Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.3 Các phương pháp phẫu thuật
1.3.1 Phương pháp mổ mở
1.3.1.1 Lịch sử
Trong lịch sử, bướu giáp được ghi nhận lần đầu tiên ở Trung Quốc năm 2700 TCN. Mặc dù bướu giáp cĩ loại mang tính dịch tễ và xuất hiện ở nhiều nơi trên thế giới, nhưng chỉ đến năm 500 sau cơng nguyên, Abdul Kasan Klebis Abis ở Baghdad mới thực hiện ca cắt bướu giáp lần đầu tiên. Sau đĩ phẫu thuật TG được tiếp tục thực hiện nhưng tỉ lệ tử vong sau PT cịn cao. Nguyên nhân chủ yếu do chảy máu và nhiễm trùng.
28
những năm1800 đã giúp PT bướu giáp chuyển từ một PT đầy máu và bị lên án trở thành can thiệp PT hiện đại và an tồn. Những tiến bộ đầu tiên nhất trong sự phát triển đĩ là vơ cảm, khử trùng và dụng cụ cầm máu ngoại khoa. Vào năm 1867, sự khám phá ra các chất sát trùng bởi Lister và các kẹp cầm máu ở Châu Âu đã tạo ra những bước tiến bộ mới trong PT nĩi chung và cho phẫu thuật TG nĩi riêng. Đi đầu trong lĩnh vực này là Theodor Kocher, một PT viên người Thụy Sĩ. TH cắt bỏ TG đầu tiên của Kocher được thực hiện vào năm 1872. Trong suốt cuộc đời mình, ơng đã tiến hành mổ TG cho khoảng 5.000 BN với tỉ lệ tử vong chỉ khoảng 1%. Ơng đã nâng phẫu thuật TG lên hàng nghệ thuật và đã được nhận giải Nobel y học năm 1909 [51].
1.3.1.2 Phẫu thuật
Đối với bệnh lý TG cĩ chỉ định PT, qua đường rạch da trung bình khoảng 5- 7cm ở vùng cổ trước người ta cĩ thể:
Cắt rộng lấy bướu và vùng quanh khối bướu. Cắt bán phần thùy giáp.
Cắt thùy gần trọn hay cắt trọn thùy giáp.
Cắt tồn bộ TG và kèm theo nạo hạch limphơ như trong điều trị ung thư TG.
1.3.2 Phương pháp mổ nội soi 1.3.2.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi 1.3.2.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi
Trường hợp cắt túi mật bằng PP mổ NS đầu tiên được thực hiện vào năm 1987, được coi là mốc khai sinh ra ngành phẫu thuật NS hiện đại. Tuy nhiên, để cĩ được thành tựu này là cả một quá trình phát triển lâu dài trong lịch sử y học. Thủ thuật NS được mơ tả đầu tiên bởi Hippocrates (Năm 460–375 trước cơng nguyên) [56], ơng đã dùng một dụng cụ banh trực tràng để thăm khám cho BN.
Mặc dù, các thầy thuốc từ thời cổ đại và trung cổ đã từng dự định sử dụng một số dạng thăm khám NS nhưng chỉ tới những năm đầu thế kỷ 19 mới thực sự bắt
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi
đầu một thời kỳ phát triển của phẫu thuật NS. Thiết bị NS đầu tiên sử dụng trong thực hành y khoa được tác giả Philipe Bozzini làm vào năm 1806 ở Đức [71] để soi các khoang trong cơ thể.
Sự phát minh ra hệ thống camera thu nhỏ cĩ xử lý hình ảnh kỹ thuật số trong thập kỷ 1980 là cơ sở cho ngành phẫu thuật NS hiện đại ra đời, đánh dấu bằng TH cắt túi mật NS đầu tiên được thực hiện bởi Phillip Mouret vào năm 1987 tại thành phố Lyon nước Pháp [7].
Phẫu thuật NS vùng cổ (bao gồm TG và tuyến phĩ giáp) được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầu tiên năm 1996. Ơng đã tiến hành cắt tồn bộ tuyến phĩ giáp qua NS. Năm 1997, Yeung và Huscher đã báo cáo các TH cắt thùy giáp bằng phẫu thuật NS. Đến tháng 3 năm 1998, Kazuo Shimizu đã báo cáo 120 BN được phẫu thuật NS TG.
Phẫu thuật NS TG gồm cĩ: (1) NS trợ giúp (video-assisted- thyrodectomy), hiện nay ít dùng, loại này thường dùng đường rạch da nhỏ ở cổ hoặc cổ và ngực, sử dụng dụng cụ mổ NS kết hợp với dụng cụ thường; (2) NS hồn tồn (total endoscopic thyroidectomy), phổ biến hiện nay, loại này dùng đường rạch da thường xa cổ như ở ngực, nách, quầng vú …
Do cĩ những ưu điểm chung của phẫu thuật NS là ít xâm lấn và đạt được kết quả thẩm mỹ, nhờ sẹo mổ nhỏ, được che khuất, nên trong những năm gần đây phẫu thuật NS TG được thực hiện ngày càng nhiều, cĩ nhiều tiến bộ về phương diện kỹ thuật và mở rộng về chỉ định. Vết mổ lúc đầu ở cổ, sau này cĩ thể ở xa cổ như dưới địn, quầng vú, nách [59]. Phẫu thuật NS khơng chỉ áp dụng cho BGĐT, bướu lành TG mà cả với bệnh Basedow và với ung thư TG giai đoạn sớm [102]. Trên thế giới, phẫu thuật NS TG đã trở thành tiêu chuẩn ở một số BV và yêu cầu về mặt thẩm mỹ được đặt gần ngang tầm với quan điểm điều trị [92]. Trong tương lai, phẫu thuật NS TG sẽ thay thế mổ mở đối với một số bệnh lành tính của TG, nổi bật nhờ những ưu điểm thẩm mỹ [61,79]. Hiện nay, người ta đã sử dụng Robot hỗ trợ trong phẫu thuật TG [63].
30
Ở Việt Nam, bệnh lý TG khá thường gặp, phẫu thuật NS TG chưa phổ biến rộng rãi. Từ năm 2002, chỉ mới cĩ một số BV lớn cĩ trang bị tốt thực hiện được phẫu thuật NS TG.
1.3.2.2 Trang thiết bị
Các phương tiện, máy nội soi
Camera, nguồn sáng, ống kính soi. Thiết bị ghi hình.
Máy bơm khí.
- Trocar: dụng cụ xuyên qua da để qua đĩ cho phép đưa ống soi và dụng cụ phẫu thuật vào vùng mổ.
Dụng cụ PT nội soi
Kẹp phẫu tích, kéo PT, kẹp clíp cầm máu , túi nylon lấy bệnh phẩm. Hệ thống hút tưới rửa.
Dao đốt/cắt
Dao đốt/cắt điện đơn cực.
Dao đốt điện lưỡng cực: thường dùng chủ yếu để cầm máu. Trong đốt lưỡng cực diện tích bị biến thể và làm khơ của mơ chỉ vượt quá giới hạn dụng cụ trong một vài mm.
Dao siêu âm cao tần (Harmonic scalpel): Cơ chế cầm máu nhờ vào sự rung động với tần số 55000Hz. Nhiệt độ thơng thường khoảng 80 °C, dẫn đến sự tiêu huỷ protein mơ. Mạch máu sẽ được bịt kín mà khơng huỷ mơ xung quanh [92]. Năng lượng siêu âm chỉ lan sang bên cạnh trong phạm vi 1 mm, tổn thương vi thể chỉ 3 mm…Hiện nay người ta đã chế ra loại dao siêu âm lưỡi mĩc vừa dễ cắt vừa dễ phẫu tích [97].
Dụng cụ banh ở bên trong (Retractor): cĩ một đầu giống Farabeuf, cịn cán
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi
thì nhỏ (đường kính 1,2mm), dài 15cm cĩ đầu nhọn để xuyên qua da và được cố định vào bộ giữ đặc biệt.
1.3.2.3 Phẫu thuật
Rạch ra, thường là 3 đường: một đường dài 1 cm và hai đường dài 0,5cm. Kazuo Shimizu dùng dung dịch nước muối sinh lý (30-40ml) pha với Adrenalin 0,6 % tiêm vào dưới da vùng cổ trước để cầm máu [92]. Rạch da tới dưới cơ bám da, dùng dao đốt siêu âm cao tần và dụng cụ cầm nắm mơ bĩc tách lớp dưới cơ bám da. Sau đĩ sử dụng khung nâng da hay bơm khí CO2 tạo phẫu trường [92].
Các mép vết rạch da được phủ silicon để tránh tổn thương do cơ học và nhiệt. Mép vết rạch da chính khơng đặt trocar được khâu và nâng lên bởi sợi chỉ khâu cho dễ quan sát phẫu trường trong TH dùng khung nâng da [92].
Nếu sử dụng banh bên trong thì đưa dụng cụ này qua vết rạch da dài nhất vào trong phẫu trường đồng thời xuyên cán của nĩ (đầu nhọn ) qua da ra ngồi .
Cũng như phẫu thuật kinh điển, cần cắt cân cổ giữa để vào ơ TG, hoặc xẻ dọc khối cơ cổ trước bên để phơi bày TG. Nếu bướu lớn (cần một phẫu trường lớn hơn) thì cĩ thể cắt ngang cơ ức mĩng và cơ ức giáp để mở rộng khoang PT[92].
Tương tự như mổ mở, nhân giáp được xử trí tùy theo bản chất và quan điểm điều trị. Sau cùng, trường mổ được rửa với nước muối sinh lý và thường đặt một ống dẫn lưu [105]