Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3 Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành
2.3.6 Theo dõi và đánh giá kết quả 3 tháng đầu
Tình trạng vết mổ và vùng mổ. Tê tay chân hay cĩ cơn tétanie.
BN bị khàn tiếng được soi thanh quản để kiểm tra hoạt động của 2 dây thanh âm.
Tình trạng cường giáp hay nhược giáp, nhất là đối với những ca mổ cường giáp. Điều trị tiếp nếu cĩ bất thường.
Trường hợp kết quả giải phẫu bệnh trả lời là BGĐT, xét nghiệm TSH kết quả cao, hoặc bình thường nhưng ở giới hạn cao, trước mổ BN chưa điều trị gì thì cĩ thể sẽ điều trị với L- thyroxin.
Tái phát hoặc di căn sau mổ, nhất là những trường hợp ung thư TG.
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi
Đánh giá kết quả sau mổ (kết quả sớm), chúng tơi chia làm 4 loại dựa trên các tiêu chuẩn sau:
TỐT
Bướu được lấy trọn.
Khơng cĩ biến chứng sau mổ.
Xuất viện trước 5 ngày, 7 ngày cĩ thể sinh hoạt bình thường.
KHÁ
Bướu được lấy trọn.
Cĩ 1, 2 biến chứng nhẹ như: vùng mổ hơi nề, khơng ảnh hưởng giọng nĩi, hay tê tay chân nhưng hết trước khi xuất viện. Đối với mổ NS, cĩ tràn khí dưới da hậu phẫu nhưng hết sau 3-4 ngày.
Xuất viện trong vịng 7 ngày. TRUNG BÌNH
Bướu được lấy trọn. Vùng mổ nề hoặc bầm da
Cĩ các biến chứng như khàn tiếng thống qua (hết sau vài ngày, vài tuần), tê tay chân hơn 7 ngày.
Thời gian nằm viện trên 7 ngày. XẤU
Cịn sĩt bướu hay khàn tiếng sau khi xuất viện, khi soi thanh quản cĩ liệt dây thanh.
Nhiễm trùng vết mổ.
Cĩ biểu hiện suy giáp trên xét nghiệm, phải dùng nội tiết tố. Cịn cường giáp đối với trường hợp BN được chẩn đốn cường giáp ổn trước mổ.
Theo dõi và đánh giá về mặt thẩm mỹ tâm lý bệnh nhân
Sẹo mổ, vùng mổ:
+ Cĩ bị tê, dị cảm vùng cổ trước. + Nuốt vướng, hơi cứng cổ.
56
+ Sẹo mổ cĩ lành tốt, cĩ dính vết mổ, cĩ lồi hay phì đại. Tâm lý bệnh nhân:
+ Khảo sát sự hài lịng qua câu hỏi BN cĩ thoải mái với sẹo mổ của mình: Khơng thối mái, Thoải mái và Rất thoải mái.
+ Sau mổ BN cĩ tự tin khi giao tiếp: Tự tin và Khơng tự tin.
2.3.7 Theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ 3 tháng đến 1 năm
Tiếp tục theo dõi tình trạng vết mổ và vùng mổ. Tình trạng cường giáp, suy giáp.
Bướu tái phát, di căn (đối với các trường hợp ung thư TG).
2.3.8 Theo dõi kết quả sau mổ 2 năm đến 4 năm (tương tự 2.3.7)
2.4 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
2.4.1 Thu thập số liệu: bằng bệnh án nghiên cứu, bảng câu hỏi (Phụ lục 1 và 3) 2.4.2 Xử lý và phân tích số liệu
Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 dùng cho Window.
Thống kê mơ tả:
(1) Các biến định lượng được tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
(2) Trình bày trung bình và độ lệch chuẩn: kích thước nhân giáp, lượng máu mất, thời gian mổ, lượng dịch dẫn lưu, thời gian hậu phẫu
(3) Trình bày tần suất, tỉ lệ phần trăm (%, 95% KTC) cho các biến định tính:
Đặc trưng dân số mẫu: giới, tuổi, nghề nghiệp
Lâm sàng: vị trí bướu, độ bướu, độ di động, thời gian phát hiện Cận lâm sàng: tính chất bướu trên siêu âm, FNA, GPB.
Cách phẫu thuật, đau sau mổ, biến chứng hậu phẫu
Thẩm mỹ và tâm lý bệnh nhân: lựa chọn phương pháp mổ, sự thoải mái
và sự tự tin.
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi
Thống kê phân tích:
(1) Sử dụng phép kiểm chi bình phương (χ2) hoặc kiểm định chính xác Fisher (khi tần số lý thuyết <5): để xét mối liên quan giữa tỉ lệ mổ mở và mổ NS theo nhĩm tuổi, nghề nghiệp, lâm sàng, cận lâm sàng, cách phẫu thuật, tâm lý bệnh nhân, với mức ý nghĩa thống kê α là 0,05.
(2) Sử dụng phép kiểm t test để so sánh các trung bình giữa mổ mở và mổ nội soi về tuổi bệnh nhân, kích thước nhân giáp, lượng máu mất, thời gian hậu phẫu, với mức ý nghĩa thống kê α là 0,05.
2.5 VẤN ĐỀ Y ĐỨC
Đây là nghiên cứu ứng dụng. Phẫu thuật NS TG đã phát triển trên thế giới, ở nước ta PT này cũng đang phát triển. Phẫu thuật NS TG là một PP mổ ít xâm lấn, cĩ một số ưu điểm, nhất là về mặt thẩm mỹ và tâm lý bệnh nhân. Tuy nhiên, ở Việt Nam, phẫu thuật NS TG vẫn cịn là một PP mới mẻ và cĩ chi phí tốn kém hơn so với mổ mở. Do đĩ, trong nghiên cứu, BN đươc tự chọn PP mổ mở hay mổ NS.
Các vấn đề y đức được cân nhắc trong nghiên cứu này bao gồm các thơng tin thu thập dựa trên sự tự nguyện tham gia, việc tự chọn PP mổ của BN khơng ảnh hưởng tới việc được chăm sĩc trước trong và sau mổ và đảm bảo tính bảo mật.
58
Theo dõi, khảo sát các biến số mục2.3.4 (TD,KS) BN tự chọn PP mổ TD,KS các biến số mục 2.3.5 TD,KS các biến số mục 2.3.6 TD,KS các biến số mục 2.3.7 TD,KS các biến số mục 2.3.8 Phân tích, so sánh KẾT LUẬN
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tĩm lược các bước tiến hành trong nghiên cứu.
BN cĩ bướu giáp đơn nhân (nhân giáp)
BN đồng ý phẫu thuật và thỏa tiêu chuẩn
Sau 3 tháng – 1 năm BN mổ mở
3 tháng đầu sau mổ Thời gian hậu
phẫu Trong mổ mở
BN mổ NS
3 tháng đầu sau mổ Thời gian hậu
phẫu Trong mổ NS Sau 3 tháng – 1 năm Sau 2 năm – 4 năm Sau 2 năm – 4 năm Điều trị nội Phẫu thuật Kết thúc N/C
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 11/2002 – 05/2011 tại khoa ngoại BV Nhân Dân Gia Định chúng tơi đã thực hiện phẫu thuật TG cho 307 TH bướu giáp đơn nhân, trong đĩ mổ mở 106 TH và mổ NS 201 TH.
Căn cứ vào tiêu chuẩn chọn bệnh, dựa trên thăm khám lâm sàng và các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, 307 BN cĩ đơn nhân giáp, được chẩn đốn trước mổ thuộc những nhĩm bệnh sau:
Bảng 3.3: Các nhĩm bệnh được chẩn đốn trước mổ
LOẠI BỆNH MỔ MỞ (n) MỔ NỘI SOI (n) TỔNG
Bướu giáp đơn thuần 86 164 250
Bướu tuyến TG (Adenoma) 11 23 34 Ung thư TG (d< 1cm) 2 5 7
Nghi ngờ ung thư TG (d< 1cm)
4 3 7
Cường giáp* 3 6 9
Tổng 106 201 307
Cường giáp*: 9 BN với đơn nhân giáp, được điều trị nội từ 3 – 6 tháng đã ổn định (lâm sàng, xét nghiệm chức năng TG là bình giáp): mổ mở cĩ 3 TH (chẩn đốn do nhân độc giáp trạng cĩ 2 TH, do bướu giáp đơn thuần cướng giáp hĩa 1 TH), mổ NS cĩ 6 TH (chẩn đốn do nhân độc giáp trạng cĩ 3 TH, do bướu giáp đơn thuần cướng giáp hĩa cĩ 3 TH).
60
3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1 Giới
Trong 307 BN được phẫu thuật cĩ 272 nữ (88,60%) và 35 BN nam (11,40%), 186 BN trong số BN nữ chọn mổ NS (68,38%) và 15 BN trong số BN nam chọn mổ NS (42,86%).
Trong 106 BN được mổ mở, cĩ 86 nữ, chỉ cĩ 20 nam, cho thấy bệnh xuất hiện ở nữ nhiều hơn nam (biểu đồ 3.1)
81,13% 18,87%
Nữ Nam
Biểu đồ 3.1: Sự phân bố về giới của mổ mở
Trong 201 BN được mổ NS, cĩ 186 nữ, chỉ cĩ 15 nam, cũng cho thấy bệnh xuất hiện ở nữ nhiều hơn nam ( biểu đồ 3.2)
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi
92,54% 7,46%
Nữ Nam
Biểu đồ 3.2: Sự phân bố về giới của mổ nội soi.
3.1.2 Tuổi
3.1.2.1 Tuổi trung bình
Bảng 3.4: Sự phân bố về tuổi (năm)
PHƯƠNG PHÁP MỔ NHỎ NHẤT TRUNG BÌNH±SD LỚN NHẤT
Mổ mở (n = 106) 14 40,18 ±11,03 73
Mổ nội soi (n = 201) 15 32,52 ±9,86 58
Trong 106 TH mổ mở, nhỏ nhất là 14 tuổi, lớn nhất là 73 tuổi và trung bình là 40 tuổi.
Trong 201 TH mổ NS, nhỏ nhất là 15 tuổi, lớn nhất là 58 tuổi và trung bình là 32 tuổi.
62
3.1.2.2 Phân bố theo lứa tuổi
Bảng 3.5: Kết quả phân bố theo lứa tuổi
NHĨM TUỔI MỔ MỞ n (%) MỔ NỘI SOI n (%) p* 10-19 5 (4,72) 13(6,47) 20-29 21(19,81) 77(38,31) 30-39 28(26,42) 63(31,34) 40-49 28(26,42) 37(18,41) <0,001 50-59 13(12,26) 11(5,47) 60- 69 7(6,60) 0 70-79 4(3,77) 0 Tổng 106 201 * Test chính xác Fisher
BN mổ NS nhiều nhất ở vào lứa tuổi từ 20 – 29 tuổi (38,31%). Trên 60 tuổi khơng cĩ BN nào mổ NS TG.
BN mổ mở nhiều nhất ở vào lứa tuổi từ 30 – 39 tuổi (31,34%).
BN chọn mổ NS ở vào độ tuối trẻ hơn so với mổ mở, đặc biệt khác biệt rõ ở nhĩm 20-39 tuổi; sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,001)
3.1.3 Nghề nghiệp
Bảng 3.6: Kết quả phân bố nghề nghiệp
NGHỀ NGHIỆP MỔ MỞ n (%) MỔ NỘI SOI n (%) p* Trí thức, cơngchức, văn nghệ sỹ, tiếp thị 15(14,15) 123(61,19)
Cơng nhân, nơng dân 51(48,12) 33(16,42) <0,001 Nội trợ, buơn bán 15(14,15) 30(14,93)
Khác : hưu trí, lao động thời vụ …
25(23,58) 15(7,46)
Cộng 106 201
* Test chi bình phương
BN chọn mổ NS đa số là trí thức, cơng chức: 61,19%. BN chọn mổ mở
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi
thường là cơng nhân, nơng dân: 48,12%, sự khác biệt giữa chọn cách mổ và nghề nghiệp hiện tại của BN cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,001) (bảng 3.6).
3.2 LÂM SÀNG 3.2.1 Vị trí bướu 3.2.1 Vị trí bướu Bảng 3.7: Kết quả vị trí bướu VỊ TRÍ MỔ MỞ n (%) MỔ NỘI SOI n (%) P* Thùy phải 49(46,23) 99(49,25) Thùy trái 52(49,06) 92(45,77) 0,860 Eo giáp 5(4,71) 10(4,98) Tổng 106 201
* Test chi bình phương
Kết quả cho thấy nhân giáp thường ở 2 thùy, ít ở eo giáp. Khơng cĩ sự khác biệt cĩ nghĩa thống kê giữa mổ mở và mổ NS (p> 0,05).
