ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI b mạn TÍNH hôm NAY và TRONG TƯƠNG LAI

14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết hệ | Thông tin hội nghị | Liên   Hướng dẫn thực hành lâm sàng Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Âu (EASL): Ghép gan☆ Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Âu (European Association for the Study of the Liver)* I.Mở đầu Hướng dẫn thực hành lâm sàng (Clinical Practice Guideline - CPG) phát triển để hỗ trợ bác sĩ nhà cung cấp dịch vụ y tế khác trình đánh giá đối tượng cho việc ghép gan (liver transplantation - LT) giúp đỡ họ việc xử trí bệnh nhân sau ghép gan II.Đối tượng cho việc ghép gan 1.Chỉ định ghép gan   www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html ế Â 1/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI Hình Các bệnh dẫn đến ghép gan châu Âu (01/1988 – 12/2011) *Các bệnh khác: Budd-Chiari: 792, khối u gan lành tính bệnh đa nang: 1228, bệnh ký sinh trùng: 80, bệnh gan khác: 1304 Điểm số yếu tố tiên lượng bệnh gan giai đoạn cuối   •    Nên xem xét đánh giá để ghép gan biến chứng nặng xơ gan xảy (Cấp độ II-2) •   Điểm số MELD (Model For End-Stage Liver Disease - đánh giá bệnh gan giai đoạn cuối) phương tiện tốt để dự đoán nguy tử vong thời gian ngắn trước ghép gan (Cấp độ II-1) •    Chỉ số đánh giá  bệnh gan giai đoạn cuối (MELD) dựa xét nghiệm khách quan sử dụng phân bổ tạng (Cấp độ II-1) •   Vì MELD có số hạn chế, cần nhận biết bệnh nhân bị bệnh gan đòi hỏi phải ghép gan mà mức độ nặng không mô tả MELD Các chuyên gia cần có ưu tiên khác cho bệnh nhân (Cấp độ II-3/III) •   Ung thư biểu mơ tế bào gan (HCC) ngoại lệ đặc biệt MELD đòi hỏi phải có thêm điểm số để tiếp cận với ghép gan Những điểm phải chuẩn hóa nước phải tính đến kích thước, số lượng hạch, nồng độ AFP, tái phát sau điều trị giảm giai đoạn (Cấp độ II-1) 2.Xử trí bệnh nhân xơ gan (khơng có ung thư biểu mơ tế bào gan) Bảng Các ngoại lệ điểm số MELD Các biểu xơ gan Cổ trướng kháng trị Chảy máu dày ruột tái phát Bệnh não bệnh não mạn tính tái phát Hội chứng gan phổi Tăng áp lực cửa-phổi Ngứa khó chữa kháng điều trị nội khoa www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 2/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI Các bệnh gan khác Hội chứng Budd-Chiari Bệnh đa dây thần kinh amyloid có tính gia đình Bệnh xơ nang Giãn mao mạch xuất huyết di truyền Bệnh gan đa nang Oxalat niệu nguyên phát Viêm đường mật tái phát Bệnh chuyển hóa gặp Bệnh ác tính Ung thư biểu mơ đường mật Ung thư biểu mơ tế bào gan Khối u gan gặp Các bệnh khác 3.Bệnh gan liên quan đến virus viêm gan B (HBV)   •    Các nucleoside/nucleotide (NUC) với rào cản di truyền cao (entecavir tenofovir) điều trị lựa chọn xơ gan bù HBV thuốc đạt nồng độ HBV DNA không phát cải thiện chức gan, tránh việc ghép gan (Cấp độ II-2) www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 3/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI     •   Sự tái hoạt HBV nặng địi hỏi phải điều trị tức nucleoside/nucleotide (NUC) (Cấp độ I) •    Vì khơng có yếu tố dự đoán tiến triển hướng đến suy gan, bệnh nhân nên đánh giá nhanh chóng cho việc ghép gan điều trị kháng virus (Cấp độ III) •   Sự chép virus, ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma HCC), đơn trị dự phòng globulin miễn dịch kháng viêm gan B (so với điều trị dự phòng kết hợp) yếu tố nguy tái phát HBV sau ghép (Cấp độ II2/3) •    Những bệnh nhân bị viêm gan tối cấp viêm gan nặng có lợi từ việc điều trị nucleoside/nucleotide (NUC) Entecavir tenofovir nên sử dụng bệnh nhân (Cấp độ II-3) •    Ở bệnh nhân bị suy giảm chức gan điều trị kháng HBV, cần loại trừ nhiễm virus viêm gan D (Hepatitis D virus - HDV) hoạt động Sự chép HDV chống định ghép gan (Cấp độ II-1/2) 4.Bệnh gan liên quan đến virus viêm gan C (Hepatitis C virus - HCV)   •    Để giảm nguy tái nhiễm HCV, đối tượng cho việc ghép gan nên điều trị trước ghép (Cấp độ I) •      Sự đạt tải lượng HCV âm tính cải thiện chức gan trước ghép (Cấp độ II) sau ghép (Cấp độ III) •    Liệu pháp kháng virus khơng có interferon (IFN) dung nạp tốt lựa chọn đầy hứa hẹn xơ gan bù (Cấp độ I) Sofosbuvir, ledipasvir daclatasvir sử dụng bệnh nhân bị bệnh gan bù (simeprevir bệnh nhân Child-Pugh B)* (Cấp độ II) •    Những bệnh nhân điều trị trước ghép gan cần điều trị sau (Cấp độ III) * Đang chờ đánh (European Medicines Agency -  EMA) www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html giá Cơ quan Quản lý Dược phẩm châu Âu 4/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI 5.Bệnh gan rượu   •      Một khoảng thời gian kiêng rượu tháng trước ghép cải thiện chức gan, tránh việc ghép gan không cần thiết cải thiện tuân thủ dùng thuốc (Cấp độ II-3) •    Đánh giá tâm thần tâm lý xã hội hỗ trợ trước sau ghép gan cần thiết bệnh nhân bị bệnh gan rượu trường hợp cần phải ghép gan (Cấp độ III) •      Ghép gan đề xuất cho bệnh nhân viêm gan cấp rượu không đáp ứng với liệu pháp steroid Tuy nhiên thủ thuật nên thực bệnh nhân chọn lọc cao (Cấp độ II-2) 6.Bệnh disease gan nhiễm mỡ không rượu - NAFLD) (Non-alcoholic fatty liver viêm gan nhiễm mỡ không rượu alcoholic steatohepatitis - NASH) (Non-   •    Các bệnh kèm béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường rối loạn lipid máu cần phải đánh giá kiểm soát bối cảnh trước ghép sau ghép chúng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh (Cấp độ III) 7.Viêm đường mật nguyên phát (Primary biliary cholangitis - PBC)   •    Ở bệnh nhân bị viêm đường mật nguyên phát, định ghép gan nên đề xuất bệnh gan bù, tăng áp lực tĩnh mạch cửa có biến chứng ngứa khơng kiểm sốt khơng thể chịu được, kháng lại tất điều trị nội khoa (Cấp độ II-3) 8.Viêm đường cholangitis mật xơ hóa - PSC) nguyên phát (Primary sclerosing   •    Ở bệnh nhân bị viêm đường mật xơ hóa nguyên phát, định ghép gan nên  đề xuất bệnh gan bù, tăng áp lực tĩnh mạch cửa có biến chứng giai đoạn viêm đường mật lặp lại (Cấp độ II-3) www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 5/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI •    Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát yếu tố nguy ung thư biểu mơ đường mật, cần loại trừ ung thư biểu mô đường mật yếu tố điểm phóng xạ sinh học trước ghép gan (Cấp độ III) •    Những bệnh nhân bị viêm đường mật xơ hóa nguyên phát viêm loét đại tràng cần soi đại tràng hàng năm trước sau ghép gan nguy cao bị ung thư đại tràng (Cấp độ II-3) 9.Viêm gan tự miễn (Autoimmune hepatitis - AIH)   •    Ghép gan định bệnh nhân bị xơ gan bù viêm gan tự miễn  không đáp ứng với điều trị nội khoa trường hợp viêm gan tự miễn tối cấp (Cấp độ II-3) 10.Các bệnh di truyền Bệnh Wilson Bệnh nhiễm sắc tố sắt mô (Hereditary haemochromatosis - HH) Tăng oxalat niệu nguyên phát type (Primary hyeproxaluria type - PH1) Bệnh đa dây thần kinh amyloid có tính gia đình (Familial amyloid polyneuropathy FAP)   •    Ghép gan định cho bệnh di truyền có tổn thương nhu mơ gan rối loạn di truyền dựa gan với biểu ngồi gan thường gặp (Cấp độ II-3) •    Nếu khiếm khuyết di truyền ảnh hưởng đến quan khác, định ghép gan rõ ràng cần thảo luận trung tâm chuyên môn (Cấp độ III) •    Chỉ định ghép gan bệnh nhân bị bệnh Wilson nên thực trường hợp suy gan cấp bệnh gan giai đoạn cuối Ghép gan cải thiện triệu chứng thần kinh triệu chứng nặng sau thủ thuật Việc đánh giá thần kinh trước ghép bắt buộc (Cấp độ III) •    Nhiễm sắc tố sắt mơ di truyền định ghép gan, đặc biệt bị biến chứng ung thư biểu mô tế bào gan Đánh giá tim trước ghép gan cần phải xác, xem xét bệnh tim liên quan với tải sắt (Cấp độ III) www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 6/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI •    Thời gian cách tiếp cận để ghép gan tăng oxalat niệu nguyên phát type tranh luận Trong ghép thận, bệnh tái phát, khả kết hợp ghép gan-thận ghép gan trước suy thận (Cấp độ III) •    Ghép gan bệnh nhân bị bệnh đa dây thần kinh amyloid có tính gia đình (familial amyloid polyneuropathy - FAP) nên đề xuất triệu chứng xuất Kết ghép gan tốt bệnh nhân ghép khơng có biểu bệnh tiến triển Ghép gan thường thực kỹ thuật domino Người ghép gan bị bệnh đa dây thần kinh amyloid có tính gia đình phát triển triệu chứng bệnh đa dây thần kinh thời gian ngắn so với bệnh nhân FAP Tuy nhiên triệu chứng đảo ngược tái ghép gan (Cấp độ III) 11.Xử trí bệnh nhân xơ gan bệnh ác tính gan Ung thư biểu mô tế bào gan Ung thư biểu mơ đường mật Các bệnh ác tính khác gan Di gan   •      Ghép gan bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan đáp ứng tiêu chuẩn