NGHIÊN cứu CHỈ ĐỊNH điều TRỊ bướu GIÁP đơn NHÂN BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Thời gian: Đề tài được thực hiện từ 11/2002 đến tháng 5/2011 đối với các BN có bướu giáp đơn nhân được chẩn đoán bằng khám lâm sàng và siêu âm, tại khoa ngoại BV

2.1.2 Dân số mục tiêu: BN có bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp

2.1.3 Dân số chọn mẫu: BN có bướu giáp đơn nhân đến khám tại khoa ngoại BV

2.1.4 Dân số nghiên cứu: BN có bướu giáp đơn nhân đến khám tại khoa ngoại

BV Nhân Dân Gia Định từ 11/2002 đến tháng 5/2011, thỏa tiêu chuẩn

BN có bướu giáp đơn nhân

Bướu có đường kính lớn nhất ≤ 4cm (dựa vào siêu âm)

Nếu có cường giáp, phải được điều trị nội từ 3-6 tháng, lâm sàng ổn (mạch <

90 nhịp / phút, hết hồi hộp, hết run tay, lên cân); TSH, T3, FT4 trở về bỉnh thường

Xét nghiệm chức năng TG trước mổ: bình giáp

Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) trả lời là ung thư TG hoặc nghi ngờ và khi bướu > 1cm

Ket-noi.com kho tai lieu mien phi

Có tiền sử phẫu thuật TG, xạ trị vùng cổ

Nhóm nghiên cứu của chúng tôi không chỉ bao gồm các bệnh lành tính, mà còn có những bệnh ác tính, nghi ngờ ác tính (kích thước ≤1cm) và cường giáp với đơn nhân giáp đã được điều trị nội ổn định.

Bệnh nhân đạt đủ tiêu chuẩn sẽ tiến hành các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán bệnh trước khi phẫu thuật Khi có chỉ định mổ, bệnh nhân sẽ được thông tin về các phương pháp mổ nội soi và mổ mở để tự lựa chọn Nếu bệnh nhân đồng ý thực hiện mổ nội soi, sẽ được chuẩn bị bằng cách sử dụng khung nâng hoặc bơm khí CO2 để tạo phẫu trường.

Z : là trị số từ phân phối chuẩn,với độ tin cậy 95%, Z(1-α/2)=1,96 α : là xác xuất sai lầm loại 1, α = 0,05 β : là xác xuất sai lầm loại 2 1-β : sức mạnh phép kiểm, 1-β=0,8, Z (1-β) =0,842

P a : tỉ lệ thành công của PP mổ NS, theo Raffaelli là 96,7% [86]

P 0 : tỉ lệ thành công của PP mổ mở, theo Rosato Llà 98,8% [89]

Chúng tôi dựa vào kết quả trên và lấy mẫu nghiên cứu là 307 BN.

Phương tiện nghiên cứu

Các trocar 5mm, 10mm Kẹp cầm và đỡ kim 5mm Kẹp cầm nắm không gây sang chấn 5mm

Kẹp clip cầm máu loại 5mm Ống hút 5mm (nối với bình hút có vạch đo thể tích dịch và máy hút) Kéo cắt chỉ

Hình 2.5: Kẹp clip cầm máu loại 5mm

Chỉ liền kim (vicryl 3/0, nylon 4/0) Ống dẫn lưu

Dao đốt diện đơn cực (mono), lưỡng cực (bipolar) và dao siêu âm cao tần (Harmonic scalpel)

Hình 2.6: Dao siêu âm cao tần (Harmonic scalpel)

Máy NS hiệu Olympus gồm:

- Nguồn sáng CL V-U20 cung cấp ánh sáng cho ống kính soi

- Hệ thống thu, truyền, phát hình ảnh bao gồm ống kính soi 3mm,10 mm; hệ thống camera OTV-S4, màn hình OEV141… hiệu Olympus

- Đầu máy video-cassette và đầu đĩa để ghi hình

2.2.4 Phương tiện và dụng cụ tạo phẫu trường

- Nếu dùng khí CO2: Sử dụng hệ thống bơm khí của phẫu thuật Ngoại tổng quát.

Hình 2.7: Dàn máy mổ NS (BV Nhân dân Gia Định)

Nếu dùng khung nâng: dựa trên PP nâng thành bụng của Nagae, cải tiến ra

42 khung nâng da ở vùng cổ, banh bên trong (dùng các vật liệu trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình):

+ Khung hình chữ L và chuỗi dây nâng, làm bằng thép không gỉ

+ Khung nâng da, sử dụng 2 nẹp và 2 kim kirschner dùng để cố định xương trong PT chấn thương chỉnh hình

Bánh ở bên trong phẫu trường (Retractor) được sử dụng với kim Kirschner, kết hợp với một bản thép nhỏ bằng inox Sau khi xuyên qua da, thiết bị này sẽ được cố định vào tay cầm để đảm bảo tính ổn định trong quá trình phẫu thuật.

