viêm vùng chậu ở phụ nữ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MÔN SẢN CHUYÊN ĐỀ SỐ 1 VIÊM VÙNG CHẬU NHÓM THỰC HIỆN NHÓM 04 STT Họ và tên Mã số sinh viên 1 Cao Chí Khang 1653010056 2 Huỳnh Công Hiền Nhân 1653010576 3 Nguyễn.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MƠN: SẢN CHUN ĐỀ SỐ NHĨM THỰC HIỆN: NHĨM 04 VIÊM VÙNG CHẬU ST Họ tên Mã số sinh viên T Cao Chí Khang Huỳnh Cơng Hiền Nhân 1653010056 1653010576 Nguyễn Thanh Hiệp 1653010413 Bùi Hồng Minh 1653010062 Trịnh Minh Thì 1653010077 Dương Thái Toàn 1653010494 Nguyễn Minh Châu 1653010046 La Thành Đạt 1653010048 Nguyễn Hoàng Anh Khoa 1653010057 10 Sơn Phu 1653010069 11 Cao Đức Tài 1653010620 12 Trần Quốc Quả 1653010812 13 Hoàng Anh 1653010044 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I ĐỊNH NGHĨA: .4 Viêm vùng chậu gì? .4 Sinh lý bệnh Viêm vùng chậu Nguyên nhân gây bệnh Các yếu tố liên quan đến Viêm vùng chậu II LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG: Các thể lâm sàng thường gặp Cận lâm sàng: III CHẨN ĐOÁN: IV ĐIỀU TRỊ: 11 Mục tiêu: 11 Nguyên tắc: .11 Phác đồ điều trị: .11 V THEO DÕI, DỰ PHÒNG VÀ BIẾN CHỨNG: 13 Theo dõi: 13 Biến chứng: .13 Dự phòng: .14 KẾT LUẬN 15 TÀI LIỆU THAM KHẢO 16 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong xã hội phát triển nay, bệnh liên quan đến quan sinh dục ngày gia tăng phổ biến Đặc biệt bệnh quan sinh dục nữ, thường để lại nhiều biến chứng hậu nặng nề Một vấn đề phổ biến bệnh liên quan đến quan sinh dục nữ viêm sinh dục nữ, đặc biệt viêm vùng sinh dục hay gọi viêm vùng chậu Những triệu chứng viêm vùng chậu dễ bị nhầm lẫn với bệnh khác bệnh nhân thường hay lơ la với vấn đề thân, khơng chẩn đốn điều trị kịp thời dẫn đến hậu thai ngồi tử cung, vơ sinh hay chí dẫn đến ung thư Nhằm mục đích tìm hiểu ngun nhân, triệu chứng, chẩn đoán hướng điều trị bệnh, nên nhóm chúng em nghiên cứu thực chun đề Trong q trình làm thật khó tránh khỏi sai sót, nhóm chúng em kính mong nhận góp ý giúp đỡ thầy để nhóm học hỏi phát triển thêm Nhóm chúng em xin trân trọng cảm ơn! I ĐỊNH NGHĨA: Viêm vùng chậu gì? (PID: Pelvic Inflammatory Disease) - Là tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục người phụ nữ xâm nhập vi khuẩn từ vùng âm đạo cổ tử cung lên tử cung, sang vòi trứng, buồng trứng quan xung quanh Trong đó, điển hình Viêm ống dẫn trứng cấp (chiếm đến 80% bệnh lý phụ khoa) Ngồi ra, cịn có bệnh như: Viêm nội mạc tử cung, Viêm tai vòi, Áp xe tai vòi buồng trứng, Viêm phúc mạc chậu, - Biểu lâm sàng thường đa dạng đa số thường âm thầm khơng có triệu chứng, có trường hợp diễn tiến rầm rộ - Nếu không điều trị chẩn đốn kịp thời để lại biến chứng như: vô sinh, viêm vùng chậu mạn tính, thai ngồi từ cung - Là yếu tố làm tăng lây nhiễm bệnh qua đường tình dục(đặc biệt HIV) - Tất bệnh phụ khoa viêm vùng chậu nên xét nghiệm tầm soát: HIV, lậu Chlamydia Hình ảnh bệnh Viêm ống dẫn trứng cấp Sinh lý bệnh Viêm vùng chậu - Cơ chế bệnh sinh viêm vùng chậu chưa hiểu rõ hồn tồn liên quan đến tình trạng nhiễm trùng ngược dòng vi khuẩn từ âm đạo cổ tử cung - Cơ chế mà vi khuẩn di chuyển ngược dòng từ đường sinh dục không rõ ràng - Các nghiên cứu cho thấy có nhiều liên quan, chất nhầy cổ tử cung có chức rào chắn phát triển lan rộng vi khuẩn gây