Milan có kết tốt Việc mở rộng tiêu chuẩn chấp nhận tỷ lệ sống cịn khơng tái phát bệnh tương đương Tất mơ hình nên so sánh với mơ hình Milan (Cấp độ I) •    Ghép gan thường không khuyến cáo ung thư biểu mô đường mật ung thư biểu mô tế bào gan/ung thư biểu mô đường mật hỗn hợp kết nghèo nàn từ liệu công bố Ghép gan ung thư biểu mơ đường mật vùng rốn gan đề xuất trung tâm có đề cương nghiên cứu lâm sàng sử dụng liệu pháp bổ trợ liệu pháp tân bổ trợ (Cấp độ II-3)   •    Ghép gan đề xuất bệnh nhân ung thư biểu mô dạng phiến sợi u nội mơ mạch máu dạng biểu mơ (Cấp độ II-3) •    Di gan từ khối u gan, thần kinh nội tiết xem xét cho việc ghép gan bệnh nhân chọn lọc trung tâm ghép gan đào tạo có kinh nghiệm định ghép gan (Cấp độ II-3) •    Di gan từ ung thư đại trực tràng thường chống định ghép gan đề xuất bệnh nhân chọn lọc thử nghiệm nghiên www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 7/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI cứu trung tâm ghép gan huấn luyện, có kinh nghiệm định ghép gan (Cấp độ II-3) 12.Xử trí bệnh kèm Chức tim mạch   •    Những bệnh nhân có định ghép gan cần kiểm tra mở rộng trước ghi họ vào danh sách chờ (Cấp độ III) •    Khơng có giới hạn tuổi người ghép gan tiềm xác định, xem xét kết tốt bệnh nhân cao tuổi Nên thực đánh giá đa ngành bệnh nhân cao tuổi để loại trừ bệnh kèm (Cấp độ III) •    Nên thực đo điện tâm đồ siêu âm tim qua ngực tất đối tượng ghép gan (Cấp độ II-3) •    Ở bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân 50 tuổi, nên thực nghiệm pháp gắng sức tim phổi Nếu không đạt nhịp tim mục tiêu nghiệm pháp gắng sức tiêu chuẩn, nghiệm pháp gắng sức thuốc nghiệm pháp lựa chọn (Cấp độ II-3) Chức hơ hấp   •      Cần đánh giá chức hô hấp; đặc biệt diện giai đoạn hội chứng gan phổi nên đánh giá tăng áp lực cửa phổi (portopulmonary hypertension PPHTN) (Cấp độ II-3) •    Hội chứng tim phổi định cho việc ghép gan (Cấp độ II-2/3) •    Cần xem xét ghép gan bệnh nhân bị tăng áp lực cửa phổi (PPHTN) đáp ứng với điều trị nội khoa thuốc giãn mạch phổi có áp lực trung bình động mạch phổi (Mean pulmonary artery pressure - MPAP) ≤ 35 mmHg (Cấp độ II-2/3) Chức thận   •    Hội chứng gan thận chống định ghép gan (Cấp độ II-2) www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 8/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI •    Bệnh thận mạn tính nặng khơng hồi phục địi hỏi phải ghép gan thận kết hợp (Cấp độ II-2) 13.Đánh giá dinh dưỡng   •    Khó đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân xơ gan Độ dày diện tích thắt lưng tương quan với kết xấu (Cấp độ II-2) •    Sự cải thiện tình trạng dinh dưỡng định chưa có đề cương phê duyệt (Cấp độ III) •    Do lỗng xương có liên quan đến xơ gan, đo mật độ xương nên phần việc kiểm tra ghép gan (Cấp độ III) 14.Đánh giá miễn dịch   •  Sự diện kháng thể đồng loại đặc hiệu người cho (donor-specific alloantibody - PSA) có liên quan với thải ghép qua trung gian kháng thể cấp mạn tính với số tổn thương mô học Thử nghiệm tốt việc sử dụng thuốc kháng kháng thể đặc hiệu người cho nghiên cứu (Cấp độ III) 15.Sàng lọc nhiễm trùng Tiếp xúc với nhiễm trùng đòi hỏi phải theo dõi Tiếp xúc với nhiễm trùng đòi hỏi phải can thiệp thường quy Nhiễm trùng làm trì hỗn việc ghép gan Nhiễm trùng gây chống định ghép gan   •    Việc sàng lọc nhiễm khuẩn, nhiễm nấm nhiễm virus bắt buộc trước ghép gan Sự diện nhiễm trùng hoạt động chống định thủ thuật (Cấp độ III) •      Tình trạng người cho/người ghép gan nhiễm CMV (cytomegalovirus) xác định thời gian điều trị dự phòng (Cấp độ II-3) 16.Đánh giá giải phẫu www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 9/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI   •    Đánh giá giải phẫu người ghép bắt buộc chụp cắt lớp điện toán (CT) với chất cản quang tiêm tĩnh mạch pha (Cấp độ II-3) •    Sự diện huyết khối tĩnh mạch cửa chống định ghép gan; nhiên huyết khối mở rộng đến toàn hệ thống tĩnh mạch cửa-tĩnh mạch mạc treo (Yerdel Giai đoạn IV), ghép gan không khả thi (Cấp độ II-3) 17.Sàng lọc tổn thương khối u   •    Sàng lọc tổn thương khối u nên phần việc kiểm tra ghép gan (Cấp độ III) •      Việc tìm kiếm khối u phổi, tai-mũi-họng, miệng, thực quản bàng quang định trường hợp nghiện rượu nghiện hút thuốc (Cấp độ II-3) •    Tiền sử có ung thư điều trị khơng phải chống định tuyệt đối ghép gan Một khoảng thời gian năm dường thời gian hợp lý điều trị ung thư triệt để ghép gan, tùy thuộc vào loại giai đoạn ung thư điều trị trước (Cấp độ III) 18.