Giải phẫu đầu mặt cổ

Ch­¬ng 4 Ch­¬ng 4 gi¶i phÉu ®Çu mÆt cæ x­¬ng ®Çu mÆt Sä (cranium) ®­îc cÊu t¹o do 22 x­¬ng hîp l¹i, trong ®ã cã 21 x­¬ng g¾n l¹i víi nhau thµnh khèi b»ng c¸c ®­êng khíp bÊt ®éng, chØ cã x­¬ng hµm d­íi.

Chơng giải phẫu đầu - mặt - cổ xơng đầu mặt Sọ (cranium) đợc cấu tạo 22 xơng hợp lại, có 21 xơng gắn lại với thành khối đờng khớp bất động, có xơng hàm dới liên kết với khối xơng khớp động Sọ gồm hai phần: - Sọ thần kinh (neurocranium) hay sọ nÃo, tạo nên khoang rỗng, chứa nÃo Hộp sọ có hai phần vòm sọ (calvaria) sọ (basis cranii) - Sọ tạng (viserocranium) hay sọ mặt, có hốc mở phía trớc: hốc mắt, hốc mũi, ổ miệng Xơng đỉnh Xơng trán Xơng thái dơng Xơng gò má Xơng hàm Xơng hàm dới Cung tiếp Lỗ ống tai Gai ống tai (gai Henle) 10 Mỏm trâm 11 Mỏm chũm 12 Cung mày 13 Khuyết ổ mắt 14 Khuyết mũi 15 RÃnh lệ 16 Xơng lệ 17 Lỗ dới ổ mắt 18 Gai mũi dới 19 Lỗ cằm Hình 4.1 Các xơng đầu mặt (mặt ngoài) Khối xơng sọ nÃo (neurocranium) Gồm xơng: xơng trán, xơng sàng, xơng bớm, xơng chẩm, xơng thái dơng, xơng đỉnh 1.1 Xơng trán (os frontale) Xơng trán nằm phía trớc hộp sọ, phần lớn tạo thành trán trần ổ mắt, khớp với xơng đỉnh, dới với xơng sàng, xơng sống mũi, xơng gò má, sau với xơng bớm Xơng trán gồm có phần: 1.1.1 Phần đứng hay phần trai trán (squamosa frontalis) - Mặt ngoài: giữa, phía dới có diện gốc mũi, hai bên hai cung mày, hai cung mày hai ụ trán, dới cung mày có bờ ổ mắt chỗ nối 1/3 với 2/3 có khuyết ổ mắt để động mạch ổ mắt nhánh thần kinh ổ mắt qua 150 Phía hai cung mày tham gia tạo thành hố thái dơng Góc dới mỏm gò má - Mặt từ dới lên có lỗ tịt, mào trán, rÃnh xoang tĩnh mạch dọc Hai bên lõm sâu thuỳ trán nÃo ấn vào ụ trán Đờng thái dơng Đờng khớp trán Cung mày Mỏm gò má Glabella Gai mũi Khuyết ổ mắt Bờ ổ mắt Hình 4.2 Xơng trán (mặt sọ) 1.1.2 Phần ngang - Phần mũi (pars nasalis) giữa, nhô xuống phía dới, gọi bờ mũi, bờ mũi có gai mũi nhô thẳng xuống dới - Phần ổ mắt (pars orbitalis) nằm ngang bên, tham gia tạo nên trần ổ mắt Phía tiếp khớp với xơng gò má, với xơng lệ, xơng sàng, sau với cánh nhỏ xơng bớm Mặt phía trớc có hố lệ, trớc có hố ròng rọc Mặt có nhiều ấn lõm để màng nÃo cứng bám 1.1.3 Xoang trán (sinus frontalis) Cấu tạo xơng trán có hốc rỗng gọi xoang trán Có hai xoang trán phần đứng, tơng ứng với đầu hai cung mày, ngăn cách với vách xoang trán Xoang trán thông với ngách mũi Gai mũi Hõm ròng rọc Mảnh ổ mắt RÃnh sàng trớc RÃnh sàng sau Mặt khớp bớm Bán xoang trán Mỏm gò má Hố tuyến lệ 10 Khuyết ổ mắt Hình 4.3 Xơng trán (nhìn từ dới lên) Xơng đỉnh (os parietale) Có hai xơng đỉnh nằm vòm sọ, hai xơng khớp với đờng khớp dọc giữa, trớc khớp với xơng trán sau với xơng chẩm, dới xơng thái dơng Xơng tạo nên phần vòm sọ Xơng đỉnh giống hình vuông có mặt, bờ, góc: 151 - Mặt sọ có rÃnh nhánh động mạch màng nÃo qua, màng nÃo không dính chặt vào xơng tạo nên vùng dễ bóc tách Ngoài có rÃnh xoang tĩnh mạch dọc nằm dọc theo đờng khớp dọc giữa, rÃnh xoang tĩnh mạch sigma phía sau - Mặt lồi gọi ụ đỉnh, phía dới ụ đỉnh có đờng thái dơng dới - Bốn bờ: + Bờ dọc (bờ trên) tiếp khớp với xơng đỉnh bên đối diện + Bờ chẩm (bờ sau) tiếp khớp với xơng chẩm tạo nên đờng khíp lamda + Bê tr¸n (bê tríc) tiÕp khíp víi xơng trán tạo nên đờng khớp vành + Bờ trai (bờ dới) tiếp khớp với phần trai xơng thái dơng - Bốn góc: + Góc trán trớc trên, với xơng trán tạo thành thóp trớc trẻ em díi ti + Gãc chÈm ë sau trªn, cïng với xơng chẩm tạo thành thóp sau, trẻ em díi ti (thãp Lamda) + Gãc bím ë phÝa tríc díi + Gãc chịm ë phÝa sau díi Đờng thái dơng đỉnh Đờng thái dơng đỉnh dới Bờ chẩm Góc chũm Bờ trai Bờ trán Bờ dọc 10 Góc trán 11 gãc bím 12 gãc chịm 13 R·nh xoang Sigma 14 RÃnh ĐM màng nÃo 15 Góc chẩm 16 RÃnh xoang tĩnh mạch dọc Hình 4.4 Xơng đỉnh (A Mặt ngoài; B Mặt trong) 1.3 Xơng chẩm (os occipitale) N»m ë phÝa sau díi hép sä, mét phÇn nhỏ tham gia cấu tạo vòm sọ, phần