bệnh, nhiên rào chắn bị suy yếu phụ nữ bị viêm âm đạo thay đổi hormone trình rụng trứng kinh nguyệt Giao hợp góp phần vào xuất nhiễm trùng thông qua việc vi khuẩn với tinh trùng vào tử cung ống dẫn trứng - Vi khuẩn thứ phát theo hệ thống bạch huyết mạch máu tử cung lan vùng chu cung - Vi khuẩn lao lan theo đường máu - Vi trùng lan truyền trực tiếp từ cấu trúc viêm nhiễm vào ổ bụng - Hầu hết trường hợp PID cho xuất giai đoạn: + Viêm âm đạo âm đạo – cổ tử cung: lây truyền qua đường tình dục khơng có triệu chứng + Vi khuẩn từ âm đạo cổ tử cung phát tán đến phận sinh dục gây nên tình trạng viêm nhiễm - Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae phát 50% trường hợp Những tác nhân gây bệnh cơng đường sinh dục trước, sinh vật khác sau gây bệnh thứ phát Tuy nhiên, nghiên cứu gần ghi nhận tỉ lệ trường hợp nhiễm Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis giảm trường hợp viêm vùng chậu, đồng thời có gia tăng tỉ lệ nhiễm vi khuẩn thường trú bao gồm: Vi khuẩn kỵ khí G.vaginalis, Haemophilus influenzae, Trực trùng gram âm đường ruột, Streptococcus agalactiae Ngoài ra, Cytomegalovirus, M.hominis, U.urealyticum M.genitalium gây viêm vùng chậu - Khoảng 15% trường hợp xảy sau thủ thuật làm phá vỡ hàng rào niêm mạc cổ tử cung trực tiếp truyền vi khuẩn đến đường sinh dục Nguyên nhân gây bệnh - Hai loại vi khuẩn lây qua đường tình dục (STIs) là: Neisseria Gonorrheae Chlamydia Trachomatis tác nhân gây viêm sinh dục hay viêm vùng chậu - Chlamydia Trachomatis chiếm 40-50% viêm nhiễm hố chậu, khó phát xét nghiệm trực tiếp Miễn dịch huỳnh quang biện pháp tốt để phát - Neisseria Gonorrheae chiếm 20-40% viêm nhiễm hố chậu, xét nghiệm trực tiếp phát song cầu gram âm, hình hạt cà phê Ở Hoa Kỳ, Neisseria Gonorrheae khơng cịn ngun nhân chủ yếu PID tác nhân đứng thứ hai lây truyền qua đường tình dục sau Chlamydia Trachomatis - Theo thống kê, 10-20% trường hợp nhiễm Neisseria Gonorrheae Chlamydia Trachomatis không điều trị tiến triển thành PID - Nuôi cấy mẫu bệnh phẩm chứng minh 30-40% PID nhiễm trùng phối hợp PID thường bắt đầu nhiễm đơn Neisseria Gonorrheae Chlamydia Trachomatis, sau tạo điều kiện thuận lợi cho tham gia tác nhân khác như: vi khuẩn kỵ khí, kỵ khí tùy nghi vi khuẩn khác như: Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Herpes simplex virus (HSV-2), Trichomonas vaginalis, Cytomegalovirus (CMV), Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, Trực khuẩn gram âm đường ruột, Enterococcus, Peptococcus species, - Ngồi ra, có liên quan tác nhân gây PID vi khuẩn có mặt âm đạo, loại phát là: Sneathia (Leptotrichia) sanguinegens, S.Amnioni, Atopobium Vaginae BV Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Các yếu tố liên quan đến Viêm vùng chậu - Yếu tố nguy cơ: + Đang mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục mà khơng điều trị + Có nhiều bạn tình + Bạn tình bạn có quan hệ tình dục với nhữngngười khác ngồi bạn + Trước mắc bệnh viêm vùng chậu + Từ 25 tuổi trở xuống có quan hệ tình dục + Thụt rửa sai cách +Sử dụng vòng tránh thai để ngừa thai - Yếu tố bảo vệ: + Sử dụng Bao cao su: ngăn ngừa STDs + Thuốc viên tránh thai nội tiết: loại có nồng độ progestin cao giúp phụ nữ có nguy PID + Đang mang thai + Mãn kinh II LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG: Các thể lâm sàng thường gặp Cận lâm sàng: - Trong thử nghiệm PEACH, người ta ghi nhận phụ nữ bị đau bụng, đau vùng chậu có triệu chứng viêm đường sinh dục thì: Số lượng bạch cầu tăng (≥ 10000 tế bào/mL) chẩn đốn viêm nội mạc tử cung có độ nhạy 41% độ đặc hiệu 76% - Trong nghiên cứu đoàn hệ: Tốc độ máu lắng tăng (> 15mm/giờ) có độ nhạy 70% độ đặc hiệu 52% viêm nội mạc tử cung viêm ống dẫn trứng - Sự diện >10 WBC/quang trường lượng cao >1 WBC/tế bào biểu mô Sự diện bạch cầu số nhạy cảm nhiễm trùng đường sinh dục Trong nhóm phụ nữ có nguy cao bị nhiễm trùng vùng chậu, khơng có bạch cầu âm đạo tiêu có giá trị tiên đốn âm tính cao (95%) Những liệu cho thấy soi dịch âm đạo qua kính hiển vi cho thấy khơng có tế bào bạch cầu lậu cầu nên xem xét chẩn đoán thay cho bệnh Viêm vùng chậu - Nội soi tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán PID Nó có độ nhạy độ đặc hiệu cao đáng kể so với tiêu lâm sàng Các tiêu chí tối thiểu để chẩn đốn PID qua nội soi bao gồm: phù nề thành ống, xung huyết bề mặt ống dẫn trứng diện giả mạc bề mặt ống dẫn trứng Khối u vùng chậu phù hợp với thai ngồi tử cung ghi nhận - Siêu âm sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán điều trị PID Một hình ảnh dầy thành ống dẫn trứng, tụ dịch ống dẫn trứng có độ nhạy 85% độ đặc hiệu 100% viêm nội mạc tử cung phụ nữ mắc bệnh chẩn đoán lâm sàng Timor-Tritsch mô tả chi tiết dấu hiệu siêu âm khác bệnh viêm ống dẫn trứng cấp tính, bao gồm hình dạng ống bị giãn, cấu trúc thành bất thường, độ dày thành tăng (≥5mm) diện dịch màng bụng - Siêu âm ngả âm đạo thực trường hợp nghi ngờ mắc PID có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn Siêu âm ngả âm đạo vượt trội so với siêu âm bụng để chẩn đoán PID, bất thường nội mạc tử cung khối u vùng chậu Đây phương pháp thăm dị khơng xâm lấn tiện lợi - MRI với khả đặc biệt nhạy cảm cao để xác định hình ảnh như: thành ống dày, tụ dịch, áp xe phần phụ, dịch tự vùng chậu áp xe buồng trứng, đề xuất phương thức chẩn đoán cho bệnh PID Tuy nhiên, tốn khó tiếp cận - Các cận lâm sàng khác: β hCG, C-reactive protein (CRP) tăng (≥ 60 mg/L), CA 125, Tổng phân tích nước tiểu, Xét nghiệm khí âm đạo: soi tươi tìm Gardnerella vaginalis Nhuộm gram tìm vi trùng Neisseria gonorrheae, Test miễn dịch chẩn đoán Chlamydia trachomatis, III CHẨN ĐOÁN: Bảng Tiêu chuẩn Trung tâm Kiểm sốt Phịng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) chẩn đoán PID: - Chẩn đoán phân biệt: Thực tế, phòng khám khoa cấp cứu, phụ nữ độ tuổi hoạt động tình dục có triệu chứng đau bụng đau vùng chậu, phải xem xét đến chẩn đoán phân biệt bao gồm: viêm ruột thừa, thai tử cung, u 10 buồng trứng xoắn, xuất huyết nang buồng trứng, lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung hoại tử, viêm bàng quang, viêm đài bể thận đau quặn thận IV ĐIỀU TRỊ: Mục tiêu: Nguyên tắc: - Chủ yếu điều trị nội khoa với kháng sinh phổ rộng, loại kháng sinh - Tất phác đồ điều trị phải hiệu với Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis, vi khuẩn gram âm, vi khuẩn yếm khí liên cầu khuẩn - Điều trị sớm nguy di chứng sau thấp - Tầm sốt điều trị cho bạn tình vịng 60 ngày từ khởi phát triệu chứng - Thể nhẹ điều trị ngoại trú - Thể nặng phải nhập