Đánh giá xã hội, tâm thần nghiện   •    Đánh giá xã hội, tâm lý và, có định, đánh giá tâm thần nên thực để đánh giá tuân thủ điều trị người ghép gan yếu tố nguy tiềm ẩn không tuân thủ sau ghép gan (Cấp độ III) •    Những bệnh nhân phụ thuộc vào thuốc phiện trì methadone, kiêng ổn định không nên bị loại trừ khỏi đánh giá cho việc ghép gan (Cấp độ II-2) •    Nên bắt buộc ngừng hút thuốc tất đối tượng ghép gan (Cấp độ III) III.Hiến tạng Hệ thống thỏa thuận Hiến tạng từ người chết hiến tạng từ người sống Chết não ngừng tuần hoàn www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 10/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI Biến chứng phẫu thuật Bảng Ghép gan từ người cho sống so với ghép gan từ người cho chết: biến chứng tử vong (1991–2009) – European Liver Transplant Registry   Ghép gan từ người cho sống Tổng số 3622 Ghép gan từ người cho trưởng thành sống % 65% Tỷ lệ tử vong người cho 0,18% Sống năm mảnh ghép 69%   Trẻ em 78%   Người lớn 63% Nguyên nhân gây mảnh ghép     Biến chứng kỹ thuật 26%   Nhiễm trùng 18%   Thải mảnh ghép 8%   Tái phát khối u 12%   Biến chứng toàn thân 20%   Tái phát bệnh khối u 4% Biến chứng đường mật Tổn thương ống mật thiếu máu cục Bảng Kết tổng thể ghép gan theo định (European Registry 1998–2012) Chỉ định Số bệnh Tỷ lệ phần trăm Sống www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html Sống 16/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI ghép gan nhân nhóm               5 năm                      10 năm (%) (%)   74 64 liên   27,6 74 64 liên   18,9 65 53 7,2 75 69 2,3 89 85 7,5 80 72   60 47 86,5 63 49 2,8 31 23 3,9 49 31   64 59 Bệnh gan mạn 66.808 tính Xơ gan quan  với rượu Xơ gan quan  với virus viêm gan C Xơ gan quan  với virus gan B liên   viêm Xơ gan quan  với virus gan D Xơ gan liên   viêm mật   nguyên phát Khối u ác tính 15.197 Ung thư biểu mơ   tế bào gan Ung thư biểu mô   đường mật Di Bệnh   gan cấp 7585 www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 17/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI tính Bệnh chuyển 5699   79 71   83 76 hóa Khối u lành tính 1317 Loại miệng nối Liên quan đến mảnh ghép phần   •   Việc bảo tồn tĩnh mạch chủ kỹ thuật piggyback khuyến cáo ghép gan Việc sử dụng kỹ thuật kèm với ổn định huyết động lớn phẫu thuật (Cấp độ II-3) •      Ghép domino sử dụng cho bệnh nhân bị bệnh đa dây thần kinh amyloid có tính gia đình, với điều kiện người nhận lớn 55 tuổi để làm giảm nguy phát triển bệnh (Cấp độ II-3) •    Ghép phụ định bệnh nhân bị suy gan cấp tính rối loạn chức năng, bẩm sinh hay chuyển hóa ảnh hưởng đến gan bình thường Ưu điểm loại ghép khả lấy mảnh ghép ngưng điều trị ức chế miễn dịch gan tự nhiên trở chức bình thường (Cấp độ II-3) •    Do số lượng tạng có thấp ghép gan trẻ em, việc sử dụng ghép gan phân chia lựa chọn chấp nhận được, với điều kiện khối lượng mảnh ghép gan đủ Trong trường hợp này, trẻ nhận mảnh ghép bao gồm phân đoạn II III (Cấp độ II-2) •    Trong ghép gan người lớn, việc sử dụng ghép gan phân chia lựa chọn thay cho thiếu hụt tạng, người nhận mảnh ghép gan trái cần phải có trọng lượng thấp Việc sử dụng thùy trái mảnh ghép kèm với kết xấu (Cấp độ II-2) •      Do tình trạng thiếu tạng, ghép gan từ người cho trưởng thành cịn sống khuyến cáo trường hợp có sẵn người cho, với điều kiện khối lượng ước tính mảnh ghép 0,8% trọng lượng người nhận (Cấp độ III) •    Cần thiết phịng ngừa huyết khối động mạch gan ghép gan giai đoạn sau phẫu thuật Sự xuất biến chứng đòi hỏi phải tái ghép gan 50% trường hợp (Cấp độ III) www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 18/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI •      Huyết khối tĩnh mạch cửa trước ghép gan thường không đại diện cho chống định tuyệt đối Trong trường hợp huyết khối rộng, kỹ thuật tái thông mạch máu tĩnh mạch cửa không theo giải phẫu miệng nối tĩnh mạch thận-tĩnh mạch cửa thực (Cấp độ II-3) •      Nếu rị miệng nối đường mật giai đoạn sau ghép chẩn đoán, chụp mật-tụy ngược dòng qua nội soi (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) ban đầu với cắt bỏ thắt khuyến cáo Nếu rị rỉ cịn, sử dụng stent đường mật tạm thời (Cấp độ II-3)   •    Ở bệnh nhân bị suy giảm đông máu, truyền hồng cầu khối tạm thời 48 cần thiết (Cấp độ III) •    Trong trường hợp bệnh đường mật thiếu máu cục tiến triển, điều trị cuối tái ghép gan (Cấp độ II-3) •    Trong trường hợp hẹp miệng nối đường mật mà không cải thiện sau điều trị bảo tồn, khuyến cáo thực mở thơng gan-hỗng tràng (Cấp độ II-3) •    Ở người nhận mảnh ghép phần bị hẹp miệng nối rị ống mật, chụp Xquang  can thiệp đóng vai trò quan trọng (nong, đặt stent), 50% bệnh nhân cuối cần phải mở thông gan-hỗng tràng (Cấp độ III) Tái ghép gan Định thời gian tái ghép gan   •    Tái ghép gan có kết so với ghép lần đầu, nhiên cần xem xét điều trường hợp thất bại mảnh ghép cấp mạn tính (Cấp độ II-2) •    Bệnh nhân đối tượng cho việc tái ghép gan cần kiểm tra gan ghép gan lần (Cấp độ III) •    Tái nhiễm HCV khơng phải chống định tái ghép gan (Cấp độ II-3) V.Ức chế miễn dịch Phác đồ điều trị chuẩn   www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 19/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI •    Ức chế miễn dịch dựa thuốc ức chế calcineurin (calcineurin inhibitor - CNI) tảng phác đồ ức chế miễn dịch ghép gan Tacrolimus dẫn đến mảnh ghép dài hạn tốt sống bệnh nhân tốt so với cyclosporine A (CyA) bao gồm bệnh nhân viêm gan C (Cấp độ I) •      Cho đến khơng có chứng kết hợp mycophenolate mofetil (MMF) với CNI cải thiện mảnh ghép sống bệnh nhân so với CNI steroid azathioprine (AZA) (Cấp độ I) •    Các thuốc gây cảm ứng an toàn sử dụng với CNI, cho phép giảm liều CNI đặc biệt bệnh nhân suy thận trước ghép (Cấp độ I) •    Vẫn cịn số mối quan tâm chi phí cao thuốc IL- 2R khả ảnh hưởng bất lợi chúng đến dung nạp (Cấp độ III) Ức chế miễn dịch bệnh nhân suy thận   •    Kháng thể IL-2R với liều Tac cộng với MMF steroid chậm thấp an toàn cải thiện đáng kể chức thận sau ghép gan (Cấp độ I) •    Khơng nên sử dụng đơn trị liệu MMF tỷ lệ loại bỏ tế bào cấp cao đáng kể (Cấp độ I) •    MMF kết hợp với giảm CNI 50% có liên quan với cải thiện đáng kể chức thận có nguy thải mảnh ghép cấp (Cấp độ I) •    Cho đến khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) thực so sánh trực tiếp MMF AZA mặt chức thận (Cấp độ III) •    Chuyển đổi sang sirolimus (SRL) thực an tồn đem lại ức chế miễn dịch đầy đủ mà không tăng tỷ lệ thải mảnh ghép, mảnh ghép nhiễm trùng bệnh nhân ghép gan (Cấp độ I) •    Điều trị ức chế miễn dịch sớm dựa EVR khơng có CNI dường cải thiện chức thận sau ghép gan; nhiên điều chịu trách nhiệm tăng tỷ lệ thải mảnh ghép cấp (Cấp độ I) Ức chế miễn dịch bệnh nhân ghép gan nhiễm HCV   •    Khơng thể kết luận có khác biệt có ý nghĩa lâm sàng CNI trình tái nhiễm HCV sau ghép gan (Cấp độ I) www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 20/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI •    Sự giảm nhanh điều trị ức chế miễn dịch steroid xác định tiến triển mảnh ghép xấu số bệnh nhân (Cấp độ I) •    'Vai trị bảo vệ' việc ngừng steroid chậm cho thấy số nghiên cứu cần có nghiên cứu thêm (Cấp độ III) •    Hiện cịn nhiều tranh luận liên quan đến thuốc chống tăng sinh tốt người nhận nhiễm HCV Các nghiên cứu quan sát cho thấy trì AZA kèm với tiến triển xơ hóa so với MMF (Cấp độ II-1) •    Chỉ có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng thiết kế cách xác nhận xem liệu thuốc ức chế mTOR hữu ích người nhận nhiễm HCV ghép gan hay khơng Có liệu EVR đặc hiệu HCV (Cấp độ III) •    OKT3 alemtuzumab có liên quan với tái nhiễm HCV nặng (Cấp độ I) •    Dữ liệu thuốc đối kháng IL-2R mâu thuẫn, hầu hết nghiên cứu cho thấy khơng có hại, số cho thấy tái nhiễm nặng (Cấp độ I) Ức chế miễn dịch bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)   •    Cho đến có chứng SRL khơng cải thiện sống cịn lâu dài khơng tái phát bệnh năm (Cấp độ I)   •   Lợi ích SRL rõ ràng 3-5 năm bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) tiêu chuẩn Milan (Cấp độ I) Ức chế miễn dịch bệnh nhân có khối u   •    Nguy khối u ác tính nên xem tương tự thực hành lâm sàng với phác đồ điều trị ức chế miễn dịch dựa Tac CsA (Cấp độ II) •    Nguy khối u ác tính liên quan đến CNI thực hành lâm sàng đến từ liều lượng khơng phải loại CNI sử dụng (Cấp độ I) •    Khơng có chứng cho thấy mối liên hệ việc sử dụng MMF khối u ác tính sau ghép gan (Cấp độ III) •    Khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cơng bố đánh giá hiệu thuốc ức chế mTOR việc phòng ngừa điều trị khối u ác tính sau www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 21/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI ghép gan (Cấp độ III) Ngừng tồn ức chế miễn dịch   •    Ngừng điều trị ức chế miễn dịch dự định thử nghiệm xem xét bối cảnh thử nghiệm lâm sàng chặt chẽ theo điều kiện nghiêm ngặt với theo dõi tích cực (Cấp độ III) VI.Biến chứng nội khoa Theo dõi sớm theo dõi dài hạn sau ghép Xử trí tái nhiễm HCV   •      Theo dõi viêm gan C tái phát sau ghép gan nên bao gồm đánh giá thường xuyên tổn thương mảnh ghép Sinh thiết gan, đo gradient áp suất tĩnh mạch gan (Hepatic venous pressure gradient - HVPG) Đo độ  đàn hồi thoáng qua (Transient Elastography - TE) cơng cụ hữu ích để đánh giá tổn thương mảnh ghép nên phần đề cương theo dõi bệnh nhân (Cấp độ II) Điều trị HCV sau ghép gan   •    Liệu pháp kháng virus khuyến cáo tất bệnh nhân viêm gan C tái phát; việc điều trị nên bắt đầu sớm người có tổn thương mảnh ghép  đáng kể (F ≥2) Đáp ứng virus kéo dài (SVR) kèm với kết cải thiện bệnh nhân (Cấp độ II-1)   •    Điều trị pegIFN RBV có hiệu thấp (SVR ~ 35%) khơng cịn khuyến cáo trường hợp (Cấp độ II) Việc bổ sung thuốc ức chế protein hệ (boceprevir, telaprevir) cho bệnh nhân nhiễm HCV genotype làm tăng hiệu làm tăng tác dụng phụ không khuyến cáo người ghép gan (Cấp độ II) www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 22/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI •    Sofosbuvir/ ledipasvir cộng với RBV sofosbuvir cộng với simeprevir (có khơng có RBV) an tồn đạt tỷ lệ SVR cao người ghép gan nhiễm HCV genotype 4, bao gồm bệnh nhân xơ gan Sofosbuvir đơn độc kết hợp với ledipasvir cho thấy an toàn hiệu dạng tái phát nặng (tức viêm gan ứ mật xơ hóa) (Cấp độ II-1) Ở bệnh nhân chưa điều trị bị tái phát nhẹ, kết hợp ABT450/r, ombitasvir, dasabuvir RBV cho thấy hiệu cao, cần thiết điều chỉnh liều cyclosporin Tac tương tác thuốc-thuốc (Cấp độ II-1) •    Các phác đồ khác khơng có IFN đánh giá thử nghiệm lâm sàng (Cấp độ III) •    Cần có thêm liệu nghiên cứu dược động học tương tác thuốc-thuốc người ghép gan (Cấp độ III) Phòng ngừa tái nhiễm HBV sau ghép gan   •      Sự kết hợp globulin miễn dịch kháng viêm gan B (Hepatitis B  immunoglobulin HBIG) chất tương tự nucleoside/nucleotide (nucleos(t)ide analogue - NUC) chiến lược hiệu để phòng ngừa tái nhiễm virus viêm gan B hầu hết bệnh nhân bị nhiễm HBV ghép gan (Cấp độ I) •    Những bệnh nhân có HBV DNA không phát thời điểm ghép gan khơng có tiền sử kháng NUC đối tượng tốt để sử dụng HBIG liều thấp liệu trình HBIG ngắn hạn (1-3 tháng), đơn trị liệu NUC (Cấp độ I) •    Đơn trị liệu entecavir tenofovir dường có hiệu việc kiểm sốt tái nhiễm HBV có lẽ khơng đủ để phịng ngừa nhiễm HBV mảnh ghép (Cấp độ II-2) Điều trị tái nhiễm HBV sau ghép gan   •    Điều trị tái nhiễm HBV nên bắt đầu entecavir tenofovir (Cấp độ II-3) Điều trị dự phòng bệnh nhân nhận gan từ người cho có anti-HBc dương tính   www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 23/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI •    Điều trị dự phòng tái nhiễm HBV bệnh nhân nhận gan từ người cho có anti-HBc dương tính nên bắt đầu sau ghép gan người nhận khơng có anti-HBs (Cấp độ II) •      Đơn trị liệu lamivudine điều trị có hiệu chi phí tốt Khơng nên dùng HBIG bệnh nhân có HBsAg âm tính nhận gan từ người cho có antiHBc dương tính (Cấp độ II-2) Xử trí bệnh nhân ghép gan bệnh gan rượu   •    Tất bệnh nhân có chẩn đoán trước bệnh gan rượu nên khuyến khích trì kiêng rượu sau ghép gan (Cấp độ II-2) •    Trong trường hợp bệnh nhân trở lại uống rượu thường xuyên, cần phải điều trị tâm thần tư vấn (Cấp độ II-3) •    Sự theo dõi chuyên gia thích đáng để đánh giá tình trạng lạm dụng rượu sau ghép gan việc uống rượu có hại, khơng phải thường xuyên, kèm với giảm sống bệnh nhân (Cấp độ II-2) Tái phát bệnh gan nhiễm mỡ khơng rượu   •    Có thể cần phải sinh thiết gan để xác định bệnh gan nhiễm mỡ không rượu (Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) viêm gan nhiễm mỡ không rượu (Nonalcoholic steatohepatitis (NASH) tái phát để loại trừ nguyên nhân khác làm tăng kết xét nghiệm sinh hóa gan (Cấp độ III) •    Khơng có khuyến cáo đặc hiệu phòng ngừa điều trị NAFLD NASH bệnh nhân ghép gan thực hiện, ngoại trừ tránh tăng cân mức kiểm soát bệnh đái tháo đường, rối loạn mỡ máu tăng huyết áp động mạch (Cấp độ III) Tái phát bệnh gan ứ mật   •    Bệnh gan tự miễn bệnh gan ứ mật tái phát nên xác định sinh thiết gan và/hoặc chụp X-quang đường mật (trong viêm đường mật xơ hóa nguyên phát, primary sclerosing cholangitis - PSC) (Cấp độ II-3) www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 24/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI •    Khơng có chứng việc sử dụng acid ursodeoxycholic dự phòng bệnh nhân ghép gan xơ gan mật nguyên phát (primary biliary cirrhosis PBC) viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (Cấp độ III) Xử trí tái phát ung thư biểu mơ tế bào gan   •    Cho đến có chứng sirolimus (SRL) khơng cải thiện sống cịn khơng tái phát bệnh dài hạn q năm (Cấp độ I) •    Lợi ích SRL rõ ràng 3-5 năm bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gan  tiêu chuẩn Milan (Cấp độ I) •   Điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan tái phát sau ghép gan nên theo bệnh nhân Khơng có liệu hỗ trợ việc sử dụng sorafenib trường hợp tái phát lan tỏa (Cấp độ III) Xử trí rối loạn chức thận   •    Theo dõi liên tục chức thận người ghép gan để phát xử trí bệnh thận mạn tính, kể điều trị yếu tố nguy tiềm tàng điều bắt buộc phải bắt đầu sau ghép gan (Cấp độ II-2) •    Giảm ngừng ức chế miễn dịch liên quan với thuốc ức chế calcineurin (CNI) nên xem xét đề cương thay khơng có CNI sớm tốt bệnh nhân bị suy giảm chức thận (Cấp độ I) •    Ghép thận nên xem điều trị tối ưu cho bệnh nhân ghép gan bị bệnh thận giai đoạn cuối (Cấp độ II-3) Phòng ngừa điều trị nhiễm trùng Nhiễm khuẩn Nhiễm virus Điều trị ganciclovir valganciclovir nên thực bệnh nhân có virus máu dai dẳng ngày tăng (nhiễm Cytomegalovirus - CMV) Nhiễm nấm Các loài Candida www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 25/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI Pneumocystis jirovecii Mycobacteria   •    Điều trị dự phịng CMV tháng nên sử dụng bệnh nhân có nguy cao phát triển nhiễm CMV (Cấp độ II-2) • Nên ln nghi ngờ rối loạn tăng sinh lympho sau ghép (Post- transplant lymphoproliferative disorder - PTLD) bệnh nhân ghép gan, đặc biệt người có nguy cao, có biểu sốt, sút cân, đổ mồ hôi ban đêm trường hợp khơng có bệnh hạch bạch huyết (Cấp độ III) •   Điều trị dự phịng đường uống chống lại loài Candida khuyến cáo tháng làm giảm tỷ lệ tử vong nhiễm nấm (Cấp độ II-3) •    Điều trị dự phịng chống lại Aspergillus khuyến cáo tình trạng có nguy cao (Cấp độ II-3) •    Điều trị dự phòng chống lại P jirovecii trimethoprimsulphamethoxazole nên cho dùng tất bệnh nhân ghép gan 6-12 tháng (Cấp độ II-2) •   Điều trị nhiễm P jirovecii bao gồm trimethoprim-sulphamethoxazole Corticosteroid hữu ích liệu pháp bổ trợ để làm giảm viêm phổi giảm xơ hóa sau nhiễm (Cấp độ II-3) •        Những bệnh nhân điều trị lao cần theo dõi nhiễm độc gan tiềm tàng thải mảnh ghép cấp (Cấp độ II-3) Phòng ngừa điều trị bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh tim mạch (hội chứng chuyển hóa), bệnh xương khối u Hội chứng chuyển hóa   •    Do người ghép gan có tăng nguy bệnh tim mạch, việc điều trị hiệu tức yếu tố nguy thay đổi dạng thay đổi lối sống, liệu pháp dùng thuốc thay đổi điều trị ức chế miễn dịch điều bắt buộc để phòng ngừa biến chứng tim mạch nghiêm trọng (Cấp độ III) •      Các liệu pháp dùng thuốc khác phải bắt đầu sớm tốt để kiểm soát tăng huyết áp động mạch, tăng lipid máu, đái tháo đường béo phì (Cấp độ II-3) www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 26/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI •    Một chế độ ăn uống khỏe mạnh chương trình tập luyện thường xuyên đại diện cho lựa chọn xử trí bổ sung có hiệu (Cấp độ III) Bệnh xương   •    Kiểm tra mật độ khống xương nên thực hàng năm bệnh nhân bị loãng xương thiếu xương từ trước 2-3 năm bệnh nhân có mật độ khống xương bình thường Sau đó, việc kiểm tra phụ thuộc vào tiến triển thay đổi mật độ khoáng xương yếu tố nguy (Cấp độ II-3) •   Bệnh nhân ghép gan bị thiếu xương