GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG sàn CHẬU nữ

GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG SÀN CHẬU NỮ TS.BS NGUYỄN TRUNG VINH ĐẠI CƯƠNG Giải phẫu ứng dụng lâm sàng đề cập đến mối quan hệ giải phẫu cấu trúc khác thể sống người Những liên quan khung chậu thay đổi sinh lý chúng với mức độ chức độc lập hệ thống tạng chậu mối quan tâm nhà phụ khoa sàn chậu học Giải phẫu vùng chậu phức tạp đòi hỏi phải nghiên cứu cẩn thận mổ xẻ tử thi Sự hiểu biết không gian ba chiều tác dụng hổ tương xương, dây chằng, tạng chậu giúp nhà phụ khoa, niệu dục, sàn chậu học bác sĩ phẫu thuật xác định điều trị rối loạn sa sàn chậu sa tạng chậu đặc biệt bệnh nhân nữ Trong chương này, giải phẫu cấu trúc vùng chậu mô tả theo quan điểm nhà lâm sàng Vùng chậu chia thành nhiều phần để dễ hiểu thành phần chủ chốt 1.1 Phơi học Vùng sàn chậu nữ bao gồm cấu trúc hệ xương, cơ, mạc nội chậu dây chằng có chức nâng đỡ, treo giữ tạng chậu tử cung âm đạo, bọng đái niệu đạo hậu môn trực tràng Do thời kỳ phát triển phôi thai, ba tạng có chung nguồn gốc phơi học ổ nhớp (cloaca), vào khoảng cuối tuần lễ thứ năm đầu tuần lễ thứ sáu, vách niệu trực tràng (còn gọi vách niệu sinh dục) từ xuống chia ổ nhớp thành hai phần: phần sau xoang trực tràng (rectum), sau phát triển thành hậu môn trực tràng; phần trước xoang niệu dục (urogenital sinus) phát triển thành tử cung âm đạo bọng đái niệu đạo Vì sau đời, ba tạng chậu mặt giải phẫu sinh lý có liên quan mật thiết với Khi tạng chậu bị sa, người nữ trưởng thành, hai tạng nhiều bị ảnh hưởng Thăm khám lâm sàng, ta thường gặp sa sinh dục kèm theo rối loạn tiểu (són tiểu, tiểu gấp…), đại tiện (táo bón) 1.2 Phân vùng sàn chậu nữ Sàn chậu vùng phần mềm nằm bịt kín đường khung chậu (pelvic outlet) Sàn chậu phân thành sàn chậu trước sàn chậu sau mặt phẳng đứng ngang qua nút sàn chậu (nút thớ trung tâm) Hoặc cách vẽ đường tưởng tượng nối hai ụ ngồi, chia lối khung chậu thành hai hình tam giác Tam giác niệu dục với khớp hàn mu đỉnh, tam giác hậu môn với đỉnh xương cụt Tam giác niệu dục che phủ màng sàn chậu, lớp mô liên kết nằm hai cành xương mu xuyên qua âm đạo, niệu đạo phần lại quan sinh dục ngồi Tam giác hậu môn bao gồm ống hậu môn, thắt hậu mơn ngồi, hố tọa trực tràng, đường nối hậu môn cụ t (anococcygeal raph) Các quan sinh dục bao gồm ngang sàn chậu sâu nông, ngồi hang (ischiocavernosus m.) che phủ trụ âm vật hành xốp(bulbospongiosus m.) 1.2.1 Sàn chậu trước Là tam giác nhỏ mà ba đỉnh khớp mu (phía trước) hai ụ ngồi (hai bên) Hai cạnh bên hai ngành ngồi mu, cạnh lại ngang sàn chậu nông mà điểm nối nút sàn chậu (perineal body) Sàn chậu trước chứa hai lỗ đường tiết niệu (lỗ sáo hay niệu khẩu) đường sinh dục (âm đạo) Sàn chậu trước gồm lớp da, da, lớp nông lớp sâu Cấu trúc da chủ yếu mỡ nhánh tận bó mạch thần kinh thẹn lớp mạc nông Camper mạc sâu Colles Lớp nông chứa thành phần âm vật, tiền đình âm đạo, tuyến tiền đình sàn chậu gồm: ngồi hang, hành xốp, ngang sàn chậu nông (superficial transverse perineal m.) Bộ phận sinh dục nữ, từ trước sau, gồm gò mu (pubis mons) kéo dài tới hai âm môi lớn (majora labia), hai âm môi nhỏ (labia minora) hòa vào ngang mức âm vật, tiền đình (vestibule), lỗ niệu đạo ngồi, màng trinh di tích nó, lỗ mở (ostia) tuyến phụ (các tuyến Bartholin, tuyến Skene tuyến tiền đình) sàn chậu (perineum) Gò mu đệm mỡ nằm xương mu bao phủ lơng Nó chứa tuyến chất bã tuyến mồ hôi Các âm môi lớn nếp da hai bên với lớp mỡ quan phụ da nằm bên chạy từ gò mu hòa lẫn vào sàn chậu Các âm môi bé nằm sát âm môi lớn, chúng không chứa nang lông gặp phía trước tạo thành da phủ thắng âm vật Tiền đình phần âm môn nằm hai âm môi bé mở rộng vào đến rãnh màng trinh Các tuyến Bartholin nằm hai bên tiền đình Chúng sản xuất chất nhờn góp phần bơi trơn q trình giao hợp Các tuyến Skene cặp nằm cạnh niệu đạo Ngồi ra, có tuyến tiền đình nhỏ nằm quanh tiền đình Lớp sâu chứa màng sàn chậu (perineal membrane) thuộc lớp sâu mà trước người ta cho ngang sàn chậu sâu (deep transverse perineal m.) Nhưng nhờ có đời phương tiện chẩn đốn hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) chứng minh lớp sâu sàn chậu trước gồm phức hợp nhiều nén thắt niệu dục nén niệu đạo (compressor urethral m.), thắt niệu đạo âm đạo (urethrovaginal sphincter m.), ngang âm đạo (transverse vaginal m.) lớp trơn niệu đạo âm đạo (smooth m.) 1.2.2 Sàn chậu sau Là hố lớn hình tam giác, có ba đỉnh xương cụt hai ụ ngồi Ba cạnh ngang sàn chậu nông hai dây chằng ụ ngồi (sacrotuberous ligament) Sàn chậu sau chứa đường ống tiêu hóa (hậu mơn) hai khối mỡ hai bên có chức đệm nằm hai hố ngồi trực tràng Sàn chậu sau chứa lớp mu cụt, hông cụt, mu trực tràng, thắt ngồi hậu mơn, … (Sẽ mô tả kỹ phần giải phẫu hệ sàn chậu) GIẢI PHẪU HỌC TĨNH VÙNG SÀN CHẬU NỮ 2.1 Hệ Xương Khung xương chậu bao gồm xương chậu, khớp với xương phía sau khớp với phía trước qua khớp mu Mỗi xương chậu gồm xương hông, xương ngồi xương mu liên kết với qua khớp sụn người trẻ, cốt hóa trưởng thành Khung xương chậu gồm tầng: chậu hông lớn (đại khung) chậu hông bé (tiểu khung) Chậu hông lớn chứa tạng ổ bụng Chậu hông bé hẹp hơn, nằm liên tục với chậu hông lớn, chứa tạng chậu Khung chậu nữ có đường kính rộng tròn khung chậu nam Đường kính rộng giúp cho đầu thai nhi dễ dàng qua rặn sanh (Hình A) Đường kính rộng lại tiền đề cho suy yếu sàn chậu sau Khung chậu có nhiều ụ lồi gờ, chỗ bám cho dây chằng, lớp mạc (Hình B) Trong số cấu trúc giữ vai trò quan trọng nâng đỡ tạng sàn chậu, mốc giải phẫu thường dùng phẫu thuật phục hồi sa nhão ba tạng chậu; cung gân mạc chậu (arcus tendineus fascia pelvis ATFP), ụ nhô xương (promontorium), dây chằng gai (sacrospinous ligament), phức hợp dây chằng tử cung (cardinal uterosacral lig.),… 2.2 Hệ nâng đỡ sàn chậu 2.2.1 Hoành chậu Hoành chậu (pelvic diaphragm) bao gồm nâng hậu môn (levator ani) mạc bao phủ Cơ nâng hậu mơn hoạt động hòa hợp đối ứng với thành bụng, đảm nhận trách nhiệm nâng đỡ tạng chậu tạng bụng, trì cân áp lực nội bụng Cơ nâng hậu mơn gồm có ba phần đặt tên theo nguyên ủy bám tận phần, mu cụt (pubococcygeus m.), mu trực tràng (puborectalis m.) hông cụt (iliococcygeus m.) [28] 2.2.1.1 Cơ mu cụt, mu trực tràng hông cụt Phần trước mu cụt có dạng quai hình chữ V U mà nguyên ủy từ mặt sau xương mu, bên cách khoảng 1,5 cm từ trung tâm khớp hàn mu 1/3 trước cung gân nâng hậu môn (arcus tendineus levator ani - ATLA) Cơ thường dày dọc theo mép hai kia, bụng dày 1cm đến 2cm Cơ xuôi xuống sau dọc theo hai bên khe nâng(levator hiatus) sau hợp thành đường nối từ mô sau trực tràng đến xương cụt, gọi nâng (levator plate) Trên đường đi, vài thớ mạc từ phần trước mu cụt giao chéo với hai bên niệu đạo (cơ mu niệu đạo – pubourethralis m.), đoạn âm đạo (cơ mu âm đạo - pubovaginalis m.) nút sàn chậu (cơ mu nút sàn chậu - puboperinealis m.), bó mạnh chạy bám vào hai cạnh sau bên trực tràng (cơ mu trực tràng), sợi bám vào thắt hậu mơn ngồi (cơ mu hậu mơn - puboanalis m.) Do chúng có vai trò tạo nên góc sinh lý tự chủ tạng chậu (góc bọng đái niệu đạo, góc hậu mơn trực tràng) nên mu cụt giữ tầm quan trọng lớn nhà niệu dục sàn chậu học [24] Cơ mu trực tràng hợp lại phía sau trực tràng tạo thành vòng hậu mơn trực tràng (anorectal ring)có thể nhìn thấy phim cộng hưởng từ sờ thấy thăm khám trực tràng Cơ mu trực tràng giữ vai trò quan trọng trì góc hậu mơn trực tràng, kiểm sốt tự chủ sinh lý đại tiện [23 ].Một nguyên nhân thường gặp táo bón bệnh lý co thắt mu trực tràng nghịch lý (anismus), khơng xóa bớt góc sinh lý hậu mơn trực tràng lúc rặn Phần cuối nâng hậu môn gọi hơng cụt, mỏng dẹt mu cụt dày độ 0,5 đến cm, nguyên ủy từ mặt mạc bịt chạy dọc theo đường từ sau xương mu đến gai tọa (2/3 sau), gọi đường trắng hay cung gân nâng hậu mơn Nó bám tận vào bờ bên phần xương xương cụt, góp phần tạo thành hai phần bên nâng Một khác không thuộc nâng hậu môn tạo nên phần sau hoành chậu gọi cụt (coccygeus muscle) Nó có nguyên ủy từ gai tọa bám tận vào bờ bên xương cụt phần xương Nó theo đường dây chằng gai nằm bờ dây chằng khỏe mạnh 2.2.1.2 Bản nâng ống nâng hậu môn Bản nâng hậu môn tạo thành hòa lẫn hơng cụt sợi sau mu cụt, nơi nâng đỡ cho tạng khung chậu Khi thể đứng thẳng, nâng nằm ngang nâng đỡ trực tràng 2/3 âm đạo Theo Ahmed Shafik [1] phức hợp nâng hậu môn chia làm hai phần: phần nằm ngang nâng (gồm mu cụt hông cụt) phần thẳng đứng ống nâng (gồm mu trực tràng dải treo) Phụ nữ tác động lớn tuổi, sanh đẻ theo đường âm đạo nhiều lần, tăng áp lực nội bụng mạn tính (bệnh tắc nghẽn phổi mạn tính, táo bón…) làm nâng hậu mơn bị suy yếu từ nâng bị sa xuống (hội chứng sa sàn chậu), hậu khe nâng bị toác rộng dẫn đến sa thấp thứ phát tạng chậu Cấu trúc ống nâng (levator tunnel) phức tạp, kể nguyên ủy bám tận chưa hiểu biết cách tường tận Gần có tác giả cho ống nâng chủ yếu tạo nên bó dọc kết hợp, đầu phát xuất từ bờ nâng hậu môn, gồm thớ xơ chạy xuống theo rãnh gian thắt phần lớn tận hết da niêm ống hậu môn, vừa có tác dụng treo đám rối trĩ đồng thời treo nâng ống hậu mơn góp phần rặn tháo phân lúc đại tiện Cũng có tác giả khác đề cập đến lớp vân chạy dọc mặt sau ống hậu mơn, có ngun ủy nâng bám tận đầu thắt ngoài, gọi bó dọc hậu mơn (longitudinal muscl of the anus LMA) có vai trò trì góc hậu mơn trực tràng góp phần kiểm sốt chế đại tiện [1] 2.2.1.3 Hệ thắt hậu môn Bao quanh phần thấp ống tiêu hóa (ống hậu môn) hệ thắt gồm thắt hậu môn (cơ trơn) thắt hậu mơn ngồi (cơ vân) Hệ thắt góp phần quan trọng trì tính tự chủ ống hậu mơn, đồng thời góp phần nâng đỡ vùng sàn chậu sau nhờ bó sợi hòa dính vào nút sàn chậu phía trước dây chằng hậu mơn cụt (anococcygeal lig.) bám vào mỏm xương cụt phía sau 2.2.2 Hồnh niệu dục (Màng sàn chậu) Màng sàn chậu (perineal membrane) trước gọi hoành niệu dục (urogenital diaphragm), cấu trúc hình tam giác mơ sợi che phủ ngõ vùng chậu trước Sự thay đổi tên gọi phản ánh hiểu biết khác gần cấu trúc Thay gọi Hồnh (hai lớp mơ liên kết với nằm giữa), dường mơ liên kết dày [7] Tuy nhiên, tranh cãi chất hoành niệu dục lớp trải rộng ngang mức vòm vệ cành ngồi mu (cơ ngang sàn chậu sâu) kẹp lớp mạc, vân nằm cạnh (cơ mu niệu đạo, thắt niệu đạo niệu đạo âm đạo) kèm theo lớp mạc (màng sàn chậu) nằm bên Dù tranh cãi, phương tiện chẩn đốn hình ảnh cộng hưởng từ minh họa rõ ràng cấu trúc vùng Màng sàn chậu chạy nối hai mặt hai cành tọa mu xuyên qua đường niệu đạo âm đạo; cách đính vào cấu trúc này, giúp giữ chúng chỗ Các sợi sau màng sàn chậu cố định vào nút sàn chậu Các ngang chậu nông, ngồi hang hành xốp nằm nông màng sàn chậu chìm sâu mơ mềm âm hộ âm đạo; chúng dường quan trọng việc nâng đỡ niệu dục Niệu đạo giữ chỗ hai hệ thống Nó treo màng sàn chậu gắn vào xương mu, nâng đỡ mô liên kết chạy rãnh trước âm đạo cung gân Milley Nichols [26]nghiên cứu mô liên kết nâng đỡ niệu đạo xác nhận quan sát Zacharin hầu hết chiều dài niệu đạo treo vào xương mu dây chằng mu niệu đạo (pubourethral ligaments) trước, sau uốn cong, đối xứng hai bên Những nghiên cứu tiếp tục cho thấy dây chằng trước sau hình thành quặt ngược lớp mạc màng sàn chậu Khi nghiên cứu kính hiển vi điện tử hóa mơ thần kinh (neurohistochemistry), bó trơn lớp mô kết hợp với nhiều sợi thần kinh tự chủ Thuật ngữ dây chằng lầm lẫn, cấu trúc chứa yếu tố co bóp kiểm sốt thần kinh [9] Các nông ngồi hang hành xốp, bó nhỏ ngang sàn chậu nơng, tạo thành mặt hoành niệu dục Cấu trúc nối liền khoảng trống cành xương mu nút sàn chậu, đóng kín khe niệu dục (khe nâng), nâng đỡ có tác dụng thắt đầu xa âm đạo, bới bám vào vân quanh niệu đạo, nên có tác dụng giúp tiểu tự chủ Cấu trúc đồng thời nâng đỡ niệu đạo xa Tam giác hậu mơn phía sau khơng có cấu trúc ngang hay mạc ngang tương tự Hố ngồi trực tràng khoảng không nằm bên hậu môn bên hoành chậu [21] 2.2.3 Nút sàn chậu Nút sàn chậu cấu trúc đàn hồi sợi hình tháp nằm đường giữa, âm đạo hậu môn,và đường thẳng nối hai ụ ngồi; chứa nhiều mơ đàn hồi Nó tùy thuộc vào cá nhân tính cường cơ, độ dày, thành phần Đây điểm hội tụ nhiều cấu trúc khác (cơ trơn, sợi đàn hồi đầu tận thần kinh), ngang sàn chậu nơng sâu, hành xốp, bó nơng thắt hậu mơn ngồi, số sợi mu cụt (cơ mu âm đạo mu nút sàn chậu), màng sàn chậu âm đạo sau Nó giới hạn trước âm đạo sau trực tràng Đỉnh nút sàn chậu liên tục với vách trực tràng âm đạo (mạc Denonvilliers) Khi cấu trúc bị nhão rách dễ tạo hình thành túi sa trực tràng âm đạo thấp (mid, low rectocele) Để tái dựng sàn chậu, đỉnh nút sàn chậu phải gắn lại vào đầu thành sau âm đạo vách trực tràng âm đạo Những nghiên cứu gần chứng minh giải phẫu vùng sàn chậu sau cách sử dụng cộng hưởng từ tái thiết hình ảnh ba chiều từ phụ nữ chưa sinh không triệu chứng Vùng giới hạn phía nút sàn chậu, phía trước thành sau âm đạo, phía sau nâng hậu môn xương cụt Vùng sau nâng đỡ phần dây chằng tử cung cùng, phần tiếp xúc trực tiếp với mặt bên nâng hậu môn phần cách hòa lẫn với âm đạo nút sàn chậu [12] Như vậy, tạng chậu với tầng nâng đỡ chính: tầng hồnh chậu tầng với màng sàn chậu phía trước thắt hậu mơn phía sau 2.3 MẠC NỘI CHẬU Bọng đái (bàng quang), niệu đạo âm đạo bám vào thành chậu hệ thống mô liên kết có tên mạc nội chậu (endopelvic fascia) Cấu trúc nằm phúc mạc, lớp liên tục với nhiều chỗ dày mỏng khác Mạc nội chậu liên tục với mạc tạng, tạo thành khoang chứa đựng quan cho phép quan di động thay đổi thể tích Từng vị trí riêng biệt mạc nội chậu có tên riêng, đặc biệt dây chằng Mạc nội chậu dây chằng có tác dụng tương tự lưới gồm sợi collagen xen lẫn sợi đàn hồi, trơn, nguyên bào sợi mạch máu Dây chằng chính, cấu trúc treo tử cung vào thành chậu, chứa đựng động mạch tĩnh mạch Các cấu trúc khác, chỗ bám mạc nội chậu vào thành chậu (cung gân mạc chậu), chủ yếu sợi collagen 2.3.1 Các cấu trúc nâng đỡ sàn chậu trước Nhiều tác giả thống mô liên kết nâng đỡ niệu đạo, bọng đái, âm đạo trải rộng qua hoành chậu bám vào cung gân mạc chậu Một ý kiến thống khác võng treo thuộc thành trước âm đạo (vaginal hammock), khép kín khoảng hở khe niệu dục, nâng đỡ cổ bọng đái niệu đạo Tuy nhiên, bất đồng cấu trúc liên kết bám vào võng treo Dây chằng mu niệu đạo (pubourethral lig.) cấu trúc mô liên kết chạy từ niệu đạo xương mu Nhiều tác giả mô tả dây chằng mu niệu đạo cấu trúc nâng đỡ đóng kín cổ bọng đái Tuy nhiên, vài tác giả khác mô tả diện trơn thần kinh niệu đạo gần (cổ bọng đái) xương mu cho cấu trúc nghiêng chức đóng mở cổ bọng đái tiểu đơn nâng đỡ niệu đạo Vì có bám dính 1/3 niệu đạo với xương mu nên có ý kiến cho có cấu trúc riêng biệt – nâng đỡ niệu đạo xa gần cổ bọng đái, mở tiểu Phần nâng đỡ xa mô tả mô liên kết nối liền thành âm đạo mô quanh niệu đạo vào cung gân mạc chậu mạc chậu nâng Vì cung gân mạc chậu gắn vào xương mu, sờ dây chằng bóc tách sau xương mu Nhìn chung, dây chằng giữ vai trò quan trọng nâng đỡ niệu đạo [4] Một nghi vấn khác số lượng mô liên kết nâng đỡ thành trước âm đạo Mặc dù thành trước âm đạo cấu tạo từ niêm mạc, mạc (các cấu trúc chung quanh niệu đạo, bọng đái có cấu tạo tương tự), nhiều tác giả xem thành trước lớp mạc Weber Walters trích dẫn nhiều báo luận điểm kết luận khơng có lớp mạc đặc biệt nào, DeLancey mơ tả có lớp mạc nằm niệu đạo nằm thành trước âm đạo Các dây chằng niệu đạo chậu từ mạc niệu đạo, từ cổ bàng quang niệu đạo gần chạy đến nâng cung gân mạc chậu minh họa MRI Sự tồn dây chằng thực thể riêng biệt không thuộc võng liên kết nâng đỡ niệu đạo gần vấn đề tranh cãi Ở tầng đáy bàng quang, có số mạc nội chậu nhỏ nối bàng quang âm đạo Tại đây, phương tiện nâng đỡ từ âm đạo chạy đến bám vào cung gân mạc chậu bên Mạc mu cổ (pubocervical fascia) mô tả phần kéo dài từ khớp mu, chạy dọc theo thành trước âm đạo, hòa lẫn vào mạc quanh cổ tử cung Mạc mu cổ tiếp tục sang bên vào mu cụt treo vào cung gân mạc chậu Sự tồn mạc mu cổ cấu trúc giải phẫu rõ ràng bàn cãi Tuy nhiên, dù mạc niệu đạo có tồn hay khơng, thành trước âm đạo nâng đỡ niệu đạo gân bám hai bên vào mu cụt vào cung gân mạc chậu Về bản, võng đôi Khi tạng chậu sa nhiều, lớp niêm âm đạo dày phì đại [6] Tóm lại: · Hồnh niệu dục đóng kín khe niệu dục, nâng đỡ có tác dụng tương tự thắt phần thấp âm đạo, nâng đỡ phần thấp niệu đạo, hỗ trợ cho tự chủ tiểu (cùng với vân quanh niệu đạo) · Vẫn tranh cãi việc thành trước âm đạo có hay khơng lớp mạc niệu đạo Tuy nhiên, thành trước âm đạo nâng đỡ niệu đạo dây chằng bên bám vào nâng hậu môn (cơ mu cụt) vào cung gân mạc chậu · Sự kết hợp vân trơn, mô liên kết, niêm mạc niêm mạc cần thiết để đảm bảo chức thắt niệu đạo, vốn có vai trò giữ nước tiểu ống tiểu, nén ép thành niệu đạo, đối trọng bù trừ cho tăng áp lực ổ bụng · Lý thuyết võng mô tả nâng đỡ niệu đạo kết hợp hoạt động gân mạc cơ, hình thành võng nâng mà niệu đạo đè nén vào tăng áp lực ổ bụng 2.3.2 Trục phương tiện nâng đỡ Âm đạo Hình Mơ cấu trúc nâng đỡ âm đạo “Nguồn: Springer medizin verlag.” [28] Có thể mơ tạng chậu sàn chậu hình cầu Hai chân cầu xương mu (PS) trước xương cụt (S) sau Âm đạo (vagina) cầu treo hệ thống cáp treo dây chằng Có dây chằng nối từ trước sau, từ xương mu tới xương cung gân mạc chậu (ATFP) Ở phía trước, cung gân mạc chậu tăng cường dây chằng mu niệu đạo (PUL), phía sau tăng cường dây chằng tử cung (USL) Mạc nội chậu (F) bệ đỡ thành cầu Các hoành chậu dây chằng kéo phía trước phía sau để âm đạo dãn thẳng làm cầu vững Cơ mu cụt (PCM) kéo tạng chậu, sàn chậu phía trước; nâng (LP) kéo sàn chậu phía sau; bó dọc hậu môn (LMA) kéo sàn chậu xuống Lực kéo giúp tạo góc sinh lý ba tạng chậu Tuy nhiên, có lẽ quan trọng góp phần yếu cho chức tự chủ tiểu đại tiện mu cụt [28] Âm đạo gắn hai bên vào thành khung chậu cấu trúc mô liên kết dày trơn hòa dính chặt vào lớp vỏ bao mạch máu âm đạo Những cấu trúc cố định vị trí âm đạo từ bên sang bên kia, yếu tố cung cấp số cường định, cho phép thích ứng với thay đổi theo áp lực Ở đường giữa, âm đạo phép tự căng dãn từ hai phía bàng quang trực tràng khoang vô mạch tương đối bàng quang âm đạo trực tràng âm đạo Vách trực tràng âm đạo hòa lẫn với thành sau âm đạo tạo thành lớp lót trước khoang trực tràng âm đạo Thành sau âm đạo dài khoảng 10 cm Vì cổ tử cung định hình vào thành trước âm đạo, nên chiều dài thành trước âm đạo cộng với cổ tử cung xấp xỉ chiều dài thành sau Lớp bao mơ liên kết ngồi âm đạo liên tục lên với lớp bao cổ tử cung Âm đạo lớn 1/3 Mô liên kết cạnh bên 1/3 âm đạo gắn vào sợi mu cụt (sợi Luschka) sợi cố định vào màng sàn chậu Có hai cung gân bên khung chậu Cung gân nâng (Arcus tendineus levator ani - ATLA) chạy từ phía sau xương mu đến gai tọa Phía cung cung gân mạc chậu (Arcus tendineus fascia pelvis-ATFP) (hình 7,14,15) Mặc dù có thay đổi tùy theo người khoảng cách hai cung nguyên ủy mức trải dài bên, chúng gặp gai tọa Có bó mơ liên kết chạy rãnh âm đạo trước cung gân Các cung gân cấu trúc quan trọng thành bên khung chậu Nó điểm neo chắn sử dụng phẫu thuật tái tạo vùng chậu để nâng đỡ cho âm đạo, phẫu thuật phục hồi cạnh âm đạo phẫu thuật sử dụng mảnh ghép nhằm mục đích tái tạo vùng chậu để phục hồi nâng đỡ sàn chậu cung trở lại bình thường Ở người nữ sống khỏe mạnh, trục âm đạo phần gần nằm mặt phẳng ngang bệnh nhân vị trí đứng âm đạo tử cung bình thường nâng đỡ chủ yếu sàn chậu với giúp đỡ mô liên kết sợi âm đạo, gọi "mạc nội chậu" Khi vân vùng chậu thư giãn tạm thời lúc tiểu đại tiện, thường xuyên trường hợp giãn tạng chậu mơ liên kết có trách nhiệm đơn độc nâng đỡ vùng chậu [5] Thuật ngữ " mạc nội chậu " sử dụng để mô tả lớp mô sợi nang (fibroareolar tissue) đem theo cung cấp máu, tác dụng mạc treo sau phúc mạc đến quan nội tạng Cấu trúc chia khoang sau phúc mạc thành mặt phẳng vơ mạch Ở phía trước, mạc mu cổ (pubocervical fascia) gắn từ cổ tử cung âm đạo đến hai thành bên vùng chậu Thành sau âm đạo gắn vào hai thành bên vùng chậu mạc trực tràng âm đạo (rectovaginal fascia) Tuy nhiên, lớp không nên gọi "mạc" Về mặt mơ học, âm đạo, lớp sợi biểu mô âm đạo [5], [34] Vì lý này, cấu trúc trước gọi " mạc trực tràng âm đạo " gọi thành "cơ âm đạo" Đoạn Âm đạo nằm tựa trực tràng, tiếp tục nằm tựa song song với nâng Đây vị trí gần nằm ngang nâng nâng đỡ cho phần thuộc trục ngang âm đạo Bản nâng hình thành hòa lẫn nâng hậu mơn phía sau trực tràng, từ phía sau khe nâng đến xương cụt Trực tràng, âm đạo niệu đạo xuyên qua khe nâng Mặc dù cổ tử cung phần âm đạo di động đáng kể, chúng nhiều neo giữ vị trí nâng phức hợp dây chằng - tử cung Như mơ tả DeLancey vào năm 1992 [11], cấu trúc nâng đỡ âm đạo hình thành ba mức khác nhau: Mức I (thẳng đứng, cố định) - Phức hợp dây chằng tử cung nâng đỡ đoạn âm đạo cổ tử cung Mức II (nằm ngang, di động) Cấu trúc nâng đỡ cạnh âm đạo hai bên âm đạo (mạc nội chậu: mạc mu cổ, mạc trực tràng âm đạo) đến cung gân mạc chậu Mức III (thẳng đứng, cố định) - Cấu trúc nâng đỡ đoạn xa âm đạo đến sàn chậu (đoạn hòa dính âm đạo niệu đạo) Tổn thương phần hệ thống treo gây lộn ngược đoạn âm đạo, thường đưa tới sa thấp cổ tử cung thoát vị túi âm đạo; tổn thương phần thấp hệ thống nâng đỡ có nhiều khả đưa đến lộn ngược đoạn âm đạo, bao gồm túi sa bọng đái (Cystocele), túi sa trực tràng (Rectocele) sa sàn chậu Trong hầu hết trường hợp, khơng có vị trí mức độ tổn thương phải sửa chữa phục hồi; mà nhiều trường hợp, chúng xuất với nhiều kết hợp khác vào thời điểm khác đời, từ yếu tố nguyên nhân khác nhau, mức độ khác nhau, với mức độ triệu chứng khuyết tật khác 2.3.3 Các cấu trúc nâng đỡ vùng đỉnh Mô cận âm đạo (paracolpium) mô cận tử cung (parametrium) mô liên kết bao quanh âm đạo tử cung Ở đoạn âm đạo, paracolpium hòa lẫn vào thành mạc chậu hai bên Dây chằng (cardinal lig.) hay gọi dây chằng ngang cổ Mackenrodt, trải dài từ bờ bên cổ tử cung phần âm đạo đến thành chậu bên Dây chằng có ngun ủy rộng: từ vùng quanh hố ngồi lớn hình lê (piriformis), từ khớp chậu xương chậu từ thành bên xương Dây chằng phần dày nhất, thấp dây chằng rộng Ở bên, dây chằng liên tục với mơ liên kết bao quanh bó mạch hạ vị Ở giữa, dây chằng liên tục với paracolpium parametrium với mô liên kết thành trước âm đạo (mạc mu cổ) Dây chằng tử cung (uterosacral lig.) bám vào cổ tử cung phần âm đạo vòng sang hai bên sau Phía sau, dây chằng tử cung bám vào mạc trước xương trước khớp chậu Mô liên kết dây chằng tử cung liên tục với mô liên kết dây chằng tạo thành phức hợp dây chằng bao quanh cổ tử cung Dây chằng dây chằng tử cung giữ tử cung phần âm đạo vào vị trí thích hợp tựa nâng hậu môn Theo Raz cộng [29], dây chằng dây chằng tử cung khơng trực tiếp tham gia vào tự chủ chúng có vai trò quan trọng việc nâng đỡ đáy bàng quang phẫu thuật chỉnh sửa sa bàng quang Việc nhão đứt phức hợp dây chằng - tử cung nguyên nhân sa tử cung sa vòm âm đạo (sa sinh dục) 2.3.3 Các cấu trúc nâng đỡ sàn chậu sau Thành sau âm đạo, bên dây chằng chính, nâng đỡ từ hai bên paracolpium, có nguyên ủy bám vào mạc nội chậu (tại khu vực xem mạc trực tràng âm đạo) hoành chậu Các lớp mạc trước sau hợp lại hai bên âm đạo Theo Delancey, mạc trực tràng âm đạo tìm thấy chủ yếu hai bên, mỏng đường thành sau âm đạo (nguyên nhân túi sa trực tràng đường giữa) Tuy nhiên, vách ngăn trực tràng âm đạo cấu tạo mô sợi đàn hồi, trải dài từ phúc mạc ngang mức túi Douglas (vị trí túi sa trực tràng cao) đến nút sàn chậu (vị trí túi sa trực tràng thấp) Trong bào thai, khoang phúc mạc kéo dài đến nút sàn chậu, sau biến tháng đầu Các lớp phúc mạc dính lại (mạc Denonvilier) trở thành phần vách ngăn trực tràng âm đạo, bám chặt vào mặt thành sau âm đạo Mạc Denonvilier tạo thành bờ trước khoang ẩn: khoang trực tràng âm đạo Vách ngăn trực tràng âm đạo, nguyên vẹn bình thường, cho phép di chuyển độc lập thành trực tràng thành âm đạo Ở đoạn xa âm đạo, – cm màng trinh, thành âm đạo trực tiếp bám vào cấu trúc chung quanh (hồn tồn khơng gián đoạn với paracolpium) nên âm đạo đoạn bị cố định Phia trước, âm đạo hòa dính với niệu đạo mơ liên kết màng sàn chậu (hoành niệu dục) Ở hai bên, xen lẫn vào nâng hậu mơn, phía sau hòa vào nút sàn chậu Mạc trực tràng âm đạo dày vùng GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG SÀN CHẬU NỮ 3.1 Sa ống nâng hậu mơn: Bình thường, nâng (Levator Plate) khe nâng (Levator Hiatus) có tác dụng khép chặt trục tạng chậu (niệu đạo, âm đạo, ống hậu mơn) góp phần tạo nên góc sinh lý cho tạng chậu Ngoài ra, nâng điểm tựa ngồi lên tạng chậu (bọng đái, tử cung, trực tràng) có tác dụng nâng đỡ giúp chúng nằm đường mu cụt (Pubococcygeal Line - PCL) kể lúc rặn Dưới tác động yếu tố rặn gắng sức kéo dài sanh đẻ táo bón mạn tính chấn thương trực tiếp lên cấu trúc nâng đỡ tạng chậu, đặc biệt với đường nối nâng hậu môn làm khe nâng bị toác rộng, tổn thương mạc nội chậu dây chằng treo giữ tạng chậu, hậu dẫn đến sa nhão không tránh khỏi tạng chậu Ngoài vùng sàn chậu sau, ống nâng hậu môn cấu trúc giải phẫu chưa hiểu biết tường tận Theo chúng tơi bó dọc ống HMTT thành phần cấu trúc này, có nguyên ủy bờ tự khe nâng hậu môn bám tận dây chằng treo trĩ (dây chằng Parks) Suy yếu điểm bám tận tạo nên bệnh thường gặp vùng hậu môn trĩ (kèm thêm yếu tố sa dãn đám rối tĩnh mạch trĩ), sa niêm HMTT (lồng trong), sa niêm ngồi hậu mơn Để điều trị thương tổn có định, sử dụng phẫu thuật khâu treo (Rectal mucosal plication) để phục hồi phần bám tận phẫu thuật khâu nâng qua ngõ sau hậu môn (Retoanal levator plate myorraphy) để phục hồi phần nguyên uỷ bó dọc ống HMTT (điều trị sa trực tràng, trĩ vòng nặng) 3.2 Tổn thương mạc nội chậu (Endopelvic fascia) dây chằng sàn chậu (Perineal ligaments): Các cấu trúc nâng đỡ vùng chậu De Lancey (1993) ví hình ảnh lều phân làm mức độ: Ø Đỉnh lều (De Lancey I) cố định: gọi vùng đỉnh (Apical compartment) ngang mức vòng cổ tử cung (Cervical ring), nơi bám tận ( vị trí 7giờ vòng cổ) phức hợp dây chằng tử cung (Cardinal uterosacral ligaments), bị tổn thương dẫn đến sa sinh dục (tử cung vòm âm đạo) Ø Thành lều (De Lancey II) phần nằm ngang, di động âm đạo: - Thành trước âm đạo: bao gồm dây chằng mu niệu đạo (Pubourethral ligament) mạc mu cổ (Pubocervical fascia), bị tổn thương dẫn đến rối loạn tiểu tiện sa niệu đạo (Urethrocele) gây són tiểu (stress incontinence) sa bọng đái (Cystocele) gây tiểu gấp (urgency incontinence), sa hai (Urethrocystocele) bệnh nhân mắc rối loạn tiểu thể hỗn hợp (mixed incontinence) - Thành sau âm đạo: Vách trực tràng âm đạo (Rectovaginal septum), gọi vách ngồi lớp mạc trực tràng âm đạo (mạc Denonvillier) lớp có thêm lớp âm đạo Vách có vị trí bị tổn thương: + Nguyên ủy vách trực tràng âm đạo bám vào mặt sau vòng xơ cổ tử cung, bị tổn thương túi Douglas bị toác rộng dẫn đến túi sa trực tràng cao (High rectocele) bao gồm sa ruột non (Enterocele) sa đại tràng chậu hông (Sigmoidocele) sa mỡ phúc mạc (Peritoneocele) + Vị trí đường bên vách trực tràng âm đạo, bị tổn thương dẫn đến túi sa trực tràng (Mid rectocele) + Vị trí bám tận vào thể sàn chậu (Perineal body), bị rách đứt dẫn đến túi sa trực tràng thấp (Low rectocele) thường kèm theo sa nhão thể sàn chậu Ø Chân lều (De Lancey III) phần đứng thẳng, cố định âm đạo: phía trước võng âm đạo (Vaginal hammock) hồ dính chặt chẽ với đoạn niệu đạo xa, phía sau thể sàn chậu Thể sàn chậu bị sa nhão, kết hợp với túi sa trực tràng thấp nguyên nhân thường gặp táo bón mạn tính hội chứng bế tắc đường Trong trường hợp này, cần kết hợp phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo (sửa chữa rectocele) tái tạo thể sàn chậu lúc điều trị táo bón có hiệu lâu dài 3.3 Tổn thương trục treo sàn chậu: vùng đỉnh thành sau âm đạo gọi trục sau (Superoapical axis) hay trục treo (Suspensory axis) bao gồm phức hợp dây chằng tử cung cùng, vòng cổ tử cung, vách trực tràng âm đạo thể sàn chậu Trục treo phương tiện treo nâng sàn chậu, bị tổn thương dẫn đến rối loạn chức sàn chậu hay hội chứng sa sàn chậu Cơ chế sa tạng chậu nữ dẫn đến rối loạn chức sàn chậu tóm tắt qua sơ đồ sau: Do đó, nguyên tắc phẫu thuật phục hồi sa nhão tạng chậu sa sàn chậu tóm lược sau: Ở giai đoạn đầu, có nâng hậu môn bị tổn thương, tạng chậu bị sa mức độ nhẹ phẫu thuật phục hồi nâng có kết định Giai đoạn trễ, mạc nội chậu dây chằng bị tổn thương, rối loạn tiểu đại tiện sa sinh dục mức độ nặng kết hợp đa phẫu thuật nhằm phục hồi (bằng mơ chỗ) thay cấu trúc giải phẫu (bằng mảnh ghép tổng hợp) với vị trí tổn thương cần thiết KẾT LUẬN Việc hiểu biết ngày nhiều giải phẫu sàn chậu giúp làm rõ sinh lý bệnh sa tạng chậu Và tất yếu dẫn đến kỹ thuật điều trị xâm lấn Mặc dù phương pháp điều trị áp dụng rộng rãi, khơng phải bệnh nhân có khả hay có đáp ứng Những trường hợp phức tạp, tự chủ kèm hay khơng kèm sa tạng chậu đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm rõ giải phẫu để chẩn đoán định điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Amed shafid et al (2005) Surgical anatomy of the perineal muscles and their role in perinael disorders Anatomycal science international; 80; 167-171 Anderson J (1984) Anatomy and Embryology Obstetric and gynecology (4); 93274 Andrew w (2003) Anatomy of the pelvic Pelvic medicine and surgery Aronson MP, Bates SM, Jacoby AF, et al (1995) Periurethral and paravaginal anatomy: an endovaginal magnetic resonance imaging study Am J Obstet Gynecol.173:1702–1708 [PubMed] Berglas B, Rubin (1953) Study of the supportive structures of the uterus by levator myography Surg Gynecol Obstet;97:677–692 [PubMed] Blaivas JG, Groutz A (2002) Urinary incontinence: pathophysiology, evaluation, and management overview In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, editors Campbell’s Urology 8th ed Philadelphia: WB Saunders Company; pp 1027–1052 Blaivas JG, Romanzi LJ, Heritz DM (1998) Urinary incontinence: pathophysiology, evaluation, treatment overview, and nonsurgical management In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, editors Campbell’s Urology 7th ed Philadelphia: WB Saunders Company; pp 1007–1043 Charles P (2007) Pudendal entrapment as an etiology of chronic perineal pain: diagnosis and treatment Neurourology and urodynamics 1-6 Critchley HO, Dixon JS, Gosling JA (1980) Comparative study of the periurethral and perianal parts of the human levator ani muscle Urol Int 35:226–232 [PubMed] 10 DeLancey JO, Hurd (1998) Size of the urogenital hiatus in the levator ani muscles in normal women and women with pelvic organ prolapse Obstet Gynecol 91:364–368 [PubMed] 11 DeLancey JO Anatomy In: Cardozo L, Staskin D, editors (2001) Textbook of Female Urology and Urogynaecology 1st ed London: Isis Medical Media; pp 112–124 12 DeLancey JO (1998) Structural anatomy of the posterior pelvic compartment as it relates to rectocele Am J Obstet Gynecol.180:815–823 [PubMed] 13 DeLancey JOL (1992) Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy Am J Obstet Gynecol.166:1717–1728 [PubMed] 14 DeLancey JOL (1989) Pubovesical ligament: a separate structure