3.2.2 Độ bướu Bảng 3.8: Phân độ bướu ĐỘ BƯỚU MỔ MỞ n (%) MỔ NỘI SOI n (%) P* IA 5(4,72) 14(6,97) IB 32(30,19) 74(36,82) II 69(65,09) 113(56,21) 0,305 Tổng 106(100) 201(100)
* Test chi bình phương
Kết quả cho thấy bướu ở trong lơ nghiên cứu thường ở độ II, cả ở mổ mở lẫn NS, sự khác biệt khơng cĩ nghĩa thống kê (p> 0,05).
3.2.3 Độ di động
64 3,77 96,23 1,49 98,51 0 20 40 60 80 100 120 Di động Khơng di động % Mổ mở Mổ nội soi
Biểu đồ 3.3: Độ di động của bướu
Hầu hết BN trong nhĩm nghiên cứu đều cĩ bướu di động, Ở mổ mở (96,23%) và mổ NS (95,81%), khơng cĩ sự khác biệt về mức độ di động của bướu và PP mổ ở mức nghĩa thống kê (p>0,05).
3.2.4 Thời gian phát hiện bướu
Bảng 3.9: Thời gian phát hiện bướu
THỜI GIAN PHÁT HIỆN MỔ MỞ n(%) MỔ NỘI SOI n(%) p Tình cờ 2( 1,87) 3( 1,49 ) < 3 tháng 12(11,32) 37(18,41) 0,221* 3-5 tháng 27(25,47) 36(17,91) ≥6 tháng 65(61,34) 125(62,19) Tổng 106(100) 201(100) * Kiểm định chính xác Fisher
Thời gian phát hiện bướu lâu nhất của mổ mở và mổ NS đều là 20 năm. Thời gian
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi
phát hiện bướu trước khi đến mổ thường đều là trên 6 tháng: mổ mở 61,34 %, mổ NS 62,19 %, khơng cĩ sự khác biệt giữa cách mổ và thời gian phát hiện (p> 0,05).
3.2.5 Điều trị nội khoa trước mổ
Là những điều trị nội khoa của BN trước ngày khám và nhập viện để mổ.
3.2.5.1 Điều trị trước mổ với L-thyroxin: Đối với BN khơng thuộc nhĩm cường
giáp. Được thực hiện ở BV chúng tơi, BV bạn hay ở tuyến trước.
Bảng 3.10: Kết quả điều trị trước của 298 bệnh nhân
THỜI GIAN (tháng) MỔ MỞ (n) MỔ NỘI SOI (n) P*
Chưa Đ T 7 58 Khơng l/tục 6 5 < 3 tháng 24 17 <0,001 3-5 tháng 25 41 > 6 tháng 41 74 Tổng 103 195
* Test chi bình phương
Biểu đồ 3.4: Điều trị trước mổ với L thyroxin
39,8 24,27 23.3 5,83 6,8 37,95 21,03 8,72 2,56 29,74 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Chưa điều trị ĐT khơng liên tục <3 tháng 3-5 tháng ≥6 tháng % Mổ mở Mổ nội soi
66
Đa số BN đều được điều trị nội trước mổ > 6 tháng. Nhĩm đến mổ NS cĩ một số khơng nhỏ chưa điều trị nội khoa: 29,74%. Cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa cách mổ và tình trạng điều trị trước mổ với L- thyroxin (p<0,001).
3.2.5.2 Điều trị trước với kháng giáp tổng hợp và propranolol
Chín BN cường giáp của chúng tơi đều được điều trị cường giáp với thuốc kháng giáp tổng hợp và propranolol từ 3 – 6 tháng, lâm sàng và xét nghiệm chức năng TG đều trở về trong giới hạn bình thường trước khi nhập viện mổ. Bên cạnh đĩ, trước mổ 4-5 ngày BN được dùng Lugol 5% 20 giọt x 2 lần ngày.
3.3 CẬN LÂM SÀNG
3.3.1 Siêu âm tuyến giáp 3.3.1.1 Kích thước nhân giáp
Bảng 3.11: Kích thước nhân giáp (mm)
PHƯƠNG PHÁP MỔ NHỎ NHẤT TB±SD* LỚN NHẤT
Mổ mở (106 ca) 9 29 ± 0,78 40
Nơi soi (201 ca) 8 27 ± 0,67 40
*t- test p<0,0001
Nhân trung bình được phẫu thuật NS là 2,7 cm và mổ mở là 2,9 cm. Sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,0001).
