng nhanh kèm nước tiểu màu đỏ, có bọt lâu tan: + Nghĩ nguyên phát triệu chứng khởi phát từ lúc tuổi nhỏ ( Protein toàn phần, Albumin ↓ phù hợp với tình trạng phù tiểu bọt, lâu tan & Cholesterol, triglycerid ↑ củng cố thêm chẩn đoán HCTH XI) Chẩn đoán xác định: Hội chứng thận hư lần đầu nguyên phát không túy không đáp ứng với corticoids chưa ghi nhận biến chứng/Theo dõi XII) Điều trị 1) Hướng điều trị - Điều trị không dùng thuốc - Điều trị đặc hiệu - Điều trị triệu chứng: phù 2) Điều trị cụ thể - Hội chứng thận hư: + Điều trị không dùng thuốc: Hạn chế muối (Trẻ uống 400ml/ngày Hạn chế vận động nặng + Điều trị dùng thuốc: Điều trị đặc hiệu: Prednisolon liều công mg/kg/ngày tuần (liều tối đa 60mg/ngày) Hướng điều trị tại: Prednisolon 5mg 11 viên (u) sau ăn vào sáng/4 tuần Theo dõi đáp ứng với corticoid, có khơng đáp ứng sau tuần test kháng corticoid (+) đề kháng corticoid, đề nghị sinh thiết thận để xác định thể bệnh Sau tuần đáp ứng: - tuần kế: Prednisolon 2mg/kg/cách ngày - tuần kế: Prednisolon giảm liều dần: giảm 0,5mg/kg/2 ngày/2 tuần (trên bệnh nhân =30kg: giảm 15% tổng liều/mỗi tuần Sau tuần không đáp ứng: Methylprednisolon 10-15mg/kg/ngày (TTM) lần cách ngày tuần không đáp ứng: Kháng Corticoids=> Sinh thiết thận Điều trị triệu chứng: Phù Hướng điều trị tại: Hiện chưa có ghi nhận phù gây khó thở, phù kèm với nhiễm trùng=> Sử dụng Prednisolon vừa có tác dụng điều trị đặc hiệu, vừa có tác dụng giảm phù Hạn chế dụng Furosemid sử dụng lợi tiểu khơng kiểm soát tốt yếu tố thúc đẩy suy thận cấp trẻ Nên cân nhắc tác dụng phụ lợi ích Nên sử dụng trường hợp phù nặng kèm tràn dịch đa màng có khó thở phù phổi phù nứt da Furosemid – mg/kg/ngày (liều tối đa 40mg/ Furosemide 40 mg ½ viên x (u) Truyền albumin: Khi albumin máu Mumcal 500mg: 1v x 2(u) Viêm loét dày, xuất huyết tiêu hóa: Omeprazol 20mg viên (u) sáng XIII) Tiên lượng - Gần: Hội chứng thận hư bé khơng có đáp ứng với Corticoids chưa đánh giá mức độ không đáp ứng với corticoids dùng liều cơng tuần, cần theo dõi thêm tuần - Xa: Nặng bé tuổi cịn nhỏ, hội chứng thận hư nguyên phát không túy nhiều khả thể kháng corticoid gây khó khăn điều trị dễ diến tiến đến suy thận mạn sớm XIV) Phòng bệnh - Ăn nhạt, bổ sung thêm đạm - Hạn chế muối nước giai đoạn phù - Tuân thủ điều trị - Kiểm soát huyết áp - Tái khám định kỳ ... loại điều trị trị bệnh viện bình dân + Đau dày cách khoảng tháng điều trị nội trú tuần khơng rõ loại thuốc BvNĐTPCT + Khơng có nhi? ??m trùng hầu họng, nhi? ??m trùng da trước + Khơng có bệnh lý hệ thống... kinh khu trú 8) Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường V) Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam, tuổi, vào viện lý phù tồn thân Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Hội chứng phù kiểu thận mức độ... chưa ghi nhận bệnh lý liên quan (bệnh thận, dị ứng, nhi? ??m trùng, bệnh hệ thống,…) IV) Khám lâm sàng: (8 ngày 13 tháng năm 2020, ngày thứ 14 bệnh phòng ) 1) Khám tổng trạng: - Bé tỉnh tiếp xúc