from the urethral supports (‘pubourethral ligaments’) Neurourol Urodyn 8:53–61 15 DeLancey JOL (1996) Stress urinary incontinence: where are we now, where should we go? Am J Obstet Gynecol.175:311–319 [PubMed] 16 Fielding JR, Dumanli H, Schreyer AG, et al (2000) MR-based three-dimensional modeling of the normal female pelvic floor in women: quantification of muscle mass AJR Am J Roentgenol 174:657–660 [PubMed] 17 Gilpin SA, Gosling JA, Smith AR, Warrell (1989) The pathogenesis of genitourinary prolapse and stress urinary incontinence of urine: a histological and histochemical study Br J Obstet Gynaecol 96:15–23 [PubMed] 18 Gosling J, Alm P, Bartch G, et al (1999) Gross anatomy of the lower urinary tract In: Abrams P, Khoury S, Wein A, et al., editors Incontinence: First International Consultation Plymouth, UK: Health Publications Ltd; pp 21–56 19 Herchorns S (2004) Female pelvic floor anatomy: The pelvic floor supporting structures and pelvic organs Rev urol.; 6; s2-210 20 Huisman AB (1983) Aspects on the anatomy of the female urethra with special relation to urinary incontinence Contrib Gynecol Obstet.10:1–31 [PubMed] 21 Kirschner-Hermanns R, Wein B, Niehaus S, et al (1993) The contribution of magnetic resonance imaging of the pelvic floor to the understanding of urinary incontinence Br J Urol 72:715–718 [PubMed] 22 Klutke CG, Siegel CL (1995) Functional female pelvic anatomy Urol Clin North Am 22:487–498 [PubMed] 23 Krantz KE (1951) The anatomy of the urethra and anterior vaginal wall Am J Obstet Gynecol 62:374–386 [PubMed] 24 Lawson JO (1974) Pelvic anatomy I: pelvic floor muscles Ann R Coll Surg Engl.54:244–252 [PMC free article] [PubMed] 25 Milley PS, Nichols DH (1969) A correlative investigation of the human rectovaginal septum Anat Rec 163:433–451 26 Mostwin JL, Yang A, Sanders R, Genadry R (1995) Radiography, sonography, and magnetic resonance imaging for stress incontinence: contributions, uses, and limitations Urol Clin North Am 22:539–549 [PubMed] 27 Oelrich TM (1983) The striated urogenital sphincter muscle in the female Anat Rec 205:223–232 [PubMed] 28 Peter Petros (2007) Pelvic floor: function, disfuntion and management according to the integral theory Spinger medizin verlag;1 29 Raz S, Stothers L, Chopra A(1998) Vaginal reconstructive surgery for incontinence and prolapse In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, editors Campbell’s Urology 7th ed Philadelphia: WB Saunders Company; pp 1059–1094 30 Reiffenstuhl G (1993) Practical pelvic anatomy for the gynecologic surgeon In: Nichols DH, editor Gynecologic and Obstetric Surgery St Louis: Mosby; pp 26–71 31 Salmons S, et al Muscle In: Williams PL, Bannister LH, Berry MM, et al., editors (1995) Gray’s Anatomy 38th ed New York: Churchill Livingstone; pp 737–900 32 Skandalakis’ Surgical anatomy Acces surgery 4: 55-423 33 Soames RW, et al Skeletal system In: Williams PL, Bannister LH, Berry MM, et al., editors (1995) Gray’s Anatomy 38th ed New York: Churchill Livingstone; pp 425– 736 34 Strohbehn K, DeLancey JOL(1997) The anatomy of stress incontinence Oper Tech Gynecol Surg 2:5–16 35 Strohbehn K (1998) Normal pelvic floor anatomy Obstet Gynecol Clin North Am 25:683–705 [PubMed] 36 Tank, Patrick W (2001) Lippincott Williams and Wilkins Atlas of anatomy Medical sciences 6, 257-293 37 Thompson DJ (1997) Surgical correction of defects in pelvic supports; pelvic organ prolapse In: Rock JA, Thompson JD, editors Te Linde’s Operative Gynecology 8th ed Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; pp 951–979 38 Weber AM, Walters MD (1997) Anterior vaginal prolapse: review of anatomy and techniques of surgical repair Obstet Gynecol 89:311–318 [PubMed] ... tràng Sàn chậu sau chứa lớp mu cụt, hơng cụt, mu trực tràng, thắt ngồi hậu môn, … (Sẽ mô tả kỹ phần giải phẫu hệ sàn chậu) GIẢI PHẪU HỌC TĨNH VÙNG SÀN CHẬU NỮ 2.1 Hệ Xương Khung xương chậu bao... đạo thể sàn chậu Trục treo phương tiện treo nâng sàn chậu, bị tổn thương dẫn đến rối loạn chức sàn chậu hay hội chứng sa sàn chậu Cơ chế sa tạng chậu nữ dẫn đến rối loạn chức sàn chậu tóm tắt... mơ liên kết màng sàn chậu (hoành niệu dục) Ở hai bên, xen lẫn vào nâng hậu mơn, phía sau hòa vào nút sàn chậu Mạc trực tràng âm đạo dày vùng GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG SÀN CHẬU NỮ 3.1 Sa ống nâng