viện điều trị nội trú Phác đồ điều trị: - Những lưu ý chọn phác đồ: + Các trường hợp nhẹ trung bình nên điều trị bệnh nhân ngoại trú liệu pháp uống (Mức độ chứng Ib, A) + Sau cải thiện triệu chứng lâm sàng nên tiếp tục điều trị tiêm tĩnh mạch kéo dài đến 24 sau chuyển sang uống (Bằng chứng mức IV, C) + Thời gian điều trị tối ưu hầu hết thử nghiệm lâm sàng báo cáo đáp ứng với 10 điều trị 14 ngày 11 + Khơng có khác biệt hiệu chứng minh phác đồ khuyến cáo - Phác đồ ngoại trú: Chỉ định: + Sốt < 38 độ C + Bạch cầu < 11000/mm3 + Khơng có viêm phúc mạc + Có nhu động ruột + Có khả uống làm theo y lệnh Ceftriaxone 500 mg TB liều sau Doxycycline 100mg uống lần/ngày kết hợp với Metronidazole 500 mg uống hai lần ngày 14 ngày (Bằng chứng cấp Ia, A) Ofloxacin 400 mg uống lần/ ngày kết hợp với Metronidazole đường uống 500 mg lần/ ngày 14 ngày (Ofloxacin thay levofloxacin 500 mg lần/ ngày) (Bằng chứng mức Ib, A) Moxifloxacin 400 mg uống lần/ ngày 14 ngày (Bằng chứng mức Ia, A) - Phác đồ điều trị nội trú Chỉ định: + Đang mang thai + Chưa loại trừ bệnh lý khác (viêm ruột thừa) + Có thể cần phẫu thuật + Sốt >39 độ C + Bạch cầu >15000/mm3 + Buồn nôn, nôn + Suy giảm miễn dịch + Khơng có khả uống, khó thực y lệnh Ceftriaxone 1g TM/TB lần/ ngày cộng với Doxycyline 100 mg TM lần/ ngày Doxycycline uống 100 mg lần/ ngày cộng với Metronidazole 500 mg lần/ngày 14 ngày (Bằng chứng mức Ia, A) 12 Clindamycin 900 mg TM lần/ ngày cộng với Gentamicin TM/TB (3-6 mg/kg liều ngày theo dõi chức thận) Tiếp theo chọn hai: Uống Clindamycin 450 mg lần/ ngày 14 ngày Doxycycline uống 100mg lần/ ngày cộng với Metronidazole uống 500 mg lần/ ngày để hoàn thành 14 ngày) (Bằng chứng cấp Ia, A) - Phác đồ thay thế: Bằng chứng cho chế độ thay mạnh mẽ chế độ Ofloxacin 400 mg TM lần/ ngày cộng với Metronidazole 500 mg TM lần/ngày 14 ngày (Bằng chứng mức Ib, A) Ceftriaxone 500 mg TB liều cộng với Azithromycin 1g uống liều sau dùng liều thứ hai Azithromycin 1g uống sau tuần (Bằng chứng mức Ib, A) - Trường hợp phác đồ khơng có sẵn sử dụng kháng sinh sau thay 14 ngày: + N.Gonorrhoeae: Cephalosporin + C.Trachomatis: Tetracycline, Macrolide + Vi khuẩn kỵ khí: Metronidazole V THEO DÕI, DỰ PHỊNG VÀ BIẾN CHỨNG: Theo dõi: - Bệnh nhân thường cải thiện lâm sàng sau 72 điều trị - Bệnh nhân có chứng nhiễm Chlamydia Trachomatis Neisseria Gonorrheae dễ tái phát vòng tháng, cần xét nghiệm sau – tháng điều trị Nếu kết âm tính, bệnh nhân phải xét nghiệm lại sau 12 tháng điều trị - Khuyến khích điều trị bạn tình - Tránh quan hệ tình dục đến hồn tất điều trị, nhằm tránh tái nhiễm - Sau điều trị, triệu chứng, đến tái khám 13 Biến chứng: - Áp xe vùng chậu: Viêm vùng chậu không điều trị điều trị khơng mức diễn tiến đến áp xe vùng chậu, thường khối áp xe tai vịi buồng trứng số trường hợp khối áp xe ruột non ruột già hay ruột thừa Khối áp xe vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc Điều trị áp xe vùng chậu phải dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch phối hợp với loại kháng sinh có tác dụng với vi trùng khí Flagyl Nếu khơng đáp ứng tốt với điều trị nội khoa cần phải mổ cắt bỏ khối áp xe - Đau vùng chậu mạn tính: Một số trường hợp viêm vùng chậu tái phát có để lại chứng đau vùng chậu mạn tính dai dẳng