Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp (Bài soạn chỉ mang tính chất tham khảo) 1 Sinh lý bệnh cơ bản Hoạt động não phụ thuộc tưới máu não và glucose (mỗi phút 100g não[.]
Trang 1Cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp
(Bài soạn chỉ mang tính chất tham khảo)
1 Sinh lý bệnh cơ bản:
- Hoạt động não phụ thuộc tưới máu não và glucose (mỗi phút 100g não cần 3,5ml oxy và 5ml glucose)
- Sau ngưng tuần hoàn: tổn thương não không hồi phục trong 3-4 phút, tim vẫn tiếp tục đập trong 2-3 giờ sau thiếu oxy
- Ngừng tim → ngừng thở trong vài giây, cũng có trường hợp ngừng thở trước ngừng tim
2 Hồi sinh tim phổi cơ bản ở người lớn: với mục tiêu duy trì tuần hoàn + thông
khí thích hợp tới khi xác định được nguyên nhân và điều chỉnh căn nguyên
a Các bước tiến hành:
Trang 2Các bước tiếp cận trong hồi sinh tim phổi cơ bản theo AHA 2015
- Lay gọi bệnh nhân: (không quá 10s)
+ Nếu đáp ứng → đặt ở tư thế an toàn + gọi hỗ trợ
+ Nếu không đáp ứng → gọi hỗ trợ, cấp cứu + tiến hành ép tim ngay, vừa ép vừa quan sát, chuyển sang đánh giá hô hấp (nếu chưa chắc chắn bệnh nhân đã ngừng tim ngừng thở)
- Đánh giá AB (đường thở, hô hấp)
+ Khai thông đường thở:
Nâng cằm: Đặt 2 ngón tay dưới cằm, ngửa đầu bệnh nhân lên Nếu thất bại → Đẩy hàm (đặt ngón tay phía sau góc xương hàm dưới và giữ lực hướng lên trên, ra trước)
Loại bỏ răng giả, dị vật trong miệng bệnh nhân
→ Nếu bệnh nhân bắt đầu thở, xoay tới tư thế an toàn và cố gắng giữ đường thở tới khi đặt được canun (ngăn tụt lưỡi)
Trang 3+ Đánh giá hô hấp: Nhìn cử động lồng ngực, nghe âm thở ở miệng bệnh nhân
và cảm nhận luồng khí thở vào má người cấp cứu (không quá 10s)
Nếu bệnh nhân tự thở được → chuyển về tư thế an toàn và tiếp tục theo dõi, tìm trợ giúp
Nếu bệnh nhân không thở (hoặc chỉ thở ngắt quãng, thở yếu) → tìm trợ giúp (nếu có 1 mình) + Hô hấp nhân tạo (bóp bóng hoặc thổi ngạt) với 2 nhịp bóp chậm, sâu (đánh giá lồng ngực phồng và xẹp rõ rệt)
Nếu bệnh nhân chỉ thở ngáp → bỏ qua bước này và cấp cứu ngừng tuần hoàn ngay
+ Lưu ý kĩ thuật bóp bóng:
Đặt mặt nạ che phủ cả mũi miệng BN bằng tay phải
Tay trái đặt ngón út và ngón nhẫn dưới hàm dưới và dở lên để làm thẳng đường thở & giữ chặt mặt nạ bằng ngón cái và ngón trỏ, áp chặt vào mặt bệnh nhân trong khi nâng cằm bằng những ngón kia
Bóp bóng bằng tay phải, lồng ngực phải di động theo mỗi nhịp bóp
- Đánh giá C (tuần hoàn): Bắt mạch cảnh / mạch bẹn (không quá 10 giây):
+ Nếu có mạch nhưng không thở → tiếp tục hồi sức hô hấp và đánh giá hô hấp tuần hoàn mỗi 10 nhịp thở (mỗi nhịp thở khoảng 6 giây)
+ Nếu không có mạch → ép tim tần số 100-120 lần/phút + thổi ngạt/bóp bóng (tỉ lệ 30:2 dù cấp cứu 1 người hay 2 người)
Trang 4+ Lưu ý kĩ thuật ép tim:
Vị trí ép tim: Nửa dưới xương ức, giữa 2 núm vú
Kĩ thuật ép: Đặt 1 lòng bàn tay, sau đó đặt chồng tay kia lên
Độ sâu: 5-6 cm
Tần số ép: 100-120l/phút
- Giải thích:
+ Tần số bóp bóng / thổi ngạt thấp như vậy vì trên BN ngưng tim ngưng thở, cung lượng tim chỉ từ 25-33% và nhu cầu cung cấp O2 và thải CO2 cũng giảm
→ Chỉ cần thông khí tần số thưa hơn và mức thể tích khí thấp hơn: 6-7 ml/kg (Bình thường 8-10ml/kg) Tránh thông khí quá mức vì gây căng dạ dày → trào ngược dạ dày thực quản → viêm phổi hít + tăng áp lực trong lồng ngực giảm lượng máu tĩnh mạch hồi lưu (venous return) → giảm cung lượng tim
+ Số lần nhấn ngực theo khuyến cáo cũ AHA 2010 là ở tốc độ ít nhất 100 lần/phút Ở khuyến cáo mới theo AHA 2015, tần số nhấn ngực được yêu cầu ở người lớn là 100-120l/p Do số lần nhấn ngực thực tế bị gián đoạn (ví dụ: mở đường thở, hô hấp nhân tạo,…) và tỷ lệ nhấn ngực không đủ biên độ cũng chiếm tỉ lệ lớn → nên đòi hỏi phải tăng số lần nhấn ngực hơn để giảm thiểu các lần nhấn ngực không hiệu quả
b Các điểm cập nhật và lưu ý:
+ Phải tiến hành cấp cứu ngừng tuần hoàn ngay lập tức khi bệnh nhân không thở hay có thở ngáp cá
+ Thứ tự là CAB nếu chỉ có 1 người cấp cứu ban đầu
+ Ép tim đủ 100-120l/p và bóp bóng 8-10l/p dù +/- NKQ (tỉ lệ 30:2)
+ Nếu chưa được đào tạo / không biết thổi ngạt → chỉ cần ép tim đơn thuần
+ Ép tim liên tục tới khi có chuyên viên y tế / máy phá rung tự động / dấu hiệu tuần hoàn được hồi phục
Trang 53 Hồi sức tim phổi nâng cao ở người lớn:
- Hồi sinh tim phổi cơ bản không chắc chắn tái lập được tuần hoàn tự nhiên
- Lắp Monitor theo dõi rối loạn nhịp tim càng sớm càng tốt
- Đặt NKQ: phương pháp tốt nhất để thông khí và bảo vệ đường thở + đặt
canun / ống thông mũi họng
- Đặt ngay đường truyền TM lớn: Catheter tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch cảnh trong / tĩnh mạch dưới đòn) + sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch
- Có thể bơm adrenalin vào NKQ khi đang cấp cứu ngừng tim (tăng gấp đôi liều
so với đường TM) tới khi có đường truyền TM (lidocain cũng bơm qua NKQ được nếu có nhịp nhanh thất / rung thất) Cụ thể: Adrenaline 1mg IV, nhắc lại mỗi 3-5p hoặc Adrenaline 2-3 mg nếu bơm qua đường khí quản
a Chăm sóc bệnh nhân sau hồi sinh tim phổi:
- Tìm nguyên nhân + yếu tố thúc đẩy ngừng tuần hoàn
- Khám và theo dõi LS một số dấu hiệu quan trọng:
+ Đánh giá Glasgow + dấu thần kinh khu trú
+ Tim: Tiếng tim bất thường, âm thổi, tĩnh mạch cổ nổi
+ Phổi: Thông khí 2 phổi, phát hiện dấu gãy xương sườn khi ép tim
+ Bụng: dấu tách thành ĐMC bụng và bất thường gan, thận
+ Sonde bàng quang theo dõi nước tiểu
+ Sonde dạ dày chẩn đoán xuất huyết dạ dày + nuôi dưỡng nếu hôn mê
- Cận lâm sàng cần lưu ý:
+ ECG (lưu ý dấu hiệu NMCT, rối loạn điện giải, rối loạn nhịp tim)
+ KMĐM, điện giải đồ, ure, đường huyết, đông máu,…
+ X quang ngực (vị trí NKQ, dấu tràn khí màng phổi, dấu trung thất rộng ở BN tách thành ĐMC, gãy xương sườn)
+ Siêu âm tim: đánh giá vận động thành, tràn dịch màng ngoài tim
- 5 vấn đề quan trọng cần kiểm soát (xem cụ thể trong cập nhật AHA 2015) + Kiểm soát thân nhiệt: như trên
+ Kiểm soát đường huyết