3.3.1.2 Tính chất bướu trên siêu âm
Bảng 3.12: Kết quả tính chất bướu TÍNH CHẤT BƯỚU MỔ MỞ n (%) MỔ NỘI SOI n (%) P* Dạng đặc 42 (39,62) 74 (36,82) Dạng nang 41 (38,68) 81 (40,3) 0,890 Hỗn hợp 23 (21,7) 46 (22,88) Tổng 106 201
* Test chi bình phương
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi
nhau, khơng cĩ sự khác biệt cĩ nghĩa thống kê giữa PP mồ và tính chất của bướu (p>0,05).
3.3.2 Chức năng tuyến giáp
Tất cả số BN được mổ đều được làm xét nghiệm TSH, T3, T4, FT3, FT4 kết quả đều trong giới hạn bình thường.
3.3.3 Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA)
Chúng tơi thực hiện được cho 91 TH mổ mở và 181 TH mổ NS.
Bảng 3.13: Kết quả chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ
Kết quả FNA Mổ mở n Mổ nội soi n p BGĐT 75 149 Bướu tuyến TG 10 24 0,004* Ung thư TG 2 5 Nghi ngờ 4 3 Tổng 91 181 * Kiểm định chính xác Fisher
Kết quả FNA cho thấy đa số nhân giáp cĩ bản chất là BGĐT và ở 2 nhĩm
đều như nhau: mổ mở 82,42%, mổ NS 82,32%, khơng cĩ sự khác biệt cĩ nghĩa thống kê (p>0,05). Sau đĩ là đến bướu tuyến TG.
68 4,4 2,2 10,98 82,42 1,66 2,76 13,26 83,32 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 BGĐT Bướu tuyến TG
Ung thư TG Nghi ngờ
%
Mổ mở Mổ nội soi
Biểu đồ 3.5: Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ
3.3.4 Giải phẫu bệnh lý
Tất cả 307 BN mổ đều được làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Bảng 3.14: Kết quả giải phẫu bệnh lý
KẾT QUẢ GPB MỔ MỞ n MỔ NỘI SOI n p BGĐT 77 159 Bướu tuyến TG 19 26 Ung thư TG* 7 10 0,577* Viêm giáp 3 6 Tổng 106 201 * Kiểm định chính xác Fisher
Các TH ung thư TG đều là dạng nhú (Papillary carcinoma) và dạng nang (Follicular carcinoma).
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi
2,83 6,6 17,93 72,64 2,98 4,98 12,94 79,1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
BGĐT Bướu tuyến TG Ung thư TG Viêm giáp
%
Mổ mở Mổ nội soi
Biểu đồ 3.6: Kết quả giải phẫu bệnh
Kết quả GPB cho thấy đa số nhân giáp cĩ bản chất là BGĐT và ở 2 nhĩm đều như nhau: mổ mở 72,64%, mổ NS 79,1% (p>0,05). Sau đĩ là đến bướu tuyến TG.
Kết quả đối chiếu giữa chẩn đốn trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh: Đối với 106 TH mổ mở, cĩ 1 TH Bướu giáp đơn thuần và 2 TH bướu tuyến TG trả lời cĩ biểu hiện cường giáp. Trong 6 TH chẩn đốn trước mổ là ung thư TG hoặc nghi ngờ thì cĩ 5 TH kết quả GPB là ung thư TG. Hai TH ung thư TG cịn lại là do âm tính giả của chẩn đốn trước mổ. Hai TH này được mổ lại cắt giáp và nạo hạch sau 1 tháng (bảng 3-15)
70
Bảng 3.15: Đối chiếu giữa chẩn đốn trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh trong mổ mở
KẾT QUẢ GPB CHẨN ĐỐN
BGĐT BƯỚU TUYẾN TG
UNG THƯ TG VIÊM GIÁP
BGĐT (n = 86) 73 9 1 3 B.tuyến TG (n = 11) 3 7 1 Ung thư TG (n = 2) 2 Nghi ngờ (n =4) 1 3 Cường giáp: Nhân độc giáp trạng (n = 2)
BGĐT/cường giáp hĩa (n = 1)
1
2
Tổng (N = 106) 77 19 7 3
Đối với 201 TH mổ NS, cĩ 2 TH Bướu giáp đơn thuần, 3 TH bướu tuyến TG và 1 trường hợp K.giáp trả lời cĩ biểu hiện cường giáp.Trong 8 TH chẩn đốn trước mổ là K.giáp hoặc nghi ngờ thì cĩ 5 TH kết quả GPB là ung thư TG. Năm