nên thực tập chịu trọng lượng thể thường xuyên bổ sung calci vitamin D (Cấp độ II-3) •   Liệu pháp bisphosphonate cần xem xét bệnh nhân bị loãng xương gãy xương tái phát (Cấp độ II-2) Các bệnh ác tính   •    Các đề cương tầm sốt ung thư cần thiết sau ghép gan, đặc biệt nhóm dân số có nguy cao để phát khối u giai đoạn đầu giai đoạn có khả chữa trị (Cấp độ II-2) •   Những bệnh nhân ghép gan bệnh gan rượu nên trải qua đề cương giám sát tích cực để phát ung thư đường tiêu hóa trên, ung thư miệng-họng-thanh quản ung thư phổi (Cấp độ II-3) •      Những bệnh nhân ghép gan viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (PSC) với bệnh viêm ruột kèm phải soi đại tràng hàng năm (Cấp độ II-3) VII.Lối sống theo dõi dài hạn Chất lượng sống   •    Chất lượng sống sau ghép gan nên xem đánh giá kết (Độ II-2) www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 27/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI Sự tuân thủ điều trị Sự tuân thủ điều trị thiếu niên   •    Chức thể chất tâm lý sau ghép gan cần đánh giá người ghép gan thiếu niên chức thường thấp so với dân số chung (Cấp độ II-2) •    Sự tuân thủ đơn thuốc đặc biệt tuân thủ điều trị ức chế miễn dịch nên đánh giá sau ghép gan Cần đặc biệt ý đến tác dụng phụ thể chất liên quan đến điều trị ức chế miễn dịch chúng đại diện cho lý không tuân thủ điều trị người nhận thiếu niên (Cấp độ II-2) •    Sự hỗ trợ có cấu trúc cụ thể nên lên kế hoạch trẻ em thiếu niên ghép gan liên quan đến việc học tập (Cấp độ II-2) •      Các biện pháp đa ngành phát triển nhà giáo dục chuyên nghiệp, hỗ trợ nhà tâm lý, điều phối bác sĩ cần thiết để cải thiện tuân thủ trước sau ghép gan (Cấp độ III) Việc làm   •    Mặc dù khơng tìm thấy mối tương quan rõ ràng nguyên nhân bệnh gan trở lại làm việc sau ghép gan, cần đặc biệt ý đến bệnh nhân ghép gan bệnh gan rượu, dường họ người có nguy bị thất nghiệp cao (Cấp độ II-2) Chức sinh dục mang thai Nhóm bệnh nhân nam Nhóm bệnh nhân nữ   •      Nên tư vấn cho bệnh nhân ghép gan độ tuổi sinh đẻ khả có thai việc sử dụng biện pháp tránh thai (Cấp độ III) •    Nên tránh mang thai 12 tháng sau ghép gan, số trung tâm ủng hộ việc chờ đợi 24 tháng (Cấp độ II-3) www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 28/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI •    Nên trì điều trị ức chế miễn dịch mang thai Steroid, thuốc ức chế calcineurin (CNI) azathioprine không báo cáo gây quái thai (Cấp độ II-3) •    Mycophenolate mofetil azathioprine thường khơng khuyến cáo (Cấp độ II-3) •    Thuốc ức chế mTOR ảnh hưởng đến sinh tinh trùng người nhận nam giới (Cấp độ II-2) •   Cần có thêm nhiều nghiên cứu thiết kế để khảo sát vai trò ức chế miễn dịch rối loạn chức tình dục người nhận nam nữ (Cấp độ III) Hoạt động thể chất kiểm soát cân nặng Bảng Phân loại thuốc phụ nữ mang thai theo Cục Dược phẩm Thực phẩm Mỹ thuốc ức chế miễn dịch thường sử dụng ghép gan [504] Thuốc Phân loại thuốc phụ nữ mang thai* Corticosteroid B Basiliximab B Cyclospoprine C Tacrolimus C Sirolimus C Mycophenolate mofetil D Azathioprine D   •    Hoạt động thể chất người ghép gan nên đề xuất phần phác đồ điều trị họ (Cấp độ III)       www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 29/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI                                       Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết | Thơng tin hội nghị | Liên hệ Copyright © 2005 Dr Phạm Thị Thu Thủy - Khoa gan - Trung tâm Y khoa Tp Hồ Chí Minh   www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 30/30 ... (HIV) Virus vi? ?m gan B (HBV) Virus vi? ?m gan C (HCV) Virus vi? ?m gan E Virus hướng tế b? ?o lympho T người and Virus cúm A /B Virus vi? ?m màng não đám rối màng mạch lympho b? ?o Parvovirus B1 9 Virus dại Virus... ĐIỀU TRỊ VI? ?M GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI •    Sofosbuvir/ ledipasvir cộng với RBV sofosbuvir cộng với simeprevir (có khơng có RBV) an tồn đạt tỷ lệ SVR cao người ghép gan. .. www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html 23/30 14:34, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VI? ?M GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI •    Điều trị dự phòng tái nhiễm HBV b? ??nh nhân nhận gan từ người cho có anti-HBc dương tính