lớn tham gia tạo thành sọ phía dới có lỗ chẩm lớn (có hành nÃo, động mạch đốt sống dây thần kinh gai qua) Nếu lấy lỗ chẩm lớn làm mốc, xơng chẩm đợc chia làm phần: phần nền, phần trai chẩm, hai khối bên 152 1.3.1 Phần trai sau lỗ chẩm - Mặt ngoài: có ụ chẩm ngoài, dới ụ có mào chẩm ngoài, bên có đờng cong chẩm trên, đờng cong chẩm dới (đờng gáy trên dới) - Mặt trong: cã cã chÈm vµ tõ chÈm xng díi lµ mµo chÈm Tõ chÈm ngang bên có rÃnh xoang tĩnh mạch ngang Từ ụ chẩm lên rÃnh xoang tĩnh mạch dọc Phía rÃnh xoang tĩnh mạch hố đại nÃo, phía dới hố tiểu nÃo ụ chẩm Đờng gáy Đờng gáy dới Mào chẩm Lỗ chẩm Hố lồi cầu ống lồi cầu Låi cÇu èng thÇn kinh díi lìi Cđ hầu 10 Hố tuyến hạnh nhân hầu Hình 4.5 Xơng chẩm mặt sọ - Bờ lamda tiếp khớp với xơng đỉnh, bờ chũm tiếp khớp với mỏm chũm xơng thái dơng 1.3.2 Phần - Phía trớc khớp với thân xơng bớm, hai bên với xơng thái dơng - Mặt hình vuông có củ hầu, trớc củ hầu có hố hầu chứa hạnh nhân hầu - Mặt lõm gọi rÃnh (có hành cầu nÃo nằm động mạch lớt qua) Hố đại nÃo chÈm R·nh xoang ngang Mµo chẩm Hố tiểu nÃo Lỗ chẩm èng TK díi lìi R·nh xoang sigma Mám cảnh 10 Củ cảnh 11 Phần Hình 4.6 Xơng chẩm (mặt sọ) 1.3.3 Khối bên Nằm hai bên lỗ chẩm hai phần trên, mặt sọ liên quan với màng nÃo, với nÃo, mặt sọ có lồi cầu xơng chẩm khớp với 153 đốt sống cổ Phía trớc lồi cầu, có lỗ låi cÇu tríc (thÇn kinh XII chui qua), phÝa sau có lỗ lồi cầu sau (có tĩnh mạch liên lạc chui qua) 1.4 Xơng thái dơng (os temporale) Nằm hai bên hộp sọ, khớp với xơng đỉnh, xơng bớm, xơng gò má xơng chẩm Phần lớn sọ, có phần nhỏ nằm vòm sọ Cấu tạo xơng thái dơng có phần: phần trai, phần đá, phần chũm (phần nhĩ) 1.4.1 Phần trai (squamosa part) - Mặt ngoài: gồm phần: + Phần đứng thẳng có thái dơng bám + Phần dới nằm ngang Giữa hai phần có mỏm tiếp (mỏm gò má) chạy phía trớc tiếp khớp với xơng gò má Phía sau có hai rễ: rễ ngang tạo thành lồi cầu rễ giới hạn nên ổ chảo để khớp với lồi cầu xơng hàm dới, phần sau ổ chảo không tiếp khớp; rễ dọc chạy phía trớc lỗ ống tai có củ tiếp sau, hai rễ có củ tiếp trớc dây chằng bám Phần trai Lồi cầu Mỏm tiếp ổ chảo Phần nhĩ Mỏm trâm Mỏm chũm Phần chũm Lỗ ống tai - Mặt trong: liên quan với thuỳ thái dơng nÃo, có rÃnh cho động mạch màng nÃo chạy qua RÃnh xoang đá RÃnh xoang sigma Xơng chũm Lỗ ống tai Mỏm trâm Mỏm tiếp RÃnh ĐM màng nÃo Hình 4.8 Xơng thái dơng (mặt trong) 1.4.2 Phần đá (petrous part) Nằm sọ, hình tháp, mặt sọ có đờng nối phần trai phần đá gọi khe trai đá mặt sọ có rÃnh xoang sigma để xoang tĩnh mạch bên nằm Phần đá có đỉnh khớp với thân xơng bớm, ứng với lỗ ống tai có mặt: 154 - Mặt trớc: sọ, từ vào có: + Trần hòm nhĩ + Lồi cung (lồi bán khuyên) trần hòm tai + Hố hạch Gasser (ấn thần kinh sinh ba, hay hố Meckel) - Mặt sau: gồm có lỗ ống tai có dây thần kinh VII, VII dây thần kinh VIII chui qua - Mặt dới: gồ ghề, từ có: + Diện bám nâng + Lỗ ống động mạch cảnh + Hố tĩnh mạch cảnh + Mỏm trâm + Lỗ trâm chũm (nằm mỏm trâm mỏm chũm) có thần kinh mặt thoát - Nền: quay ngoài, có lỗ ống tai Sau lỗ ống tai có gai lỗ (gai Helle) mốc để vào xoang chũm Vòi tai ống ĐM cảnh Hố TM cảnh Mỏm chũm - Đỉnh: chếch trớc vào trong, nằm góc cánh lớn xơng bớm với phần xơng chẩm Đỉnh có lỗ trớc ống động mạch cảnh lỗ rách trớc Lỗ trâm chũm Lỗ ống tai Phần nhĩ Củ khớp Mỏm gò má Hình 4.9 Xơng đá (mặt d- 1.4.3 Phần chũm hay phần nhĩ (tympanic part) Nằm sau khớp với xơng chẩm, mặt sọ liên quan với màng nÃo, với nÃo, với xoang tĩnh mạch bên, mặt sọ có mỏm chũm ức đòn chũm bám Cấu tạo bên xơng chũm có nhiều hốc (xoang chũm), có hốc lớn hang chũm liên quan với tai giữa, dễ bị viêm trẻ em gây nhiều biến chứng 1.5 Xơng sàng (os ethmoidale) Xơng dới phần ngang xơng trán tầng trớc sọ Về cấu tạo xơng sàng có phần 1.5.1 Phần đứng Là mảnh xơng thẳng đứng, mào gà, dới mảnh thẳng để ngăn đôi hốc mũi 1.5.2 Phần ngang (mảnh sàng) Lõm thành rÃnh, có lỗ thủng (lỗ sàng) sợi thần kinh khứu giác qua 1.5.3 Hai khối bên (mê đạo sàng) 155 Dính dới mảnh sàng phần ngang xơng trán - Mặt trên: có hai rÃnh hợp với hai rÃnh xơng trán tạo thành ống sàng trán trớc sau cho thần kinh sàng trớc sau qua - Mặt dới: có mỏm móc khớp với xơng xoăn dới - Mặt trớc: có bán xoang, tiếp khớp với xơng lệ, mỏm trán xơng hàm tạo thành xoang nguyên - Mặt sau: khớp với xơng bớm - Mặt ngoài: tạo nên thành ổ mắt, phần mỏng gọi xơng giấy - Mặt trong: tạo nên thành hốc mũi có mảnh xơng tạo nên xơng xoăn trên, xơng xoăn ứng với xơng xoăn có ngách mũi trên, ngách mũi Xơng sàng xơng nằm kín xơng đầu mặt, liên quan đến ổ mắt, mũi Cấu tạo xơng sàng rỗng, tạo thành xoang sàng (có ba nhóm trớc, sau) liên quan chặt chẽ với hố mũi với nhiều xoang khác Mào gà Xơng xoăn Xơng xoăn Mảnh thẳng Xoang sàng Khối bên xơng sàng Lỗ sàng Mảnh ngang Hình 4.10 Xơng sàng 1.6 Xơng bớm (os sphenoidale) N»m gi÷a nỊn sä, ë tríc khíp víi xơng trán, xơng sàng, sau với xơng chẩm, hai bên với xơng thái dơng Xơng bớm có phần: 1.6.1 Thân bớm Nằm sọ, có hình hộp Trong xơng có hai hốc rỗng, ngăn cách với vách mỏng, gọi xoang bớm có lỗ thông với ngách mũi Thân bớm có sáu mặt: - Mặt lõm tạo thành hố tuyến yên, phía trớc có mào xơng bớm rÃnh giao thoa thị giác, phía sau có phần xơng phẳng tiếp với phần xơng chẩm gọi yên bớm, góc có mỏm: mỏm yên trớc hai mỏm yên sau - Mặt dới tạo nên phần vòm ổ mũi - miệng, có củ bớm (mỏ bớm) - Hai mặt bên liên tiếp với cánh nhỏ cánh lớn, nơi cánh lớn dính vào thân có rÃnh xoang tĩnh mạch hang 156 - Mặt trớc khớp với mảnh thẳng xơng sàng xơng trán, hai bên có lỗ xoang bớm - Mặt sau tiếp khớp với phần xơng chẩm 1.6.2 Hai cánh lớn Dính vào hai mặt bên thân bớm, gồm bờ, mặt - Mặt (ổ mắt) tạo nên phần thành ổ mắt, có thái dơng bám - Mặt (mặt nÃo) liên quan với màng nÃo, với nÃo Có lỗ từ trớc sau lỗ tròn hay lỗ tròn to (thần kinh hàm qua), lỗ bầu dục (thần kinh hàm dới qua), lỗ gai hay lỗ tròn bé (động mạch màng nÃo qua) - Mặt thái dơng quay phía hố thái dơng - Mặt hàm mặt dới cánh nhỏ cánh lớn giới hạn khe gọi khe bớm hay khe thị giác có dây thần kinh III, IV, VI nhánh mắt dây V chui qua 1.5 Cánh nhỏ 2.6.14 Cánh lớn 3.7 Khe bớm 4.8 Lỗ bầu dục Lỗ rách trớc 10 ống chân bớm 11 Móc chân bớm 12 Cánh chân bớm 13 Hố chân bớm 15 Củ yên 16 Lng yên 17 Lỗ tròn bé 18 Hố yên 19 Lỗ thị giác 20 RÃnh giao thoa Hình 4.11 Xơng bớm (mặt sọ) 1.6.3 Hai cánh nhỏ phía trớc, mặt liên quan với màng nÃo, với nÃo, mặt tạo nên phần trần ổ mắt Gồm có ống thị giác để thần kinh thị giác động mạch mắt qua, mỏm yên buớm trớc khe ổ mắt 1.6.4 Mỏm chân bớm - Có chân bớm ngoài, mỏm gồm hai mảnh xơng hình chữ nhật, từ mặt dới thân cánh lớn xơng bớm xuống 157 - cánh chân bớm tạo nên hố chân bớm có chân bớm bám - Phía díi mám ch©n bím cã mám mãc ch©n bím 158 Xơng sọ mặt Có 14 xơng chia làm hàm: - Hàm trên: có 13 xơng lần lợt: xơng hàm trên, xơng xoăn dới; xơng gò má, xơng cái; xơng mũi, xơng mía xơng lệ - Hàm dới: có xơng hàm dới 2.1 Xơng hàm (maxilla) Là xơng mặt có mặt, bờ góc, rỗng gọi xoang hàm Xơng tham gia tạo nên thành hốc mũi, vòm miệng Xơng có thân mỏm 2.1.1 Thân xơng + Nền quay vào tạo nên thành ổ mũi + Đỉnh quay khớp với xơng gò má + Mặt ổ mắt: tạo thành phần lớn ổ mắt, có rÃnh dới ổ mắt cho dây thần kinh dới ổ mắt qua Mỏm trán Lỗ dới ổ mắt Khuyết mũi Gai mũi Bờ huyệt Mỏm gò má Nền ổ mắt RÃnh lệ Xoang hàm 10 Mào mũi 11 RÃnh vòm miệng lớn 12 Mảnh ngang 13 Lỗ ống cửa Hình 4.12 Xơng hàm (A: Mặt ngoài; B: Mặt trong) + Mặt trớc: có lỗ dới ổ mắt cho dây thần kinh dới ổ mắt thoát Ngang mức phía nanh có hè nanh, phÝa cã khut mịi, díi khut mịi có gai mũi trớc + Mặt dới thái dơng: phía sau có ụ hàm trên, ụ có lỗ huyệt cho dây thần kinh huyệt sau qua + MỈt mịi: cã r·nh lƯ, phÝa tríc r·nh lệ có mào xoăn, phía sau có lỗ xoang hàm trên, sau lỗ có diện khớp với xơng cái, diện có rÃnh lớn 2.1.2 Các mỏm + Mỏm trán