Các trường hợp thường đáp ứng với điều trị nội khoa phải điều trị triệt để cách mổ cắt tử cung toàn phần phần phụ - Hội chứng Fits-hugh-curtis: Bệnh nhân bị đau vùng hạ sườn phải Hội chứng viếm dính vùng quanh gan hoành phải - Thai tử cung: Nguy thai ngồi tử cung tăng 15-20% phụ nữ có tiền sử viêm vùng chậu Thai tử cung kết trực tiếp tổn thương vịi trứng - Vơ sinh: Suy giảm khả sinh sản mối quan tâm lớn phụ nữ có tiền sử PIC Nhiễm trùng dẫn đến hóa sẹo dính ống dẫn trứng Trong số phụ nữ có rối loạn vơ sinh vịi trứng, 50% khơng có tiền sử PIC có sẹo ống dẫn trứng có kháng thể với Chlamydia trachomatis Tỉ lệ vơ sinh tăng lên tỷ lệ thuận với số đợt nhiễm trùng Khoảng 12% phụ nữ vô sinh sau đợt PIC, 25% sau lần viêm 50% sau lần nhiều Dự phòng: - Cấp 1: + Tư vấn tình dục + Quan hệ tình dục an tồn + Giảm số lượng bạn tình + Không QHTD với đối tượng nguy cao + Không QHTD trước16t + Biện pháp tránh thai có rào chắn, thuốc viên tránh thai nội tiết 14 - Cấp 2: + Tầm soát đối tượng nguy cao + Chẩn đốn điều trị bệnh lây lan qua đường tình dục, nhiễm trùng tiết niệu - Cấp 3: + Can thiệp sớm + Điều trị biến chứng KẾT LUẬN Viêm vung chậu vấn đề thường gặp khiến phụ nữ phải đến phòng khám Mặc dù mầm bệnh lây truyền qua đường tinh dục Chlamydia Trachomatis Neisseria Gonorrheae tác nhân phổ biến gây viêm vùng chậu, nguyên nhân gây nhiễm trùng thường đa vi khuẩn Các triệu chứng thường bị xem nhẹ viêm vùng chậu gây biến chứng hậu nặng nề như: sẹo dính vịi tử cung, đau vùng chậu mạn tinh, vô sinh tăng nguy mắc thai ngoai tử cung Cho nên, kể nhiễm trùng có triệu chứng tối thiểu mang lại hậu nặng nề, bác sĩ cần có đủ kiến thức nắm rõ đầy đủ thông tin để đánh giá đầy đủ vấn đề PCR nuôi cấy vi khuẩn xét nghiệm xác Tuy nhiên khơng có kết lúc khám, nên điều trị theo kinh nghiệm thường khuyến cáo Can thiệp ngoại khoa định khơng thể kiểm sốt nội khoa, định phổ biến Dự phịng phương pháp có khả giảm thiểu nguy cơ, bệnh nhân thường không ý đến gặp bác sĩ vấn đề lại can thiệp sớm điều trị biến chứng 15 TÀI LIỆU THAM KHẢO https://www.cdc.gov/std/vietnamese/stdfact-pid-vietnamese.htm Arthur T Ollendorff, MD (2017) Cervicitis [online] Available at: https://emedicine.medscape.com/article/253402-overview#a4 [Accessed 13 March 2019] Hetal B Gor, MD, FACOG (2018) Vaginitis [online] Available at: https://emedicine.medscape.com/article/257141-overview#a4 [Accessed 13 March 2019] Kristi A Tough DeSapri, MD (2019) Pelvic Inflammatory Disease [online] Available at: https://emedicine.medscape.com/article/256448-overview [Accessed 12 March 2019] Bộ môn Phụ sản-Trường Đại học Y Dược Cần Thơ (2018) Giáo trình Lý thuyết Phụ sản 3, trang 107-128 16 ... nữ, thường để lại nhiều biến chứng hậu nặng nề Một vấn đề phổ biến bệnh liên quan đến quan sinh dục nữ viêm sinh dục nữ, đặc biệt viêm vùng sinh dục hay gọi viêm vùng chậu Những triệu chứng viêm. .. I ĐỊNH NGHĨA: .4 Viêm vùng chậu gì? .4 Sinh lý bệnh Viêm vùng chậu Nguyên nhân gây bệnh Các yếu tố liên quan đến Viêm vùng chậu II LÂM SÀNG VÀ CẬN... trân trọng cảm ơn! I ĐỊNH NGHĨA: Viêm vùng chậu gì? (PID: Pelvic Inflammatory Disease) - Là tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục người phụ nữ xâm nhập vi khuẩn từ vùng âm đạo cổ tử cung lên tử cung,