+ Kiểm soát hô hấp: Tránh tăng thông khí, đảm bảo oxy máu
+ Kiểm soát tuần hoàn: Điều trị thiếu máu cơ tim, ổn định huyết động, chú ý thượng thận và các rối loạn nhịp khác
+ Thần kinh: Duy trì áp lực tưới máu não, giảm tiêu thụ oxy của não (chống tăng thân nhiệt, chống co giật)
- Với BN mất não, cân nhắc khả năng hiến tạng Luôn nhớ rằng giác mạc và van tim có thể được sử dụng tới 24 giờ sau tử vong
b Một số điểm cập nhật và lưu ý (AHA 2015 và 2018):
- Vasopressin + adrenalin không làm thay đổi hiệu quả và tổng liều adrenaline cần dùng => Loại vasopressin khỏi phác đồ cấp cứu
Trang 6- Có thể sử dụng ETCO2 (nồng độ/ áp lực CO2 cuối thì thở ra) để đánh giá hiệu quả cấp cứu ngừng tuần hoàn (nếu sau 20 phút mà thấp dưới 10mmHg → ngừng cấp cứu)
- Không khuyến cáo dùng glucocorticoid thường qui để kết hợp điều trị ngừng tuần hoàn
- BN ngừng tim + rối loạn nhịp mà không có chỉ định sốc điện → Adrenaline sớm
- Không khuyến cáo dùng lidocain thường quy (chỉ dùng cho rung thất, nhịp nhanh thất)
- Amiodarone hoặc lidocain sử dụng trong rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch kháng trị với sốc điện:
+ Amiodarone 300 mg bolus → lặp lại 150 mg IV
+ Lidocain 1 – 1,5 mg/kg bolus → lặp lại 0,5 – 0,75 mg/kgmỗi 5-10p
- Không khuyến cáo dùng MgSO4 thường quy trong cấp cứu ngừng tuần hoàn (cân nhắc trong trường hợp xoắn đỉnh)
- Chẹn beta giao cảm: xem xét dùng (uống hoặc tiêm) ở BN có ngừng tuần hoàn
do rung thất / nhịp nhanh thất
- Chụp ĐMV càng sớm càng tốt cho BN STEMI hoặc NSTEMI nhưng có huyết động / ECG không ổn định nghĩ nhiều do hẹp tắc ĐMV
- Hạ thân nhiệt chỉ huy được chứng minh có hiệu quả trong bảo vệ não (ở 34-36
độ C) Sau giai đoạn hạ thân nhiệt, BN có thể sốt → sử dụng thuốc hạ sốt nếu không CCĐ
c Rối loạn nhịp tim trong ngừng tuần hoàn: Chia làm 2 nhóm:
- Rung thất và nhịp nhanh thất vô mạch (1)
- Các rối loạn nhịp tim khác: Vô tâm thu và hoạt động điện vô mạch (2)
Trang 7-(1) : Sốc điện phá rung ngay lập tức (chậm mỗi phút, tỷ lệ thành công giảm 7-10%) → Nhát đấm tiền kích thích (rất hiệu quả trong 30 giây sau ngừng tim) → Ép tim ngay mà không cần kiểm tra mạch → Chỉ dừng ép và kiểm tra mạch sau mỗi 2 phút ép tim (không kiểm tra mạch nếu máy phá rung chưa sạc đầy) → sốc điện nếu nhịp vẫn là nhịp nhanh thất vô mạch/rung thất
(2) : Kết quả hồi sức không tốt trừ khi khắc phục và điều trị được nguyên nhân bệnh Atropine không còn được khuyến cáo trong vô tâm thu và hoạt động điện vô mạch (phân ly điện cơ) Máy tạo nhịp tạm thời cũng không hiệu quả và không được khuyến cáo
Trang 8Sơ đồ cấp cứu ngừng tuần hoàn cập nhật theo AHA 2018
Tài liệu tham khảo:
Lâm sàng tim mạch học, PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng
Guideline AHA 2015, 2017, 2018
Cấp cứu ngừng tim hô hấp, giáo trình Nội bệnh lý 4, trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
Cập nhật hồi sinh tim phổi bệnh nhân người lớn BS CKII Phạm Ngọc Trung