Các hệ thống quản lý bệnh tật: Sức khỏe dân số ở mức độ cá nhân

Các hệ thống quản lý bệnh tật: Sức khỏe dân số mức độ cá nhân - Module 11 Charles Telfer Williams, MD Assistant Professor - Department of Family Medicine at Boston University Director of Clinical Services – Division of Family Medicine at Boston Medical Center 27 April 2009 Các mục tiêu Hiểu bước cần thiết để thực hành hệ thống quản lý bệnh tật Mơ tả mơ hình Wagner quản lý bệnh mạn tính Áp dụng Khoa Học Cải Thiện Chất Lượng bệnh mạn tính Xem xét ví dụ dự án Quản lý bệnh mạn tính Chứng nghiên cứu tốt Y học dựa vào chứng Ý kiến chuyên gia Các giá trị bệnh nhân Các hệ thống quản lý dân số Lựa chọn trọng tâm Xác định nhóm bệnh nhân Xây dựng hệ thống Thực giám sát dự án hoàn chỉnh Tập trung vào gì? • • • • Điều kiện Nguy cao Giá thành cao Tầm sốt dự phịng hiệu Bắt đầu từ đâu? • Những thơng tin bạn ln có ? • Làm bạn lấy thông tin này? • Làm bạn phát chúng? • Sự giúp đỡ lãnh đạo • Việc quan trọng cho bệnh nhân cộng đồng? Làm để xác định nhóm bệnh nhân • Các đo lường để đánh giá tình trạng sức khỏe kém: ví dụ HbA1c HA cao • Các loại thuốc • Dựa vào chẩn đốn • Sử dụng thơng tin: lần nhập viện gần • Patient self-report of skill – Ví dụ câu hỏi ngắn • How confident and • How good as the information Xây dựng hệ thống • Start Small • KISS – keep it simple and systematic stupid! • Phương pháp CQI – Mục đích, đo lường, nhóm làm việc – PDSA •http://www.improvingchroniccare.org/ Themes mơ hình bệnh mạn tính • Dựa chứng • Dựa vào cộng đồng • Lấy bệnh nhân làm trung tâm The Chronic Care Model: Every Patient’s Care Has to Change Ed Wagner and Berdi Safford AAFP Scientific Assemble, October 18, 2002 Dữ liệu tiểu đường type – CQI • Những thơng số nghiên cứu – Những bệnh nhân đến khám phòng khám từ 1/1/01 – Chẩn đoán tiểu đường (250) theo bảng liệt kê vấn đề Physician Disease Panel Kiểm sốt bệnh tật • • • • • Kiểm sốt bệnh nhân có nguy cao Sử dụng công cụ hổ trợ định Phản hồi với bác sĩ Chăm sóc ban đầu – cộng tác với chuyên khoa nội tiết qua EMR Tập trung nhóm – hướng bệnh nhân Phản hồi bác sĩ • Sự đo lường chuẩn thơng tin tường thuật • Điểm chuẩn quốc gia • Phương pháp CQI chủ động – Kích thích nhóm hướng đến hồn thiện Biểu đồ kiểm sốt • Chuẩn hóa qui trình • Biến đổi gây cụ thể so với biến đổi gây chung • Giới hạn kiểm soát Tỉ lệ BN ĐTĐ type điều trị Metformin khơng kiểm sốt Creatinine No_Creat_ever 0.55 0.50 Chất lượng kiểm tra liệu Percent with No Creatinine checked 0.45 0.40 0.35 0.30 0.25 UCL=0.210 0.20 0.15 0.10 CL=0.075 0.05 0.00 LCL=0.000 Anthony Carroll Farrar Goldman Habash Jack Manasseh Mart in MD Odell Pecci Wiecha Williams Tỉ lệ BN ĐTĐ type điều trị Metformin khơng kiểm sốtNo_Creat_1yr Creatinine năm cuối 1.1 1.0 Bench Marking Comparable to HVMG = 25% Percent with No Creatinine checked 0.9 0.8 0.7 0.6 UCL=0.503 0.5 0.4 0.3 CL=0.274 0.2 0.1 LCL=0.044 0.0 Anthony Carroll Farrar Goldman Habash Jack Manasseh Mart in MD Odell Pecci Wiecha Williams Sự ảnh hưởng nhà logic học: cải thiện bệnh nhân Hình thành quy trình phát triển đồng thuận hợp tác vai trò IT thi hành & đào tạo Hệ thống tuyên bố liệu (Crystal) Lợi ích việc chuẩn hóa Nghiên cứu Tương lai? Cơng cụ hỗ trợ định • Có tồn đo lường chuẩn • Chúng ta tiến hành buổi tập huấn vào ngày 12/6/02 • Chúng ta đưa chúng cho CHCs nhận chúng We will be rolling it out to CHCs and getting their input • Sử dụng phần cho việc xử trí ca Trung Tâm BSGĐ Hệ thống xử trí ca ĐTĐ AIC > 10% or PCP Referral 30 thăm khám với PCP and Diabetes Nurse / Chart Review Phỏng vấn lấy bn làm trung tâm a Đánh tình trạng thay đổi; Rào cản; câu hỏi Kleinman ; Theo dõi sức khỏe tâm thể; Chẩn đoán phân biệt để giảm tuân thủ Theo dõi ca thăm khám vòng 2-4 tuần Xây dựng mục tiêu hợp tác Chọn lọc phương pháp hợp tác Homeless Shelter Podiatrist Phối hợp/cũng cố Nhiễm vụ Food Pantry Phối hợp & chuyển viện Psychiatrist R.D Social Worker Legal Services Insurance Enrollment Transportation Assistant ... trình bày Excel MR # 088 0117 2116 586 2876647 0816986 2217443 2131744 3120022 3007445 2936205 3000622 3048634 3015743 BP AVG Sys Dias Total Chol Smk Assess Creat EKG 178 116 212 Never 0.8 148 99... week week month week month Number of Patients in HTN Categories 20 19 18 16 # Patients 14 12 11 10 8 6 4 Optimal Normal High Normal Stage Category Stage Stage Chu kỳ Plan-Do-Study-Act • Plan... thường B.T cao HATTr 130-139 85-89 G đoạn 140-159 90-99 G đoạn 160-179 100-109 G đoạn >_ 180 >_ 110 Khuyến cáo theo dõi Kiểm tra lại sau năm - thảo luận thay đổi lối sống Tăng huyết áp Xác định