Hình 2.8: Khung nâng cải tiến

Hình 2.9: Banh ở bên trong cải tiến

2.2.5 Công cụ thu thập thông tin

Bệnh án mẫu ( phụ lục 1)

Bộ câu hỏi (phụ lục 3)

Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp

Khảo sát tiến cứu có can thiệp lâm sàng cho 307 BN được lựa chọn theo các tiêu chuẩn ở mục 2.1.5 và 2.1.6

BN được thực hiện bổ sung các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết

Trên cơ sở đó chẩn đoán sơ bộ BN mang nhân giáp thuộc loại bệnh gì:

BGĐT, bướu tuyến TG (adenoma), K.giáp, nhân độc giáp trạng…

BN cường giáp, được uống Lugol 5%: 10 giọt x 2 lần / ngày thời gian 5 ngày trước mổ

Cho BN tự lựa chọn PP mổ mở hoặc NS

Chuẩn bị trang thiết bị, đặc biệt đối với mổ NS:

+ Tạo phẫu trường bằng bơm khí CO2: sử dụng hệ thống bơm khí trong dàn mổ

NS của ngoại Tổng quát.

Tạo phẫu trường hiệu quả bằng khung nâng là một phương pháp cải tiến dựa trên kỹ thuật nâng thành bụng của Nagae Khung nâng da ở vùng cổ và bành bên trong (Retractor) được sử dụng để tối ưu hóa không gian phẫu thuật, đảm bảo điều kiện tốt nhất cho quá trình thực hiện.

Bệnh nhân sẽ trải qua phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi, trong đó phẫu trường được tạo ra bằng một trong hai phương pháp: sử dụng khung nâng da hoặc bơm khí CO2 Toàn bộ quy trình phẫu thuật sẽ được thực hiện bởi cùng một ê kíp phẫu thuật viên.

Ghi nhận và đánh giá kết quả trong cuộc mổ

Theo dõi và đánh giá kết quả trong thời gian hậu phẫu và 3 tháng đầu (kết quả sớm)

Theo dõi và đánh giá kết quả sau 6 tháng , 1 năm, 2 năm và 4 năm

Tất cả chi tiết liên quan BN và cuộc mổ được ghi lại theo mẫu bệnh án thống nhất (Phụ lục 1)

Bài viết này tổng hợp và so sánh kết quả giữa hai phương pháp mổ nội soi (NS) và mổ mở trong điều trị bướu giáp đơn nhân, đồng thời tham khảo ý kiến từ các tác giả khác Qua đó, chúng tôi rút ra những chỉ định phẫu thuật NS phù hợp với hoàn cảnh và điều kiện cụ thể tại Việt Nam.

Bảng 2.2: Các biến số nghiên cứu cần thu thập

TÊN BIẾN SỐ GIÁ TRỊ CÁCH THU THẬP

Tuổi Tính theo năm dương lịch Qua câu hỏi của bệnh án nghiên cứu

Qua câu hỏi của bệnh án nghiên cứu

1- Trí thức,công chức,văn nghệ sỹ

4- Khác: hưu trí, lao động thời vụ

Qua câu hỏi của bệnh án nghiên cứu Độ bướu 4 độ, theo phân loại của tổ chức y tế thế giới Khám lâm sàng

Kích thước bướu Tính bằng mm SA tuyến giáp

Tính chất bướu trên siêu âm

Kết quả từ chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) cho thấy thông tin qua kết quả tế bào học Đồng thời, bệnh phẩm gửi đến khoa Giải phẫu bệnh lý (GPBL) cho thấy kết quả mô học (GPB) có liên quan đến việc điều trị trước mổ bằng L-thyroxin.

Qua câu hỏi của bệnh án nghiên cứu

Chẩn đoán trước mổ Có 5 nhóm bệnh:

Khám LS, các xét nghiệm CLS

Các cách phẫu thuật Có 3 cách:

1- Cắt bán phần một thùy

2- Cắt gần hoàn toàn một thùy

Qua bệnh án nghiên cứu

PP tạo phẫu trường Có 2 phương pháp:

Các nhóm đường rạch da Có 4 nhóm:

Lượng máu mất Tính bằng ml Bình chứa của máy hút

Thời gian mổ Tính từ lúc rạch da tới khi kết thúc cuộc mổ

Dịch dẫn lưu 24 giờ sau mổ (ml) Bình dẫn lưu áp lực âm Đau sau mổ Theo thang điểm VAS, chia làm 3 nhóm:

Qua hỏi và vẻ mặt BN

Biến chứng hậu phẫu Gồm có:

Khám lâm sàng, soi thanh quản, xét nghiệm

Kết quả sớm sau mổ Có 4 giá trị (tiêu chuẩn trong phần theo dõi, đánh giá kết quả 3 tháng đầu):

3-Trung bình 4- Kém Suy giáp sau mổ 1- Có

LS,Xét nghiệm chức năng

Cường giáp sau mổ 1- Có

LS,Xét nghiệm chức năng

Tê, dị cảm vùng cổ trước 1- Có

Nuốt vướng, hơi cứng vùng cổ trước 1- 1- Có

Sự thoải mái với sẹo mổ Có 3 mức độ:

Sự tự tin khi giao tiếp Có 2 mức độ:

Giới, tuổi, tuổi trung bình và các độ tuổi

Bướu: vị trí, độ bướu, độ di động Hạch đi kèm

Thời gian phát hiện bướu, điều trị nội khoa trước

Các xét nghiệm tiền phẫu thường qui như thử công thức máu, máu đông, máu chảy, chức năng gan, thận, XQ phổi …

Siêu âm TG xác định kích thước, vị trí, tính chất (đặc, lỏng, hỗn hợp)

Xét nghiệm chức năng TG: định lượng TSH, T3, FT4

Xạ hình TG, XQ, CT scanner cổ ngực (nếu cần)

Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA)

Làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý (sau mổ)

Dựa trên kết quả thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng, chúng tôi đưa ra chẩn đoán sơ bộ và phương hướng xử trí các thương tổn trong phẫu thuật.