từ góc trớc thân xơng lên tiếp khớp với xơng trán Mặt có mào lệ, bờ sau có khuyết lệ, mặt có mào sàng 150 Vòm miệng, hàm trên, hàm dới đợc nuôi dỡng nhánh động mạch hàm (động mạch cái, động mạch dới ổ mắt, động mạch hàm dới ) Lỡi miệng đợc nuôi dỡng động mạch lỡi (là nhánh động mạch cảnh ngoài) 4.2 Tĩnh mạch Các tĩnh mạch miệng theo động mạch tên, tới đổ vào tĩnh mạch cảnh 4.3 Thần kinh Chi phối vận động cho lỡi dây thần kinh XII, hầu dây IX dây X Chi phối cảm giác cho 2/3 trớc lỡi dây lỡi (nhánh hàm dới dây thần kinh V) cho 1/3 sau lỡi dây IX Cảm giác vị giác cho 2/3 trớc lỡi dây thõng nhÜ (d©y VII'), cho 1/3 sau lìi d©y IX 201 c¸c tun níc bät Cã nhiỊu tun níc bọt đổ vào miệng, nằm rải rác khắp niêm mạc miệng Trong có đôi tuyến lớn tun níc bät mang tai, tun níc bät díi hµm tuyến nớc bọt dới lỡi Về chế tiết, tuyến nớc bọt chia làm loại tuyến: - Tuyến níc: tun níc bät mang tai - Tun nhÇy: tun nớc bọt dới lỡi - Tuyến hỗn hợp: tuyến nớc bät díi hµm Tun mang tai (glandula paroitidea) 1.1 Vị trí, kích thớc Là tuyến nớc bọt lớn nhất, nỈng tõ 25 - 26g, n»m phÝa díi èng tai ngoài, ngành lên xơng hàm dới ức đòn chũm Đợc bọc mạc tuyến mang tai (do mạc cổ nông tạo nên) Hình thể liên quan Tuyến hình tháp có mặt, bờ cực - Mặt ngoài: có da mạc nông che phủ, tổ chức dới da có nhánh mặt thần kinh tai lớn hạch bạch huyết nông Mặt tuyến nằm nông nên tuyến bị viêm sng trông rõ (trong bệnh quai bị) TM thái dơng nông TuyÕn níc bät mang tai èng Stenon Cơ cắn Nhánh TK số VII Cơ ức đòn chũm Tuyến nớc bọt dới hàm Thân TM giáp lỡi mặt Tuyến nớc bọt dới lỡi 10 TK dới lỡi Hình 4.55 Các tuyến nớc bọt - Mặt trớc: áp vào bờ sau ngành lên xơng hàm dới cắn, chân bớm dây chằng chân bớm hàm Mặt tuyến liên quan với bó mạch hàm dây thần kinh tai thái dơng ngang mức khuyết cổ xơng hàm dới - Mặt sau: liên quan với mỏm chũm, giáp với bờ trớc ức đòn chũm, bụng sau hai bụng, mỏm trâm trâm Động mạch cảnh sau lách qua khe trâm lỡi trâm móng, mằm ép đào thành rÃnh vào mặt chui vào tuyến, 202 động mạch tĩnh mạch cảnh trong sau ngăn cách với tuyến mỏm trâm trâm; thần kinh mặt từ lỗ trâm chũm xuống chui vào tuyến phần sau mặt - Bờ trớc: có ống tuyến mang tai thoát (ống Stenon) ống tuyến gặp tuyến mang tai phụ (có khoảng 20% trờng hợp); nhánh dây thần kinh mặt động mạch ngang mặt thoát khỏi tuyÕn däc bê nµy - Bê sau: n»m däc theo tai ngoài, mỏm chũm bờ trớc ức đòn chũm - Bờ trong: nơi giao tiếp mặt trớc mặt sau, nằm dọc dây chằng trâm hàm dới - Cực trên: nằm khớp thái dơng hàm (ở trớc) ống tai (ở sau; liên quan với bó mạch thái dơng nông dây thần kinh tai thái dơng - Cực dới: nằm ức đòn chũm góc hàm dới, liên quan với tĩnh mạch, động mạch cảnh dây thần kinh dới lỡi 1.2 Các thành phần nằm tuyến Gồm mạch máu, thần kinh lách thuỳ tuyến lần lợt từ sâu nông gồm có: động mạch cảnh với ngành động mạch thái dơng nông động mạch hàm (hàm trên); nông có tĩnh mạch sau hàm dới đợc tạo nên tĩnh mạch thái dơng nông, tĩnh mạch hàm (tĩnh mạch hàm trên) nằm nông dây thần kinh mặt Thần kinh mặt chui vào tuyến phần sau trểnồi chạy trớc xuống dới phân chia tuyến thoát bờ trớc tuyến, phân chia tuyến làm hai phần: phần nông phần sâu 1.3 ống tuyến mang tai ống tuyến đợc tạo nên hợp ngành phần trớc tuyến thoát thoát khỏi tuyến bờ trớc ống chạy bắt chéo qua mặt cắn, uốn cong theo bờ trớc vòng qua cục mỡ Bichat má, xuyên qua bó mút để đổ vào khoang tiền đình miệng mặt má lỗ nhỏ đối diện với thân hàm lớn thứ II hàm ống Stenon dài 5cm, đờng định hớng ống đờng kẻ từ bình nhĩ tới đờng nối cánh mũi mép Có thể di chuyển đa ống lên mắt để chữa bệnh khô giác mạc Mốc để tìm ống má giao điểm đờng vạch: đờng từ dái tai tới cánh mũi đờng từ bình nhĩ tới mép Tuyến dới hàm (glandula submandibularis) Là tuyến lớn thứ hai, nặng từ 10-20 gam nằm tam giác dới hàm mặt xơng hàm dới Tuyến có phần nông sâu nối với bờ sau hàm móng đợc ngăn cách với tuyến