DI CĂN UNG THƯ CHƯA RÕ NGUYÊN PHÁT 1 TỔNG QUAN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH Ung thư chưa rõ nguyên phát (CRNP) hay gọi chính xác hơn là không phát hiện ổ nguyên phát là một nhóm bệnh đa dạng, chiếm tỷ lệ 0,5 10.
DI CĂN UNG THƯ CHƯA RÕ NGUYÊN PHÁT TỔNG QUAN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH - Ung thư chưa rõ ngun phát (CRNP) hay gọi xác khơng phát ổ nguyên phát nhóm bệnh đa dạng, chiếm tỷ lệ 0,5-10% tổng số ung thư Trong số đó, di hạch cổ chiếm tỷ lệ lớn, khoảng đến 9% trường hợp ung thư đầu cổ Ngo cịn có di gan, di phổi, di xương hạch vùng khác… CRNP số vị trí gặp khác - 90% trường hợp hạch cổ di chưa rõ nguyên phát vùng đầu cổ ung thư biểu mơ tế bào vảy, phần cịn lại ung thư biểu mơ tuyến, u hắc tố ác tính Di gan, phổi CRNP gặp từ tạng ổ bụng, hay quan khác thể - Các yếu tố nguy phụ thuộc vào vị trí u nguyên phát tiềm ẩn đường tiêu hóa (rượu, thuốc lá, trầu, hội chứng Plummer Vinson, HPV, vệ sinh miệng kém, hội chứng trào ngược suy dinh dưỡng); vòm mũi họng, xoang mặt (tiếp xúc với nitrosamine, polycyclic hydrocarbon, bụi gỗ, nikel, ); da (phơi nhiễm tia cực tím, bệnh xerodema oigmentosum) Tiên lượng: hạch cổ di chưa rõ nguyên phát có đặc điểm bệnh học tiên lượng bệnh tương tự bệnh nguyên phát Với phương thức điều trị đa mô thức, tỷ lệ tái phát chỗ, vùng cải thiện đáng kể tỷ lệ sống thêm tồn khơng bệnh thay đổi nhiều Tỷ lệ sống thêm tồn năm năm khơng bệnh tương ứng 40-60% 10-25% Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm giai đoạn hạch thời điểm chẩn đoán, hạch phá vỡ vỏ độ biệt hóa khối u Với di gan, phổi, xương… hầu hết tiên lượng xấu, ung thư có độ ác tính cao, di sớm CHẨN ĐỐN 21 Chẩn đoán xác định 2.1.1 Lâm sàng - Khai thác bệnh sử: phát triệu chứng liên quan với vị trí u nguyên phát đau/ ù tai (vịm, quản, hạ họng tai); khó nuốt/ nuốt đau (hạ họng, thực quản khoang miệng); khàn tiếng (thanh quản); cứng hàm, thay đổi giọng nói (khoang miệng, họng miệng); ngạt tắc mũi, chảy máu cam (mũi xoang); khó thở (họng miệng, quản) - Khai thác tiền sử dựa vào yếu tố nguy - Khám lâm sàng: + Khám toàn diện vùng đầu cổ: Bắt đầu tự việc quan sát sờ nắn vùng da (bao gồm da đầu ống tai ngoài) Tiếp theo, khám vùng cổ phát hạch u vùng cổ (nhận xét kích thước, độ di động, vị trí khối so với cấu trúc liên quan xương hàm, mạch máu lớn) Sau khám tiền đình mũi, khoang miệng họng miệng Cuối cùng, khám dây thần kinh sọ não + Khám toàn thân để phát biểu nghi ngờ u nguyên phát vú, buồng trứng, dày, đại tràng hay tổn thương vùng di gan, phổi, xương 2.2.2 Cận lâm sàng - X-quang phổi thẳng nghiêng để phát u nguyên phát di phổi Nếu có tổn thương nghi ngờ, chụp CT Scanner để làm rõ - Siêu âm ổ bụng tìm di u nguyên phát - CT Scanner vùng đầu cổ có tiêm thuốc cản quan nhằm đánh giá hệ thống hạch cổ tìm u nguyên phát vùng cổ Với ung thư chưa rõ nguyên phát, ưu tiên chụp CT tầm sốt tồn thân, ngồi đánh giá tìm tổn thương quan khác - MRI có ưu điểm CT Scanner cung cấp chi tiết giải phẫu, đặc biệt có ý nghĩa người bệnh bị dị ứng với iod MRI có giá trị trọng phát khối u đáy lưỡi, u mũi xoang, đánh giá xâm lấn hạch cổ nhóm (như xâm lấn vào dây thần kinh sọ não) Ngoài ra, MRA (cộng hưởng từ có hình mạch máu) giúp định khả phẫu thuật cắt bỏ - PET/CT có lợi lớn so với biện pháp khác nhờ khả đánh giá chuyển hóa tồn thân, qua cho phép đánh giá mức độ lan tràn bệnh tìm ổ nguyên phát - Nội soi ống mềm vùng vòm mũi họng, họng miệng, hạ họng quản Nếu nghi ngờ nội soi thực quản, dày, đại trực tràng, cổ tử cung tầm soát - Chọc hút tế bào hạch cổ kim nhỏ - Sinh thiết kim gan, phổi, tiền liệt tuyến, mơ mềm…đơi tiến hành phẫu thuật nội soi sinh thiết sinh thiết mở để có kết mơ bệnh học làm hóa mơ miễn dịch Hóa mơ miễn dịch: Cho phép định hướng nguồn gốc thông qua ấn đặc trưng mơ Tùy theo vị trí sinh thiết chứng hóa mơ miễn dịch định hướng nguồn gốc tiêu chí quan trogj lựa chọn phác đồ điều trị 2.1.3 Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC 2010 Hạch vùng – N - Nx: Không đánh giá hạch vùng - N0: Chưa di hạch vùng - N1: Di hạch nhất, bên, ≤ 3cm - N2: + N2a: Di hạch bên, hạch từ 3-6cm + N2b: Di nhiều hạch bên, hạch ≤ 6cm + N2c: Di hạch bên đối bên, hạch ≤ 6cm - N3: Di hạch lớn 6cm ( Di hạch nhóm VII xem di hạch vùng) ĐIỀU TRỊ 3.1 Phẫu thuật - Sinh thiết mở Lưu ý người bệnh cần chuẩn bị cho phẫu thuật vét hạch cổ thời điểm sinh thiết mở - Vét hạch cổ định trường hợp cụ thể, tùy thuộc vào vị trí nhóm hạch, giai đoạn hạch, mô bệnh học, phối hợp với xạ trị hóa trị (xem sơ đồ) Đối với vị trí khác, định điều trị tùy theo đặc điểm tổn thương, mức độ lan tràn định hướng nguồn gốc Đôi phương án điều trị phải bao trùm hết khả bệnh nhân thể hóa tùng bệnh nhân 3.1 Xạ trị - Thường định theo sau phẫu thuật - Có thể sử dụng xạ trị điều biến liều (IMRT) để bảo tồn chức tuyến mang tai Các thể tích mục tiêu điều trị: - GTV: Thể tích hạch ban đầu xác định lâm sàng chẩn đốn hình ảnh - CTV1: xác định thể tích GTV + 1cm - CTV2: xác định thể tích CTV1 + 1cm - CTV3: thể tích điều trị bao gồm hạch nhóm IB, II, III, IV bên, hạch sau hầu nhóm hạch từ nhịm II đến nhóm V đối bên, ngồi bao gồm hạ họng quản Trong trường hợp hạch cổ phẫu thuật, biên độ 1-2cm so với giường khối hạch ban đầu lấy bỏ thể tích CTV1, hạch cổ bên lấy bỏ thể tích CTV2 thể tích CTV3 xác định Liều lượng: Với IMRT, sử dụng 30 phân liều cho tất thể tích điều trị Trong trường hợp hạch lớn, liều lượng quy định 66Gy để CTV1, 60Gy để CTV2 54Gy để CTV3 Có thể nâng liều chỗ electron lên 2-4Gy hai phân liều để đạt tổng liều hạch ban đầu 70Gy Liều xạ trị sau phẫu thuật, liều lượng quy định 60Gy thể tích CTV1 (trong vùng nhỏ có nguy cao nâng liều lên 63-66Gy), 57Gy thể tích CTV2 54Gy thể tích CTV3 3.3 Hóa trị Phần lớn di hạch cổ chưa rõ nguyên phát có nguồn gốc ung thư biểu mơ vảy Hóa trị định chủ yếu trường hợp đặc điểm bệnh học ác tính cao giai đoạn hạch >N2c, hạch phá vỡ vỏ, xâm lấn mô xung quanh, hạch cắt bỏ di xa Phối hợp hóa xạ trị trường hợp bệnh giai đoạn muộn, khơng cịn định phẫu thuật Hóa xạ trị đồng thời với giai đoạn hạch N2 N3 cho kết khả quan 3.3.1 Hóa trị triệt 3.3.1.1 Hóa trị tân bổ trợ/ hóa trị dẫn đầu Chỉ định: Hạch cổ kích thước lớn, khả đáp ứng với xạ trị khó khăn (tương đương TxN2-3M0) Chỉ nên áp dúng cho số trường hợp N3, trạng tốt Phác đồ hóa trị tân bổ trợ giống phác đồ cho ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ khác TC(F), DC(F) CF Điều trị chu kỳ đánh giá lại tìm u nguyên phát điều trị theo phác đồ u ngun phát Nếu khơng tìm u nguyên phát điều trị phẫu thuật lấy hạch cổ triệt hóa xạ trị đồng thời ± xạ trị vùng tổn thương nguyên phát nghi ngờ 