Chuẩn bị và khảo sát về mặt tâm lý cho BN:

+ Hỏi những lo lắng của BN khi nhập viện: Bướu giáp, cuộc phẫu thuật và sẹo mổ ở cổ

+ Cho BN được tự chọn phương pháp mổ NS hay mổ mở (sau khi có chẩn đoán và chỉ định mổ)

Vô cảm, BN được gây mê nội khí quản

Tư thế BN nằm ngửa, độn gối ở phía sau vai - cổ

Kíp mổ gồm 3 phẫu thuật viên (PT viên chính đứng cùng bên có bướu)

Dàn máy mổ NS đặt phía trên, đối diện với PT viên chính, bàn dụng cụ đặt phía dưới chân BN

Trong mổ NS TG chúng tôi chia ra từng giai đoạn từ dễ đến khó

Giai đoạn đầu, chúng tôi sử dụng các đường mổ ở cổ và thành ngực trước:

Rạch da một đường ở trên hõm ức dài 1-1,5 cm và hai đường ở ngực dưới xương đòn dài 0,5cm (cùng bên có bướu)

Giai đoạn tiếp theo dùng các đường mổ:

Hình 2.10: Đường rạch da ở cổ

“Nguồn: Ohgami M, Scarless endoscopic Thyroidec-tomy: Breast approach for better cosmesis” [83]

+ Ở ngực, rạch da một đường dưới xương đòn dài từ 1cm và hai đường khác thấp hơn một chút, ở phía trong và ngoài dài 0,5cm

Hai kiểu rạch da trên thường dùng với khung nâng da

Hình 2.11: Vị trí rạch da ở ngực

“Nguồn: Ikeda Y, Total endoscopic thyroidectomy: axillary or anterior chest approach” [59]

+ Ở ngực và quầng vú, rạch da 2 đường dài 0,5cm hai bên quầng vú và 1 đường dài 1cm chính giữa nằm trên xương ức

Hình 2.12: Đường rạch da ở quầng vú

“Nguồn: Ohgami M, Scarless endoscopic Thyroidec-tomy : Breast approach for better cosmesis” [83]

Hiện nay, chúng tôi thường áp dụng các phương pháp mổ tại khu vực nách hoặc kết hợp với quầng vú Cụ thể, chúng tôi thực hiện ba đường rạch da ở vùng nách, bao gồm một đường dài 1 cm và hai đường ngắn 0.5 cm.

Hình 2.13: Vị trí rạch da vùng nách

“Nguồn: Ikeda Y, Total endoscopic thyroidectomy: axillary or anterior chest approach” [59] o Rạch da 2 đường: 1 đường dài 1 cm, 1 đường 0,5 cm ở vùng nách và 1 đường 0,5 cm ở quầng vú cùng bên với bướu

Ba kiểu rạch da sau, chúng tôi sử dụng bơm khí CO 2 tạo phẫu trường.

Chỉ những TH khó khăn như mổ cường giáp, chúng tôi mới dùng thêm 1 đường rạch da 0,5 cm ở dưới, đầu ngoài xương đòn khoảng 3-4 cm.

Sau khi rạch da, dùng dụng cụ thường và dụng cụ phẫu thuật NS bóc tách da (đi dưới lớp cơ bám da) tạo phẫu trường

Dùng khung nâng dựa theo phương pháp nâng thành bụng của Nagae để nâng da

Sau khi thực hiện rạch da, cần tiến hành bóc tách để tiếp cận lớp cơ bám da ở vùng ngực, sau đó di chuyển vào khoang trên ức và khoang trên đòn tại vùng cổ Tiếp theo, tách rộng dưới lớp cân sang hai bên cho đến bờ trong của cơ ức đòn chũm bên ngoài và đến sụn giáp phía trên Đây là những khu vực có mô liên kết lỏng lẻo và ít mạch máu, giúp giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong quá trình phẫu thuật.

Hai kim Kirschner có đường kính 1,2 mm được xuyên song song qua da cổ sau khi đã bóc tách Hai kim này được cố định vào hai thanh kim loại, tạo thành hình thang hoặc hình chữ nhật Sau đó, hai thanh kim loại được móc vào chuỗi dây nâng và treo lên khung hình chữ L, giúp nâng da lên song song với thân để tạo ra phẫu trường.

