14:45, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI I/GIỚI THIỆU: Vấn đề tìm hiểu điều trị viêm gan siêu vi C tiếp tục phát triển với tốc độ nhanh 15 năm kể từ phát viêm gan siêu vi C , tỉ lệ điều trị thành công tăng gấp lần kết hợp điều trị interferon với ribavirin , gần interferon hệ Sau bàn phương cách điều trị , chiến thuật tăng hiệu điều trị hướng phát triển tương lai II/ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HIỆN TẠI: Pegylate interferon (alfa 2a 2b) thuốc điều trị chủ yếu cho viêm gan siêu vi C mãn tính Khi kết hợp với Ribavirin hiệu đạt 54 -63% Người ta thấy genotype siêu vi C có ảnh hưởng nhiều đến hiệu điều trị Genotype chiếm đa số bệnh nhân Hoa Kỳ, thường kháng với điều trị đáp ứng điều trị so với genotyp 2,3 Những nghiên cứu cho thấy genotype nên điều trị 48 tuần peginterferon ribavirin 1000—1200mg/ngày , genotype 2, cần điều trị 24 tuần peginterferon ribavirin 800mg Bệnh nhân genotyp đáp ứng điều trị genotyp Số lượng virus thấp , nhỏ triệu copy /ml máu đáp ứng điều trị tốt số lượng virus nhiều Đáp ứng virus sớm : www.drthuthuy.com/reseach/DTViemGanC2005.htm 1/5 14:45, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI Khi bắt đầu điều trị genotype giúp tiên đốn khả thành cơng, thay đổi nồng độ virus q trình điều trị giúp tiên đốn hiệu điều trị định thời gian chấm dứt điều trị Đáp ứng virus sớm định nghĩa sau 12 tuần điều trị , HCVRNA trở thành âm tính hay lượng siêu vi C giảm 100 lần so với trước điều trị Trong nghiên cứu , điều trị Peginterferon , bệnh nhân có tượng đáp ứng virus sớm 97 -100% thành cơng sau q trình điều trị Hiện tượng đáp ứng virus sớm , phần phụ thuộc vào genotype siêu vi C Thật , người ta thấy bệnh nhân genotype 2, hầu hết có tượng đáp ứng virus sớm , xem xét tượng đáp ứng virus sớm genotype 2,3 khơng cần thíêt Tuy nhiên genotype cần thíêt , sau 12 tuần điều trị , có tượng đáp ứng virus sớm , tiếp tục điều trị, hy vọng bệnh nhân hết bệnh Bệnh nhân tượng đáp ứng virus sớm , phải xem xét , lượng virus giảm 10 lần tiếp tục điều trị , không giảm 10 lần phải chấm dứt điều trị chuyển sang phương pháp điều trị khác Trường hợp tiếp tục sau 24 tuần HCVRNA âm tính điều trị cho đủ liệu trình năm , HCVRNA dương tính phải chấm dứt điều trị khơng đáp ứng Sự hạn chế đáp ứng virus sớm: Việc hiểu áp dụng tượng đáp ứng sớm để định điều trị phải cẩn thận Trong số bệnh nhân không đáp ứng điều trị hồn tịan siêu vi tế bào gan cải thiện , ngăn chận tiến trình xơ gan , giảm biến chứng bệnh gan Thêm vào dấu hiệu đáp ứng virus sớm xuất phát từ số thử nghiệm lâm sàng , khơng cho tất nhóm bệnh nhân Thơng tin đáp ứng virus sớm ứng dụng nhiều nhóm bệnh nhân: đồng nhiễm HIV , người Mỹ gốc Phi , bệnh nhân ghép gan với HCV tái phát Sau phân tích định nghĩa đáp ứng virus sớm lượng virus giảm 100 lần so với trước điều trị tuần thứ 12 Trong thực tế thay đổi virus khơng rõ ràng thay đổi thử nghiệm HCV Ở genotype giảm virus từ 10 lần 50 lần , không đạt đến 100 lần tuần 12 , phải đánh giá tuần 24 trước định chấm dứt điều trị III.NHỮNG KHUYNH HƯỚNG MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ HCV: 1.Chú ý yếu tố quan trọng ảnh hưởng đáp ứng tối đa: www.drthuthuy.com/reseach/DTViemGanC2005.htm 2/5 14:45, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI Nhiều nghiên cứu cho thấy có yếu tố ảnh hưởng quan trọng điều trị kháng virus để đạt hiệu cao Sự ngăn cản lớn tác dụng phụ Interferon Ribavirin Trong vô số tác dụng phụ , tác dụng phụ tâm thần kinh phải