3.3.1.2 Hóa xạ trị đồng thời Chỉ định: - Hóa xạ trị đồng thời triệt với trường hợp không phẫu thuật (có khơng có hóa trị dẫn đầu) - Hóa xạ trị đồng thời bổ trợ sau phẫu thuật lấy hạch có nguy tái phát cao N2, N3, hạch phá vỡ vỏ Mục đích: Tăng tỷ lệ đáp ứng nhạy cảm tế bào ung thư với xạ trị Phác đồ: - Cisplatin liều 100mg/m2 ngày 1, 22, 43 - Cisplatin theo tuần 30-40mg/m2/ tuần x tuần - Cetuximab 400mg/m2 liều nạp 250mg/m2/tuần trường hợp không dung nạp chông định hóa trị (người già, suy gan, suy thận, ) 3.3.1.3 Hóa trị bổ trợ Chỉ định: Tổn thương hạch cổ có nguy di xa cao (hạch nhiều vị trí, số lượng hạch di nhiều) Phác đồ: Các phác đồ sử dụng cho ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ (phụ lục) với muối platinum Liệu trình chu kỳ hóa xạ đồng thời chu kỳ phẫu thuật vét hạch đơn Gần số báo cáo cho thấy kết sống thêm nên định dần hạn chế 3.2.2 Hóa trị triệu chứng Chỉ định: trường hợp giai đoạn muộn, tổn thương lan tràn khơng cịn khả điều trị chỗ, vùng Mục đích: kiểm sốt triệu chứng, nâng cao chất lượng sống, kéo dài thời gian sống Phác đồ: thuôc vào thể trạng, bệnh lý phối hợp phác đồ điều trị trước Chăm sóc triệu chứng phối hợp (ni dưỡng, giảm đau, tâm sinh lý, ) - Đa hóa trị: T(F), DP(F), PF, - Đơn hóa trị: Taxanes, Gemcitabin, Methotrexate, Capecitabin, - Điều trị đích: Cetuximab + hóa trị độc tế bào THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ Theo dõi định kỳ 1-3 tháng/lần năm đầu tiên, 3-6 tháng/lần năm thư hai, 4-8 tháng/lần từ năm thứ ba đến năm thứ năm Kể từ năm thứ trở đi, khám định kỳ năm/lần Bao gồm: - Khám lâm sàng: đánh giá tái phát chỗ, tình trạng di hạch - Nội soi tai mũi họng, hạ họng, quản, thực quản, dày - Cân nhắc chụp CT Scanner vùng CT Scan toàn thân MRI trường hợp nghi ngờ tái phát khó xác định lâm sàng - PET CT nên định đặc tính phù hợp với tính chất tồn thân bệnh - Chọc hút tế bào kim nhỏ trường hợp phát hạch cổ - Chụp x-quang phổi, siêu âm ổ bụng, đánh giá tình trạng di xa TÀI LIỆU THAM KHẢO American Joint Commitee on Cancer (2010), “Head and Neck Cancer”, AJCC Cancer Staging Manual, 7th Edition, NewYork, NY, Springer, p.113-124 Leonard L, Gunderson MD MS FASTRO, Joel E Tpper “Clinical Radiation Oncology”, 4th Edition, Elsevier, 2015 Mendenhall W.M, Werning J.W, Plister D.G, (2011), “Treatment of Head and Neck Cancer”, Cancer: Principle and Practice of Oncology, th Edition, Lippincoot William and Wilkins, p.729-737 National Comprehensive Cancer Network (NCCN), NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology, Version 1.2015, nccn.org Philip E Zapanta (2015), “Neck Cancer with unknown primary site”, Medscape Drug, Disease&Procedur, http://emedicine.medscape.com ... Chưa di hạch vùng - N1: Di hạch nhất, bên, ≤ 3cm - N2: + N2a: Di hạch bên, hạch từ 3-6cm + N2b: Di nhiều hạch bên, hạch ≤ 6cm + N2c: Di hạch bên đối bên, hạch ≤ 6cm - N3: Di hạch lớn 6cm ( Di hạch... thương vùng di gan, phổi, xương 2.2.2 Cận lâm sàng - X-quang phổi thẳng nghiêng để phát u nguyên phát di phổi Nếu có tổn thương nghi ngờ, chụp CT Scanner để làm rõ - Siêu âm ổ bụng tìm di u nguyên... “Clinical Radiation Oncology”, 4th Edition, Elsevier, 2015 Mendenhall W.M, Werning J.W, Plister D.G, (2011), “Treatment of Head and Neck Cancer”, Cancer: Principle and Practice of Oncology, th Edition,