mang tai vách cân (đi từ ức đòn chũm tới quai hàm) 2.1 Hình thể, liên quan 203 - Phần nông tuyến chiếm phần lớn tuyến, nằm tam giác dới hàm có mặt đầu (đầu dới) + Mặt nằm áp sát vào mặt xơng hàm dới, có động mạch mặt đào thành rÃnh phần sau mặt + Mặt dới hay mặt nông đợc phủ da, tổ chức dới da cân cổ nông che phủ + Mặt hay mặt sâu tuyến áp sát với vùng móng (bụng sau hai bụng, hàm món, trâm móng móng lỡi) liên quan tới dây thần kinh dới lỡi, động mạch mặt mặt sâu tuyến, tới đầu tuyến động mạch quặt xuống bờ dới xơng hàm gặp tĩnh mạch mặt chạy mặt tuyến hai lên má - Phần sâu tuyến mỏm hình lỡi kéo dài trớc ống tuyến, dới liên quan với thần kinh dới lỡi hạch díi hµm 2.2 èng tun díi hµm hay èng Wharton Là ống tiết tuyến dới hàm thoát mặt mỏm sâu tuyến, dài 5cm, chạy trớc lên bắt chéo dây thần kinh lỡi (thần kinh dới ống), lách hàm móng tuyến dới lỡi đổ vào miệng lỗ nhỏ nằm hai bên bên hÃm lỡi, đỉnh cục dới lỡi 2.3 Mạc tuyến Ngoài bao mạc riêng tuyến có bao mạc mỏng bao bọc tách từ mạc cổ nông Tuyến dới lỡi (glandula sublingualis) Tun díi lìi lµ tun nhá nhÊt đôi tuyến, tuyến tiết nhầy nặng 3-4 gam, nằm ô dới lỡi (giữa hàm móng móng lỡi mặt xơng hàm dới) đợc phủ lớp niêm mạc miệng Bờ tuyến đội niêm mạc lên thành nếp dới lỡi có ống tiết tuyến đổ vào Bờ dới tựa vào hàm móng Mặt tiếp với cằm móng, móng lỡi thần kinh lìi TuyÕn cã tõ 5-15 èng tiÕt nhá (èng Rivinus) ®ỉ trùc tiÕp vµo nÕp díi lìi Mét èng tiÕt lớn (ống Whater) đổ vào miệng cục dới lỡi 204 hầu Hầu (pharynx) ngà t gặp đờng tiêu hoá đờng hô hấp, không khí từ mũi qua hầu để vào quản, thức ăn từ miệng qua hầu vào thực quản Hình thể liên quan Là ống đợc cấu tạo cân kéo dài từ sọ tới ngang mức đốt sống cổ VI, dài độ 15cm, rộng độ 5cm, d ới hẹp dần đổ vào thực quản (rộng 2cm) 1.1 Hình thể Hầu giống nh phễu, có miệng mở tríc th«ng víi hèc mịi, víi ỉ miƯng, víi quản Đáy dới đổ vào thực quản, cách cung lợi 15cm 1.2 Liên quan - Mặt sau hầu liên quan với đốt sống cổ (CI đến CVI) qua khoang sau hầu, khoang chứa nhiều tổ chức mỡ; tổ chức bạch huyết nên bị viêm nhiễm gây áp xe sau hầu (có thể gây tắc đờng thở trẻ em) - Hai mặt bên liên quan với bó mạch thần kinh cảnh, suốt dọc chiều cao hầu ngang với quản liên quan với thuỳ bên tuyến giáp - Đầu hầu dính vào sọ, từ gai bớm bên sang gai bớm bên kia, vào củ hầu, hai bên chạy dọc theo vòi nhĩ từ gai bớm tới cánh chân bớm - Đầu dới tiếp với thực quản, ngang møc sơn nhÉn ë tríc, ®èt sèng cỉ VI sau cách cung lợi 15cm Hình thể Mặt trớc hầu thông với hốc mũi, với ổ miệng, với quản nên chia hầu làm phần 2.1 Tỵ hầu hay mũi hầu (nasopharynx) Kể từ sọ tới ngang mức vòm miệng có thành - Thành trớc thông với mũi lỗ mũi sau - Thành vòm hầu nằm bên dới thân xơng bớm mỏm xơng chẩm, dới niêm mạc thành có tuyến hạnh nhân hầu, tuyến bị viêm ta gọi sng VA (végétations adénoides) - Thành sau phần niêm mạc trải từ phần xơng chẩm đến cung trớc đốt đội (CI) - thành bên có tuyến hạnh nhân vòi tuyến có lỗ vòi tai (Eustache) thông hầu với tai Tác dụng vòi tai giữ cho áp lực hòm tai cân với áp lực không khí môi trờng bên 205 Khi vòi tai bị viêm lấp áp lực hòm tai tăng dẫn đến ù tai nghe không rõ - Thành dới thông với hầu có lỡi gà, hầu ngăn cách Bình thờng lỡi gà nằm rủ xuống, nuốt nằm ngang ngăn cách hẩu với tỵ hầu, không cho thức ăn trào ngợc lên mũi 2.2 Khẩu hầu hay miệng hầu (oropharynx) Khẩu hầu gọi phần miệng hầu, nằm dới mềm sau miệng 1/3 sau lỡi PhÝa tríc qua eo häng th«ng víi ỉ miƯng Eo họng giới hạn bên lỡi gà bờ tự mềm, bên cung lỡi tuyến hạch nhân cái, bên dới lng lỡi vùng rÃnh tận Phía sau với đốt sống CI-II-III Hai bên hầu có tuyến hạnh nhân nằm kẹp hai nếp niêm mạc gọi hố hạch nhân Phía trớc nếp cung lỡi phía sau cung hầu Phía thông với tỵ hầu Phía dới thông với hầu Hạnh nhân hầu Đốt sống cổ I Hạnh nhân lỡi Nắp quản Đốt sống cổ VI Sụn nhẫn Sụn giáp Thanh hầu Xơng móng 10 Khẩu hầu 11 Lỡi 12 Lỡi gà 13 Lỗ vòi Eustache 14 Hố mũi 15 Xoang bớm 16 Xoang trán Hình 4.56 Thiết đồ cắt đứng dọc qua hầu Thanh hầu (laryngo pharynx) Là phần dới cùng, rộng hẹp dới - Thành sau kéo dài từ đốt sống CIV đến CVI - Thành trớc nằm sau quản Giữa nắp môn, lỗ quản Bên quản ngách hình lê sụn giáp Ngách hình lê đợc giới hạn bên nếp phễu nắp môn, sụn phễu sụn nhẫn, bên màng giáp móng sụn giáp - Thành bên phần niêm mạc đợc nâng đỡ xơng móng mặt sụn giáp - Trên thông với hầu - Dới với thực quản 206 Khi thở, hầu không đợc nâng lên quản thấp, nắp quản mở, nuốt hầu quản đợc kéo lên, nắp quản nằm sau đáy lỡi bị đẩy xuống đóng lại Thức ăn bắt buộc qua hầu xuống thực quản 2.4 Vòng bạch huyết hầu (vòng bạch huyết Waldayer) dới lớp niêm mạc hầu rải rác có nhiều tổ chức bạch huyết, nhng số nơi tập trung thành đám lớn gọi tuyến hạnh nhân bạch huyết xếp thành vòng kín bao gồm: tuyến hạnh nhân hầu -2 tuyến hạnh nhân vòi - tuyến hạnh nhân - tuyến hạnh nhân lỡi nằm quây quanh cửa hầu gọi vòng bạch huyết quanh hầu (vòng Waldayer) Vòng có tác dụng nh hàng rào bảo vệ thể chống xâm nhập vi trùng từ bên vào, nhng vòng bị viêm, điều trị không tốt trë thµnh mét ỉ lu tró cđa vi trïng, tõ công vào phận khác thĨ nh viªm phỉi, viªm tai, viªm rt, thÊp khíp v.v hầu cần đợc bảo vệ tốt Cấu tạo hầu Có lớp từ ngoài: Lớp niêm mạc Lót mặt hầu liên tiếp với lớp niêm mạc mũi, miệng, quản, thực quản tai Dới niêm mạc rải rác có nhiều tổ chức bạch huyết 3.2 Cân hầu (fascia pharyngo basilaris) Cân dầy trên, mỏng dới, đầu bám vào sọ Phía trớc bám vào xơng (cánh chân bớm, xơng hàm dới, sừng lớn xơng móng, bờ bên sụn giáp sụn nhẫn) dây chằng nối xơng sụn với Vòi tai Cơ nâng hầu Cơ vòi hầu Cơ khít hầu Cơ hầu Cơ trâm hầu TK quản Thực quản Cơ khít hầu dới 10 Cơ khít hầu 11 Cơ trâm hầu 12 Cơ trâm móng 13 Cơ hai bụng 14 Đờng đan hầu Hình 4.57 Các hầu (nhìn từ phía sau) Có loại Lớp 207 3.1 Cơ khít hầu Có (trên, giữa, dới) bám vào phía sau bờ trớc cân hầu toả sau đan chéo với bên đối diện đờng sau hợp thành lòng máng phủ mặt cân hầu Ba khít hầu xếp chồng lên giống nh ngời ta lợp ngói ngợc có tác dụng làm hẹp đờng kính hầu lại để đón thức ăn từ miệng xuống thực quản Có nhiều cấu trúc qua khe khít hầu: thần kinh quặt ngợc quản động mạch quản dới, vào hầu qua khe khít hầu thực quản Nhánh thần kinh quản mạch máu giáp qua khe khít hầu dới Cơ trâm hầu thần kinh hầu, qua khe khít hầu khít hầu 3.2 Cơ mở hầu Có - Cơ trâm hầu: từ mỏm trâm theo khít hầu tới bám vào cân hầu sụn thiệt - Cơ vòi hầu: từ vòi tai đến thành hầu 3.3 Mạc hầu Bao phủ phía khít hầu đợc coi nh phần bao tạng 3.4 Lớp niêm mạc cùng, có nhiều tuyến hầu Mạch thần kinh 4.1 Động mạch Nuôi dỡng cho hầu động mạch hầu lên (nhánh động mạch cảnh ngoài), động mạch chân bớm (nhánh động mạch hàm) 4.2 Tĩnh mạch Động Động Động Động mạch mạch mạch mạch hầu lên giáp cảnh chung giáp dới Hình 4.58 Mạch máu hầu Từ đám rối tĩnh mạch quanh hầu đổ vào tĩnh mạch cảnh 4.3 Bạch huyết Các mạch bạch huyết hầu đổ vào hạch sau hầu chuỗi hạch cảnh 4.4 Thần kinh Chi phối vận động cảm giác cho hầu đám rối hầu gồm nhánh dây IX dây X hạch giao cảm cổ tạo thành 208 quản Thanh quản (larynx) quan tiếng nói hô hấp, nằm ngang với đốt sống cỉ (IV, V, VI) Ngay phÝa díi cđa x¬ng mãng vùng cổ trớc, xô đẩy dễ dàng Thanh quản nam phát triển nữ giới nhô dới da, trông rõ Hình thể ngoài, liên quan Nhìn chung quản giống hình tháp có mặt, đỉnh dới - sau thông với hầu - trớc liên quan với vùng cổ trớc bên - bên liên quan với bó mạch thần kinh cảnh thuỳ bên tuyến giáp - dới thông với khí quản Hình 4.59 Thanh quản Cấu tạo Thân xơng móng Màng móng - nắp quản Khoang móng giáp nắp quản Màng giáp móng Màng nhẫn giáp Khí quản Sụn nhẫn Khớp nhẫn giáp Cơ nhẫn phễu sau 10 Cơ nhẫn phễu bên 11 Bó dới giáp phễu dới 12 Bó giáp phễu dới 13 Cơ phễu nắp quản 14 Sừng lớn (sụn giáp) 15 Sụn nắp quản (nhìn từ nhỏ mặt bên)móng 16 Sừng xơng 17 Sừng lớn xơng móng Thanh quản đợc cấu tạo sụn đợc nối với dây chằng, làm cho sụn chuyển động tinh tế lớp niêm mạc lát khắp mặt 2.1 Các sụn Có sụn sụn giáp, sụn nhẫn, sụn phễu, sụn nắp môn, sụn sừng Ngoài có sụn chêm, sụn thóc 2.1.1 Sụn giáp Là sụn đơn lớn sụn quản Gồm có mảnh: phải trái hình tứ giác nối với đờng tạo nên góc mở sau Góc khoảng 90 nam tạo nên lồi quản, nữ 1200 góc sau gáy có sụn nắp quản dính vào, có 209 dây chằng bám góc cã sõng: Hai sõng trªn to, sõng díi nhỏ Hai sừng dới khớp với sụn nhẫn, mặt có bám 2.1.2 Sụn nhẫn Là sụn đơn, gièng nh mét c¸i nhÉn, cung nhÉn ë phÝa tríc, mặt nhẫn sau Bờ phẳng có hai diện khớp với sụn phễu, hai bên khớp với sụn giáp 2.1.3 Sụn nắp môn Sụn môn (hay nắp quản) sụn đơn, giống nh cây, có cuống dính vào góc sau gáy sụn giáp, mặt trớc liên quan với đáy lỡi có niêm mạc phủ liên tiếp với niêm mạc miệng, mặt sau nhìn vào lòng quản 2.1.4 Sụn phƠu Gåm hai sơn khíp víi bê trªn sơn nhÉn Sụn phễu hình tháp có mặt, đỉnh, đáy, mặt trớc có dây âm giáp phễu bám - Mặt sau có liên phễu bám - Mặt liên quan với môn - Đỉnh khớp với sụn sừng - Đáy khớp với sụn nhẫn có mỏm đối xứng nhau: mỏm âm trớc trong; mỏm sau 2.1.5 Sụn sừng Rất nhỏ nằm đỉnh sụn phễu 2.1.6 Sụn chêm Sụn nắp quản Sụn sõng Sơn phƠu Sơn gi¸p Sơn nhÉn Nằm nếp phễu nắp nối sụn phễu sụn nắp Hình 4.60 Các sụn quản (nhìn từ mặt 2.1.7 Sụn thóc Nằm bờ sau màng giáp móng 2.2 Các khớp, màng dây chằng Tác dụng để nối sụn với 2.2.1 C¸c khíp Cã nhiỊu khíp nèi c¸c sơn quản với với thành phần xung quanh nh xơng móng, sụn khí quản có khớp quan trọng liên quan đến động tác phát âm - Khớp nhẫn giáp : khớp phẳng hình bầu dục có cử động trợt lúc lắc quanh trục ngang làm sụn giáp có động tác ngửa nghiêng - Khíp nhÉn phƠu : lµ khíp trơc, rÊt quan träng ®Ĩ ®ãng, më m«n Khíp nhÉn phƠu cã động tác 210 + Sụn phễu trợt nhẫn xuống dới, lên trên, vào + Sụn phễu bị xoay quanh trục thẳng đứng làm cho mỏm mỏm âm sụn phễu chuyển động ngợc chiều 2.2.2 Các màng xơ chun quản - Màng tứ giác căng từ nếp phễu nắp phía đến nếp tiền đình phía dới Bờ nếp phễu nắp Bờ dới nằm ngang dây chằng tiền đình - Nón tiền đình gọi màng nhẫn âm, căng từ nếp âm đến bờ sụn nhẫn Phần trớc nón tạo nên dây chằng nhẫn giáp Bờ tự tạo nên tạo nên dây chằng âm nối từ góc sụn giáp đến mỏm âm sụn phễu 2.2.3 Các dây chằng - Dây chằng giáp nắp nối từ cuống sụn nắp đến mặt sụn giáp - Màng giáp móng: từ xơng móng tới bờ sụn giáp, màng dầy lên gọi dây chằng giáp móng hai bên dây chằng giáp móng có chứa sụn thóc - Dây chằng móng nắp: từ bờ sừng lớn xơng móng đến mặt trớc sụn nắp - Dây chằng lỡi nắp: từ gốc lỡi đến sụn nắp tạo nên nếp lỡi nắp - Dây chằng nhẫn khí quản: từ sụn nhẫn tới sụn khí quản - Dây chằng sừng hầu: từ sụn sừng phía dới vào đờng giữa, nối liền với niêm mạc hầu - Dây chằng nhẫn phễu sau: gắn mảnh sụn nhẫn vào mỏm sụn phễu 2.3 Các Cả khối quản đợc vận động từ thành phần xung quanh để tới thanh quản (cơ ngoại lai); sụn quản dịch chuyển lên nhờ có đầu bám vào sụn quản (cơ nội tại) 2.3.1 Các ngoại lai Đây nhóm có tác dụng làm quản chuyển động cố định quản, không tham gia vào động tác phát âm Cơ ngoại lai bao gồm dới móng, có tác dụng nâng, hạ cố định quản 2.3.2 Các nội Đây nhóm tham gia vào động tác phát âm Cơ nội có loại tham gia tác dụng 211 Cơ giáp nhẫn bám từ cung nhẫn tới bờ dới sụn giáp co làm sụn giáp ngả phía trớc làm căng dây chằng giáp phễu (căng dây âm) Cơ nhẫn phễu sau bám từ mặt sau sụn nhẫn tới mỏm sụn phễu Khi co làm xoay mỏm sụn phễu kéo sau xuống dới gần lại Đồng thời hai mỏm âm đa trớc lên xa nhau, môn đợc mở rộng Cơ nhẫn phễu bên bám từ cung nhẫn tới mỏm sụn phễu Khép môn xoay sụn phễu Cơ giáp phễu từ mặt góc sụn giáp bám tận vào bờ sụn phễu Làm khép môn phần làm trùng dây âm Cơ phễu nắp quản Cơ giáp nắp quản Cơ giáp phễu Cơ nhẫn phễu bên Cơ nhẫn giáp Cơ nhẫn phễu sau Cơ liên phễu Hình 4.61 Các