chấm dứt điều trị sớm Sự giảm liều Peginterferon thuờng giảm bạch cầu , giảm liều Ribavirin thiếu máu Sự giảm liều ảnh hưởng đến hiệu điều trị chấm dứt điều trị sớm Những nghiên cứu cho thấy liên quan giảm liều phụ thuộc vào yếu tố để giảm liều Những bệnh nhân diễn tiến xơ gan hay xơ gan thất bại với điều trị kháng virus trước tái điều trị với Peg-interferon alfa Ribavirin , tỉ lệ điều trị thành công thấy 28% người trước điều trị Interferon , 12% người trước điều trị Interferon Ribavirin Một quan sát quan trọng cho thấy việc giảm liều ribavirin sớm vòng 20 tuần đầu điều trị , hứa hẹn thành công sau điều trị giảm liều Ribavirin trễ giảm liều Peginterferon Những bệnh nhân điều trị đầy đủ Interferon Ribavirin tái điều trị Peg-interferon Ribavirin nên chọn lựa kỹ lưỡng , điều trị bệnh nhân thất bại điều trị tác dụng phụ hay lý khác , không nên điều trị bệnh nhân kháng interferon nguyên phát Cuộc tranh luận tiếp diễn cách giải tốt thiếu máu ribavirin gây Dùng Epoeitin alfa hạn chế tối thiểu giảm liều Ribavirin Những thử nghiệm lâm sàng trước ngăn cấm dùng yếu tố tăng trưởng, chẳng hạn epoetin alfa dùng yếu tố kích thích dịng bạch cầu hạt để trì điều trị có giảm tế bào máu trình điều trị Mới Afdhal cộng công bố kết thử nghiệm lâm sàng dùng Epoetin alfa trường hợp thiếu máu dùng ribavirin Khi dùng Epoetin alfa không cần giảm liều ribavirin Hb< 12g/dl , bệnh nhân cảm thấy thoải mái , dễ chịu khỏe Tuy nhiên nghiên cứu chưa nói rõ ảnh hưởng Epoetin alfa đáp ứng điều trị sau Vì dùng Epoetin phải nghiên cứu kỹ , chọn bệnh nhân để điều trị cho thích hợp , trước đưa vào sử dụng thường qui cho tất bệnh nhân thiếu máu Thông tin nhóm bệnh nhân đặc biệt: Bệnh nhân viêm gan siêu vi C với đặc điểm địa lý khác , đặc điểm bệnh khác , yếu tố di truyền …… đáp ứng điều trị khác Đáp ứng điều trị khác nhóm bệnh nhân đặc biệt: đồng nhiễm HIV, người Mỹ gốc Phi , bệnh nhân lọc thận………cần có nghiên cứu kỹ biết rõ đáp ứng đặc biệt nhóm bệnh nhân 4.Đáp ứng điều trị nhóm bệnh nhân men gan bình thường www.drthuthuy.com/reseach/DTViemGanC2005.htm 3/5 14:45, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI Người ta thực nhiều nghiên cứu nhóm bệnh nhân nhiễm siêu vi C , men gan bình thường Những bệnh nhân điều trị với Peg-interferon alfa-2a 180mcg/ tuần + Ribavirin 800mg/ngày 24 tuần hay 48 tuần Đáp ứng điều trị 30% nhóm dùng 24 tuần , 52% nhóm dùng 48 tuần Như thuật ngữ ‘men gan ln bình thường’ thật sai lầm người ta thấy có tăng men gan thống qua trình điều trị Đáp ứng điều trị nhóm bệnh nhân genotype lượng virus cao Bệnh nhân genotype lượng siêu vi cao thường thấy bệnh nhân viêm gan C , đặc biệt chiếm phân nửa bệnh nhân viêm gan C Mỹ Tỉ lệ đáp ứng điều trị nhóm bệnh nhân thấp Những nghiên cứu cho thấy đáp ứng điều trị cao dùng Peg-interferon+Ribavirin so với dùng Interferon+Ribavirin Tỉ lệ đáp ứng điều trị tăng từ 32% dùng Interferon+Ribavirin lên 41 -46% dùng Peg-interferon + Ribavirin Mặc dù thấy phân nửa bệnh nhân không đáp ứng điều trị Vì vậy, nhóm bệnh nhân cần có cách điều trị : thuốc mới, kéo dài thời gian điều trị , tăng liều ribavirin Đáp ứng điều nhiễm HCV+HIV trị Peg-interferon+Ribavirin bệnh nhân đồng Bệnh nhân nhiễm HCV+HIV có đặc điểm lâm sàng đặc biệt Những bệnh nhân có nguy phải ngưng điều trị nhiễm acid lactic , thiếu máu , ngộ độc gan …… Những bệnh nhân dễ đưa đến diễn tiến nặng hay tử vong bệnh gan nhiều HIV Đáp ứng điều trị tốt dùng Peg-interferon+ribavirin so với Interferon+ribavirin Tỉ lệ đáp ứng điều trị thấp nhiễm HCV mà thơi Đáp ứng điều trị thấp nhóm bệnh nhân giảm liều Ribavirin hay tác nhân kháng thuốc cần nghiên cứu kỹ 7.