Nếu phẫu trường chưa đủ rộng, cần sử dụng dụng cụ NS để bóc tách da rộng thêm Đưa banh vào phẫu trường qua đường rạch da chính, với cán có đầu nhọn xuyên qua da và gắn vào cán Tùy thuộc vào vị trí bướu, có thể rạch dọc cân cổ giữa hoặc xẻ dọc khối cơ cổ bên để vào ô TG Banh bên trong giúp tách cơ dính vào bướu và kéo khối cơ cổ ra ngoài, tạo phẫu trường rộng hơn và dễ dàng quan sát mặt bên của TG Nếu cần phẫu trường lớn hơn, có thể cắt ngang cơ ức móng và ức giáp.

Ket-noi.com cung cấp tài liệu miễn phí vô cùng phong phú Khi thực hiện các thủ thuật tại Trung Quốc, chúng tôi ưu tiên sử dụng dao đốt điện lưỡng cực hoặc dao siêu âm, vì chúng tạo ra ít nhiệt hơn, giúp bảo vệ thần kinh quan trọng và đồng thời làm đông đặc mô, mang lại hiệu quả cầm máu tốt hơn.

Bơm khí CO2 tạo phẫu trường thường được áp dụng cho các đường rạch da xa cổ như vùng nách và quầng vú Sau khi đặt trocar của camera, các trocar khác được bố trí sao cho thông với đường hầm do camera tạo ra Tiến hành bơm khí CO2 và sử dụng dao điện cùng kẹp phẫu tích để tiếp cận dưới lớp cân cơ ngực lớn, hướng về khoang trên đòn và khoang trên ức Tiếp tục bóc tách hai bên và lên trên dưới lớp cân cổ nông để tạo phẫu trường Cuối cùng, xẻ dọc cân cổ giữa để vào khoang giáp, sau khi đã tách phía trong cơ ức đòn chũm khỏi khối cơ cổ bên, đồng thời duy trì áp lực CO2 từ 7-9 mm Hg.

Hình 2.14: Khoang phẫu thuật sử dụng phương pháp bơm khí CO 2

“Nguồn: Hideyuki K, Total video endoscopic thyroid-ectomy via the anterior chest approach using the cervical region–lifting method” [54]

Sau khi thực hiện bóc tách da và đặt khung nâng, hoặc bơm khí CO2 để tạo phẫu trường, tiến hành cắt cân cổ giữa nếu thực hiện đường giữa, hoặc cắt dọc khối cơ cổ trước bên nếu chọn đường bên để vào ô TG.

Tổn thương của TG có thể được lấy đi cùng bán phần thùy hoặc gần trọn hay trọn thùy TG

Trong phẫu thuật cắt lấy bướu, cần can thiệp vào các thành phần cố định như cực trên, cực dưới, eo giáp, tĩnh mạch giáp giữa và dây chằng Berry Thứ tự can thiệp phụ thuộc vào vị trí, kích thước bướu và mức độ cắt tuyến giáp Đặc biệt, trong phẫu thuật nội soi, cực trên thường được xử lý sau cùng Chúng tôi sử dụng dao đốt lưỡng cực hoặc dao siêu âm để đảm bảo cầm máu hiệu quả và an toàn cho thần kinh.

Cắt bán phần một thuỳ : khi bướu nhỏ nằm ở mặt trước của thùy giáp

Trong phẫu thuật cắt bỏ bướu tuyến giáp, tĩnh mạch giáp giữa (nếu có) được cắt đốt để di động phía ngoài, trong khi eo giáp cũng được cắt đốt để di động phía trong Thùy giáp có bướu được bóc tách để di động và kéo lên trên Phẫu thuật cắt bỏ bán phân thùy tuyến giáp kèm bướu thực hiện từ dưới lên trên bằng dao đốt mà không cần clip cầm máu Phần mô giáp bình thường, bao gồm cực trên và mặt sau, được giữ lại nhằm bảo vệ nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên và thần kinh quặt ngược trái Nếu cắt đốt phần cực dưới trong lớp vỏ hoặc đi trong nhu mô tuyến giáp, có thể không cần tìm thần kinh quặt ngược trái.

Bướu cùng với mô tế bào lành xung quanh được loại bỏ qua một đường rạch da chính Đối với những bướu lớn hoặc dạng nang, có thể thực hiện cắt nhỏ hoặc chọc hút dịch trước khi tiến hành lấy bướu ra.

Thu thập và xử lý số liệu

2.4.1 Thu thập số liệu: bằng bệnh án nghiên cứu, bảng câu hỏi (Phụ lục 1 và 3) 2.4.2 Xử lý và phân tích số liệu

Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 dùng cho Window

(1) Các biến định lượng được tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn

(2) Trình bày trung bình và độ lệch chuẩn: kích thước nhân giáp, lượng máu mất, thời gian mổ, lượng dịch dẫn lưu, thời gian hậu phẫu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi trình bày tần suất và tỉ lệ phần trăm (%, 95% KTC) cho các biến định tính liên quan đến đặc trưng dân số mẫu như giới tính, độ tuổi và nghề nghiệp Về lâm sàng, chúng tôi phân tích vị trí bướu, độ bướu, độ di động và thời gian phát hiện Ngoài ra, các yếu tố cận lâm sàng cũng được xem xét, bao gồm tính chất bướu trên siêu âm, kết quả chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) và giải phẫu bệnh (GPB).

Cách phẫu thuật, đau sau mổ, biến chứng hậu phẫu

Thẩm mỹ và tâm lý bệnh nhân: lựa chọn phương pháp mổ, sự thoải mái và sự tự tin

Để đánh giá mối liên quan giữa tỷ lệ mổ mở và mổ nội soi theo các yếu tố như nhóm tuổi, nghề nghiệp, tình trạng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, phương pháp phẫu thuật và tâm lý bệnh nhân, chúng tôi sử dụng phép kiểm chi bình phương (χ²) hoặc kiểm định chính xác Fisher khi tần số lý thuyết nhỏ hơn 5, với mức ý nghĩa thống kê α là 0,05.

Sử dụng phép kiểm t-test để so sánh các trung bình giữa mổ mở và mổ nội soi, chúng tôi đánh giá các yếu tố như tuổi bệnh nhân, kích thước nhân giáp, lượng máu mất và thời gian hậu phẫu, với mức ý nghĩa thống kê α là 0,05.

Vấn đề y đức

Nghiên cứu này tập trung vào phẫu thuật nội soi tổng quát (NS TG) đang phát triển mạnh mẽ trên thế giới và tại Việt Nam Phẫu thuật NS TG là phương pháp mổ ít xâm lấn, mang lại nhiều lợi ích, đặc biệt về mặt thẩm mỹ và tâm lý cho bệnh nhân Tuy nhiên, phương pháp này vẫn còn mới mẻ tại Việt Nam và có chi phí cao hơn so với phẫu thuật mổ mở Do đó, trong nghiên cứu, bệnh nhân được tự chọn giữa phương pháp mổ mở và mổ nội soi.

Nghiên cứu này xem xét các vấn đề y đức, trong đó nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thu thập thông tin dựa trên sự tự nguyện tham gia của bệnh nhân Hơn nữa, việc bệnh nhân tự chọn phương pháp mổ không ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc trước, trong và sau phẫu thuật, đồng thời đảm bảo tính bảo mật cho thông tin cá nhân của họ.

Theo dõi, khảo sát các biến số mục2.3.4

BN tự chọn PP mổ

TD,KS các biến số mục 2.3.5

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tóm lược các bước tiến hành trong nghiên cứu

BN có bướu giáp đơn nhân

BN đồng ý phẫu thuật và thỏa tiêu chuẩn

Thời gian hậu phẫu Trong mổ NS

Sau 2 năm – 4 năm Điều trị nội

KẾT QUẢ

Lâm sàng

Bảng 3.7: Kết quả vị trí bướu

Kết quả cho thấy nhân giáp thường ở 2 thùy, ít ở eo giáp Không có sự khác biệt có nghĩa thống kê giữa mổ mở và mổ NS (p> 0,05)

Bảng 3.8: Phân độ bướu ĐỘ BƯỚU MỔ MỞ n (%)

Kết quả cho thấy bướu ở trong lô nghiên cứu thường ở độ II, cả ở mổ mở lẫn NS, sự khác biệt không có nghĩa thống kê (p> 0,05)

Chỉ có 4 TH mổ mở và 3 TH mổ NS có bướu không di động

Di động Không di động

Biểu đồ 3.3: Độ di động của bướu

Trong nghiên cứu, hầu hết bệnh nhân đều có bướu di động, với tỷ lệ 96,23% ở phương pháp mổ mở và 95,81% ở phương pháp mổ nội soi Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về mức độ di động của bướu giữa hai phương pháp phẫu thuật (p>0,05).

3.2.4 Thời gian phát hiện bướu

Bảng 3.9: Thời gian phát hiện bướu

* Kiểm định chính xác Fisher

Thời gian phát hiện bướu lâu nhất của mổ mở và mổ NS đều là 20 năm Thời gian

Ket-noi.com kho tai lieu mien phi phát hiện bướu trước khi đến mổ thường đều là trên 6 tháng: mổ mở 61,34 %, mổ

NS 62,19 %, không có sự khác biệt giữa cách mổ và thời gian phát hiện (p> 0,05)

3.2.5 Điều trị nội khoa trước mổ

Là những điều trị nội khoa của BN trước ngày khám và nhập viện để mổ

3.2.5.1 Điều trị trước mổ với L-thyroxin: Đối với BN không thuộc nhóm cường giáp Được thực hiện ở BV chúng tôi, BV bạn hay ở tuyến trước

Bảng 3.10: Kết quả điều trị trước của 298 bệnh nhân

THỜI GIAN (tháng) MỔ MỞ (n) MỔ NỘI SOI (n) P*

Biểu đồ 3.4: Điều trị trước mổ với L thyroxin

Chưa điều trị ĐT không liên tục

Hầu hết bệnh nhân (BN) đều được điều trị nội khoa trước mổ hơn 6 tháng Tuy nhiên, trong nhóm bệnh nhân đến mổ nội soi, có một tỷ lệ đáng kể chưa được điều trị nội khoa, lên đến 29,74% Kết quả cho thấy có sự khác biệt thống kê có ý nghĩa giữa phương pháp mổ và tình trạng điều trị trước mổ với L-thyroxin (p0,05) Tiếp theo là bướu tuyến giáp.

Ung thư TG Nghi ngờ

Biểu đồ 3.5: Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ

Tất cả 307 BN mổ đều được làm xét nghiệm giải phẫu bệnh

Bảng 3.14: Kết quả giải phẫu bệnh lý

KẾT QUẢ GPB MỔ MỞ n

* Kiểm định chính xác Fisher

Các TH ung thư TG đều là dạng nhú (Papillary carcinoma) và dạng nang (Follicular carcinoma).

BGĐT Bướu tuyến TG Ung thư TG Viêm giáp

Biểu đồ 3.6: Kết quả giải phẫu bệnh

Kết quả GPB cho thấy đa số nhân giáp có bản chất là BGĐT và ở 2 nhóm đều như nhau: mổ mở 72,64%, mổ NS 79,1% (p>0,05) Sau đó là đến bướu tuyến

Kết quả so sánh giữa chẩn đoán trước mổ và kết quả giải phẫu bệnh cho thấy trong 106 trường hợp mổ mở, có 1 trường hợp bướu giáp đơn thuần và 2 trường hợp bướu tuyến.

Trong nghiên cứu về bệnh lý tuyến giáp, có 6 trường hợp được chẩn đoán trước mổ là ung thư tuyến giáp hoặc nghi ngờ, trong đó có 5 trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh (GPB) xác định là ung thư tuyến giáp Hai trường hợp còn lại là ung thư tuyến giáp nhưng do âm tính giả trong chẩn đoán trước mổ Những trường hợp này đã được thực hiện phẫu thuật lại để cắt tuyến giáp và nạo hạch sau một tháng.

Bảng 3.15: Đối chiếu giữa chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh trong mổ mở

KẾT QUẢ GPB CHẨN ĐOÁN

UNG THƯ TG VIÊM GIÁP

Tổng (N = 106) 77 19 7 3 Đối với 201 TH mổ NS, có 2 TH Bướu giáp đơn thuần, 3 TH bướu tuyến

Trong một nghiên cứu về ung thư tuyến giáp, có một trường hợp bệnh nhân có biểu hiện cường giáp Từ 8 trường hợp được chẩn đoán trước mổ là ung thư tuyến giáp hoặc nghi ngờ, 5 trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh cho thấy là ung thư tuyến giáp.

Trong trường hợp ung thư tuyến giáp, nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này là do kết quả chẩn đoán trước phẫu thuật không chính xác Sau một tháng, bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp và nạo hạch để điều trị hiệu quả hơn.

Bảng 3.16: Đối chiếu giữa chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh trong mổ nội soi

KẾT QUẢ GPB CHẨN ĐOÁN

UNG THƯ TG VIÊM GIÁP

CƯỜNG GIÁP Nhân độc giáp trạng (n = 3)

Kết quả phẫu thuật

Dựa vào tiêu chuẩn chọn bệnh, kết quả thăm khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng, 307 bệnh nhân có đơn nhân giáp được chẩn đoán trước mổ thuộc 5 nhóm bệnh: bướu giáp đơn thuần, bướu tuyến giáp, ung thư tuyến giáp, nghi ngờ ung thư tuyến giáp và cường giáp.

Ung thư TG Nghi ngờ Cường giáp

Biểu đồ 3.7: Các nhóm bệnh được chẩn đoán trước mổ

Tất cả 307 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ một phần hoặc gần như toàn bộ thùy tuyến giáp, được thực hiện dưới gây mê nội khí quản, tùy thuộc vào loại bệnh, vị trí khối u và tổn thương tế bào học.

Bảng 3.17: Kết quả các cách phẫu thuật

CÁCH PHẪU THUẬT MỔ MỞ n (%)

Cắt bán phần một thùy 28 (26,42) 89 (44,28)

Cắt gần hoàn toàn một thùy

Các bệnh nhân được chẩn đoán trước phẫu thuật là ung thư tuyến giáp (7 trường hợp), nghi ngờ (7 trường hợp) và cường giáp ổn định (9 trường hợp) đã trải qua phẫu thuật cắt gần hoàn toàn hoặc cắt toàn bộ thùy giáp.

3.4.2 Phương pháp tạo phẫu trường trong mổ nội soi

Trong phẫu thuật NS TG, chúng tôi đã sử dụng 2 phương pháp để tạo phẫu trường: dùng khung nâng 47 TH (23,38%) và bơm khí CO2 154 TH (76,62%).

Trong quá trình bơm khí CO2, mặc dù diện tích phẫu thuật không lớn như ổ bụng, nhưng việc xả khí có khói để quan sát rõ ràng khu vực mổ và bơm liên tục để duy trì phẫu trường dẫn đến lượng khí CO2 sử dụng cho mỗi ca mổ là không nhỏ, tối thiểu là

100 lít, nhiều nhất là 300 lít, trung bình là 150 lít

Biểu đồ 3.8: Cách tạo phẫu trường

3.4.3 Đường rạch da Đối với mổ mở, chúng tôi rạch da 1 đường dài 5- 6cm ở nếp cổ dưới

Trong mổ NS, chúng tôi thực hiện 4 loại đường rạch da:

Rạch da ở cổ, ngay hõm ức 1 đường 1,5cm và 2 đường ở ngực 0,5cm có 36 BN

Hình 3.15: Dùng đường rạch da ở cổ và ngực (Kết quả)

(BN Nguyễn Võ Aí V, SHS8236/03)

- Rạch da 3 đường ở ngực: 1 đường 1cm và 2 đường 0,5cm có 38 BN

Hình 3.16: Chỉ dùng đường rạch da ở ngực, dưới xương đòn (Kết quả)

(BN Mai Thị Phước S, SHS:14328/05)

- Rạch da 1 đường 1cm ở ngực, nằm trên xương ức và 2 đường 0,5cm ở 2 quầng vú có 15 BN

- Rạch da 3 đường ở vùng nách: 1 đường 1cm và 2 đường 0,5cm có 51 BN

- Rạch da 2 đường ở vùng nách, 1 đường dài 1cm, 1 đường 0,5cm và 1 đường 0,5cm ở quầng vú cùng bên có bướu có 61 BN

Cổ ngực Ngực Nách Nách ngực

Biểu đồ 3.9: Các loại đường rạch da

3.4.4 Cầm máu trong mổ Đối với mổ mở, chúng tôi chỉ dùng chỉ, dao đốt đơn cực để cầm máu và không gặp khó khăn gì

Trong mổ NS, chúng tôi đã sử dụng 4 phương tiện cầm máu: cột chỉ (trong

Trong quá trình phẫu thuật, các dụng cụ như dao mổ rạch da ở cổ và ngực, dao đốt đơn cực để bóc tách và đốt mạch máu nhỏ ngoài thời gian, cùng với clip cầm máu có đường kính 0,5cm, dao đốt lưỡng cực và dao siêu âm cao tần đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo an toàn và hiệu quả cho ca phẫu thuật.

Kết quả, khi chưa có dao siêu âm, có 9 TH phải cột chỉ, 6 TH phải dùng clíp cầm máu Chủ yếu là ở động mạch giáp trên

Khi có dao siêu âm, chỉ có 3 TH phải sử dụng clip cầm máu

Bảng 3.18: Lượng máu mất trong lúc mổ (ml)

PHƯƠNG PHÁP MỔ ÍT NHẤT TB ± SD NHIỀU NHẤT p*

Số lượng máu mất ít nhất, chỉ dính ống hút được coi là 0 ml

Trong mổ NS, có 4 BN mất 150ml máu Đối với mổ mở có 2 TH mất 30 ml máu

Có 5 BN (2,49 %) phải chuyển sang mổ mở, trong đó 3 BN là do chảy máu, 2 BN là do bướu quá dính và sau mổ kết quả giải phẫu bệnh là viêm giáp Hashimoto

Bảng 3.19: Thời gian mổ theo loại phẫu thuật (phút)

PHƯƠNG PHÁP MỔ NGẮN NHẤT TB ± SD DÀI NHẤT p*

Thời gian mổ trung bình của mổ mở (75,67 phút) ngắn hơn mổ NS (98,50 phút) (p 0,05 Điều này cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về vị trí, độ bướu và kích thước bướu giữa hai nhóm bệnh nhân.

4.1.1.2 Bản chất của nhân giáp

Tuyến giáp (TG) là một tuyến nội tiết quan trọng, và bệnh lý liên quan đến TG rất đa dạng Các bệnh có thể không liên quan đến bướu, chẳng hạn như bệnh tự miễn Basedow, hoặc có thể là các bướu thực sự như bướu tuyến giáp (adenoma) và ung thư tuyến giáp Ngoài ra, còn có những trường hợp hiếm gặp liên quan đến bướu tuyến cận giáp, được phẫu thuật lần đầu tiên bởi tác giả Gagner và cộng sự vào năm 1996, sau đó được nghiên cứu thêm bởi tác giả Clive S Grant.

Mayo Clinic đã thực hiện phẫu thuật nội soi cho bướu cường cận giáp với tỷ lệ thành công đạt 97%, tương đương với phẫu thuật mở Năm 2006, Carling T và Donovan P đã báo cáo về các ca phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cho bướu cường cận giáp với phương pháp gây tê vùng cổ Tại bệnh viện chúng tôi, do không có xét nghiệm xạ hình TG, chúng tôi dựa vào thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm thường quy, kết hợp với bộ ba xét nghiệm chức năng để chẩn đoán.

TG (TSH, T3, FT4…), siêu âm và FNA để chẩn đoán bản chất của nhân giáp

Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) cho phép chẩn đoán chính xác nhân giáp nhờ vào nghiên cứu mới về hình thái học tế bào và sự hỗ trợ của siêu âm, giúp quá trình chẩn đoán trở nên đơn giản và hiệu quả hơn.

TG là một phương tiện chẩn đoán phổ biến trong hơn 20 năm qua tại các nước Âu – Mỹ, được coi là phương pháp tối ưu để đánh giá bản chất của nhân giáp Với khả năng cung cấp thông tin tế bào học chính xác cao, TG xứng đáng được xem như một xét nghiệm thường quy trong khảo sát nhân giáp.

Trong tổng số 307 bệnh nhân, chúng tôi thực hiện FNA cho 272 trường hợp Tuy nhiên, có 35 trường hợp không thực hiện được FNA trước phẫu thuật, một phần do bệnh nhân lo ngại về quy trình này, và một phần do bác sĩ thực hiện FNA bận đi công tác, không kịp thời gian.

Bảng 4.29: Đối chiếu kết quả giữa FNA và giải phẫu bệnh lý của

272 bệnh nhân được làm FNA trước mổ

Qua bảng đối chiếu, chúng tôi thấy kết quả chẩn đoán giữa tổn thương lành tính và ác tính có sử dụng đầy đủ FNA như sau:

Tỉ lệ Âm tính giả: 6 / 258 x 100% = 2,33% => Độ nhạy : 97,67%

Tỉ lệ Dương tính giả: 1/7 x 100% = 14,29 => Độ đặc hiệu: 85,71% (TH dương tính giả, được PT cắt thùy, thực ra cũng không ảnh hưởng đáng kể tới chức năng TG)

Bảng 4.30: So sánh kết quả tỉ lệ FNA

LÀNH TÍNH ÁC TÍNH NGHI NGỞ

Kết quả FNA tuyến giáp của chúng tôi cho thấy tỉ lệ lành tính cao hơn và tỉ lệ ác tính thấp hơn so với các nghiên cứu khác Điều này có được nhờ việc giới hạn kích thước bướu dưới 4cm và loại trừ các trường hợp ung thư tuyến giáp có bướu lớn hơn 1cm khỏi nhóm nghiên cứu.

Bảng 4.31: So sánh sự chính xác của phương pháp có sử dụng FNA ĐỘ NHẠY ĐỘ ĐẶC HIỆU ĐỘ CHÍNH XÁC

Nghiên cứu của Sabiston [100] với 216 trường hợp cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trong chẩn đoán bản chất lành ác qua phương pháp FNA đạt lần lượt 95%, 97,5% và 97,7% Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu khác, khẳng định rằng phương pháp chẩn đoán mà chúng tôi áp dụng là đơn giản và hiệu quả.

Trước khi tiến hành phẫu thuật, chúng tôi nỗ lực xác định chính xác bản chất của nhân giáp, nhằm chẩn đoán bệnh một cách cụ thể thay vì chỉ dừng lại ở việc chẩn đoán bướu giáp chung chung Tỷ lệ chẩn đoán chính xác đạt được là rất cao.

Bảng 4.32: Đối chiếu chẩn đoán trước mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý

VIÊM GIÁP TỶ LỆ CĐ ĐÚNG

Bảng đối chiếu giữa chẩn đoán trước mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý cho thấy rằng việc chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào các yếu tố lâm sàng và bộ ba xét nghiệm, bao gồm chức năng tuyến giáp (TG) và siêu âm.

Nghiên cứu cho thấy tính bất định của ung thư vùng đầu cổ ảnh hưởng đến quyết định điều trị, với khuyến nghị từ các tác giả như Meel JY và Jonathan WS về việc thực hiện phẫu thuật và sinh thiết lạnh Mặc dù chẩn đoán xác định trong vòng một tháng trước khi xạ trị không ảnh hưởng nhiều đến tiên lượng, nhưng nó có tác động đến kết quả phẫu thuật Một nghiên cứu vào tháng 3/2011 của tác giả Jimmy JD và Julie L đã phân tích 427 trường hợp ung thư đầu cổ được xạ trị sau khi có chẩn đoán xác định trung bình là 34 ngày, cho thấy không có sự ảnh hưởng đáng kể đến di căn tại vùng (p = 0,11), di căn xa (p = 0,32) và thời gian sống còn (p = 0,07).

Kết quả giải phẫu bệnh giữa hai nhóm mổ mở và mổ nội soi cho thấy tỷ lệ bệnh lý như sau: bệnh lý tuyến giáp là 72,64% ở nhóm mổ mở và 79,1% ở nhóm mổ nội soi; bướu tuyến giáp chiếm 17,93% và 12,94%; ung thư tuyến giáp là 6,6% so với 4,98%; viêm giáp là 2,83% và 2,98% Điều này cho thấy đa số nhân giáp có bản chất là bệnh lý tuyến giáp, tiếp theo là bướu tuyến giáp, và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm.

Việc chẩn đoán bản chất của nhân giáp trước mổ đạt độ chính xác cao khi kết hợp lâm sàng với ba yếu tố: chức năng TG, siêu âm và FNA Kết quả cho thấy kích thước bướu, loại bệnh lý và sang thương GPB ở hai nhóm tương tự, cùng với sự tương đồng về tuổi và giới, cho phép so sánh giữa hai nhóm một cách phù hợp.

4.1.2 Kết quả phẫu thuật 4.1.2.1 Các nhóm bệnh và các cách phẫu thuật

Tiêu đề	Nghiên Cứu Chỉ Định Điều Trị Bướu Giáp Đơn Nhân Bằng Phẫu Thuật Nội Soi
Tác giả	Trịnh Minh Tranh
Người hướng dẫn	PGS. TS Lê Nữ Thị Hịa Hiệp, PGS. TS Phạm Đăng Diệu
Trường học	Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Ngoại Lồng Ngực
Thể loại	Luận Án Tiến Sĩ Y Học
Năm xuất bản	2013
Thành phố	Thành Phố Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	176
Dung lượng	4,18 MB