quản Cơ phễu chéo ngang Phần ngang đơn nằm ngang gắn mặt sau hai sụn phễu, phần chéo đôi từ mỏm sụn phễu đến đỉnh sụn phễu Khi co làm khép môn Cơ phễu nắp bó nhỏ bất thờng từ phễu chéo theo nếp phễu nắp gắn vào mảnh tứ giác bờ sụn giáp Có tác dụng đóng nắp quản nuốt Cơ âm coi phần giáp phễu Sợi từ góc sụn giáp phÝa tríc tíi mám ©m cđa sơn phƠu Khi co làm hẹp môn Cơ giáp nắp bám từ mặt mảnh sụn giáp dây chằng nhẫn giáp tới bờ sụn nắp nếp phễu nắp Làm hạ sụn nắp, giống nh vòng quản Hình thể quản Mặt quản nhẵn, đợc phủ lớp niêm mạc hầu Lấy hai dây âm làm mốc quản đợc chia làm tầng: Tầng (hay tiền đình quản) Là phần phía dây âm trên, loe rộng nh phễu, phía trớc sụn thiệt, phía sau thông với hầu Tầng (thanh môn) 212 Là khe hai dây âm dới hai bên tầng môn có ngách gọi buồng quản (hay buồng Morganni) 3.3 Tầng dới (hạ môn) Là phần thông với khí quản 3.4 Các dây âm Có dây hai hai dới: - Dây âm trên: đợc cấu tạo niêm mạc hầu chủ yếu bề dầy có dây chằng giáp phễu - Dây âm dới: có niêm mạc che phủ lên dây chằng giáp phễu dới bó sâu giáp phễu dới Nhng thùc sù chØ cã hai d©y ©m díi míi phát âm Sụn nắp quản Xơng móng Cơ giáp móng Cơ phễu nắp Sụn giáp Cơ âm Cơ khít hầu dới Cơ nhẫn phễu bên Boa mạch giáp 10 Cơ nhẫn giáp A Tiền đình; 12 Sụn nhẫn 13 Tuyến giáp 14 Màng giáp móng 15 Màng tứ giác 16 Buồng quản 17 Dây chằng tiền đình 18 Khe tiền đình 19 Dây chằng âm 20 Khe môn 21 Nón đàn hồi 22 Dây chằng vòng B ổ dới môn Hình 4.62 Hình thể quản Hình soi quản Nhìn từ xuống môn khép khe hẹp, môn mở hình tam giác có đáy sau đỉnh trớc lúc nhìn thấy rõ dây âm Vì dây xa đờng giữa, dây dới gần đờng Các dây âm lúc bình thờng giống nh thừng trắng nhẵn, cử động dễ dàng phát âm ta thấy dây âm dới chạy chạy vào Trờng hợp bệnh lý thấy niêm mạc xung huyết, chảy máu u sùi liệt dây âm Mạch máu thần kinh quản 5.1 Động mạch: Có động mạch 213 Động Động Động chung Động mạch hầu lên mạch giáp mạch cảnh mạch giáp dới - Động mạch quản (a laryngea superior) tách từ động mạch giáp với thần kinh quản xuyên màng giáp móng vào Hình 4.63 Mạch quản quản - Động mạch quản (a laryngea median): tách từ động mạch giáp qua màng nhẫn giáp vào quản - Động mạch quản dới (a laryngea inferior): tách từ động mạch giáp dới dây quặt X tới quản 5.2 Tĩnh mạch Các tĩnh mạch quản đổ vào tĩnh mạch giáp giáp dới 5.3 Thần kinh Chi phối cho quản có dây: - Dây quản (n laryngea superior) nhánh tách trực tiếp từ dây X tới chi phối cảm giác cho niêm mạc quản chi phối vận động cho nhẫn giáp - Dây quản dới (dây quặt ngợc X) từ dới lên chi phối tất nội quản, trừ nhẫn giáp Vì liệt thần kinh quản dới gây tiếng Hai dây quản có nhánh nối tiếp với tạo nên quai thần kinh Galien (có bù trừ cho nhau) Dây quản Dây quản dới Nhánh dây quản Nhánh dây quản Hình 4.64 Thần kinh quản Cơ chế phát âm 6.1 Âm 214 Âm đợc tạo nên luồng không khí đẩy từ phổi co hoành, rộng bụng gian sờn Luồng không khí làm rung chuyển dây âm phát âm Sự căng vị trí dây âm thay đổi quản điều khiển Âm đợc cộng hởng xoang mũi, miệng, hầu môi, lỡi hầu trợ giúp 6.2 Ho hắt Đây phản xạ hô hấp, luồng không khí bị đẩy nhanh, mạnh, đột ngột khe môn ban đầu đóng lại mở bất thần Nấc co hoành bất thần hít vào, khe môn đóng lại phần hay toàn phần Cời tạo nên thở ngắt đoạn phối hợp với phát âm “ha, ha” 215 ... với sụn chêm nh cũ 159 hệ thống đầu mặt cổ Các đầu mặt Các đầu- mặt đợc chia làm loại: bám da mặt nhai Các bám da Các bám da mặt quây quanh hố tự nhiên, phức tạp mặt đặc trng loài ngời: phơng tiện... bên co làm ngửa đầu ỡn cột sống cổ Nếu bên co làm nghiêng đầu cổ , quay đầu Cơ vùng cổ trớc bên Chia làm nhóm xếp theo lớp: + Lớp nông bên cổ gồm ức đòn chũm bám da cổ + Lớp vùng cổ trớc gồm dới... 16.sâu Xoang TMđầu dọc Hình 4.44 Tĩnh mạch nông mặt cổ 17 Tĩnh mạch mắt 187 bạch mạch đầu- mặt- cổ Bạch huyết nông đầu cổ dẫn lu từ da Bạch huyết từ da, sau qua hạch chỗ vùng, đổ vào hạch cổ nông (46