Đáp ứng gốc Phi điều trị Peg-interferon+Ribavirin bệnh nhân người Mỹ Đáp ứng điều trị với Peg-interferon+ribavirin hay Interferon+ribavirin thấp người Mỹ gốc Phi so với người châu Au Nghiên cứu dùng Peg-interferon alfa –2a 180mcg/tuần+Ribavirin 1000-1200mg/ngày , tất genotyp , điều trị 48 tuần , tỉ lệ đáp ứng điều trị người Mỹ gốc Phi 26% , người châu Au 39% Nguyên nhân đáp ứng điều trị thấp người Mỹ gốc Phi chưa bíêt rõ Phối hợp nhiều nghiên cứu , người ta thấy đặc điểm lâm sàng, virus học , miễn dịch , www.drthuthuy.com/reseach/DTViemGanC2005.htm 4/5 14:45, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI di truyền…… nhiều nghiên cứu cho thấy đáp ứng điều trị người da đen thấp người da trắng IV.THUỐC MỚI ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C: 1.Viramidine: tiền thân ribavirin với đặc điểm làm tăng hấp thu thuốc vào gan giảm tiếp xúc xung quanh tế bào Viramidine chuyển hóa thành ribavirin tế bào gan men adenosine deaminase Viramidine hạn chế tối đa tán huyết ribavirin Những nghiên cứu ban đầu cho thấy Peg-interferon kết hợp viramidine cho hiệu tương tự kết hợp ribavirin , tán huyết giảm đáng kể BILN 2061: chất ức chế men protease NS3 có khả chống lại virus đặc biệt dùng nhiều thử nghiệm lâm sàng nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau: bệnh nhân điều trị, bệnh nhân thất bại với điều trị interferon, bệnh nhân diễn tiến xơ gan Chỉ sau 48 điều trị , lượng siêu vi C giảm từ 100 1000 lần so với trước điều trị hầu hết bệnh nhân genotype Nếu điều trị ngắn dừng lại lượng virus lại tăng trở lại Hiệu điều trị phụ thuộc nhiều genotype siêu vi Việc nghiên cứu nhiều bị dừng lại độc tính cho tim thấy vật nghiên cứu Tuy nhiên tảng nghiên cứu phát triển để giúp điều trị đồng nhiễm HIV 3.NM283 : Là chất ức chế men polymerase NS5b Cuộc nghiên cứu cho thấy sau tuần điều trị lượng virus giảm từ 50 100 lần tùy theo liều điều trị V KẾT LUẬN: Trong 10 năm qua có nhiều thành tựu điều trị viêm gan C Sự sử dụng ribavirin phối hợp điều trị làm tăng hiệu lên 40% Mới đời Peg-interferon cải thiện hiệu điều trị nhiều Nhưng không may , bệnh nhân kháng điều trị interferon khó thành cơng với điều trị Peg-interferon Càng có phương pháp giúp kết hợp điều trị Peg-interferon ribavirin có hiệu Sắp tới nhà nghiên cứu hiểu nhiều tác nhân kháng virus đời phương thức điều trị Sau vào khuynh hướng ức chế nhân đôi virus cho hệ thuốc kháng virus Các nhà lâm sàng sốt ruột chờ đợi thuốc hệ để cải thiện sống cho bệnh nhân viêm gan siêu vi C www.drthuthuy.com/reseach/DTViemGanC2005.htm 5/5 ... 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VI? ?M GAN SIÊU VI C HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI Nhiều nghiên c? ??u cho thấy c? ? yếu tố ảnh hưởng quan trọng điều trị kháng virus để đạt hiệu cao Sự ngăn c? ??n lớn t? ?c dụng phụ Interferon... 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VI? ?M GAN SIÊU VI C HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI Khi bắt đầu điều trị genotype khơng thể giúp tiên đốn khả thành c? ?ng, thay đổi nồng độ virus trình điều trị giúp tiên đoán hiệu điều trị. .. đ? ?c biệt nhóm bệnh nhân 4.Đáp ứng điều trị nhóm bệnh nhân men gan bình thường www.drthuthuy.com/reseach/DTViemGanC2005.htm 3/5 14:45, 21/10/2022 ĐIỀU TRỊ VI? ?M GAN SIÊU VI C HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG