CÔNG TÁC KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI CÁC CƠ SỞ THU DUNG, ĐIỀU TRỊ COVID 19

CÔNG TÁC KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI CÁC CƠ SỞ THU DUNG, ĐIỀU TRỊ COVID 19 CÔNG TÁC KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI CÁC CƠ SỞ THU DUNG, ĐIỀU TRỊ COVID 19 Tháng 8 2021 Diễn biến bệnh COVID 19 Nat Rev Microbiol 2021 Mar;19.

CÔNG TÁC KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI CÁC CƠ SỞ THU DUNG, ĐIỀU TRỊ COVID-19 Tháng - 2021 Nat Rev Microbiol 2021 Mar;19(3):141-154 Diễn biến bệnh COVID-19 Nhu cầu nhập viện điều trị • Điều trị • • • • • • • Nghỉ ngơi Giữ vệ sinh mũi họng Uống đủ nước Đảm bảo dinh dưỡng Hạ sốt Paracetamol 10-15 mg/kg/lần Giảm ho ho khan liên tục Theo dõi tiến triển bệnh • Chú ý ngày 7-10 Nguồn: Tiểu ban điều trị - Bộ Y tế Bối cảnh đại dịch • Số lượng người nhiễm SARS-CoV-2 tăng cao • Hệ thống y tế tải Mơ hình phân tầng • Phân loại dựa trên: • Yếu tố nguy • • • • Tuổi Bệnh Tiền sử tiêm vắc xin Lâm sàng • • Biểu lâm sàng Diễn biến lâm sàng Phân tầng để xử trí Tầng 3: Nặn Bệnh viện điều trị COVID-19 cấp g, Khoa, Trung tâm Hồi sức tích cực nguy kịch Tầng 2: Vừa Bệnh viện điều trị COVID-19 cấp Tầng 1: Nhẹ Cơ sở quản lý, điều trị ban đầu COVID-19 Bệnh viện điều trị COVID-19 cấp Phân tầng Tầng Tầng Như tầng + Năng lực kỹ thuật Phân loại mức nguy Theo dõi XN, X quang Theo dõi lâm sàng Thở oxy Điều trị nội khoa Nhân lực Như tầng + Đánh giá khí máu Phát bội nhiễm Thở HFNC, thở máy, ECMO Lọc máu BS, ĐD/30-50 NB 2BS, 5ĐD/10 NB Như tầng + Như tầng + Nhiệt kế, HA kế Máy chụp X quang Máy khí máu Đầu đo SpO2 Hệ thống XN CTM, SHM, ĐMCB Hệ thống soi cấy vi khuẩn, nấm Hệ thống oxy, máy HFNC ± Máy HFNC, máy thở, máy lọc máu, máy ECMO Như tầng + Như tầng + Dexamethasone Kháng sinh Enoxaparin Tocilizumab Kháng sinh ± Thuốc vận mạch, dịch truyền Ngày lần lấy dấu hiệu sống Như tầng + Như tầng + Công tác chuyên Chuyển tầng ca vừa Điều trị chống viêm, chống đông Hồi sức suy hơ hấp, tuần hồn, suy đa tạng mơn Nhận từ tầng ca nhẹ Chuyển tầng ca bệnh nặng Chuyển tầng ca bệnh vừa Định kỳ lấy mẫu XN Nhận từ tầng ca bệnh vùa Chăm sóc giảm nhẹ TTB tối thiểu Thuốc thiết yếu NVYT/1-200 NB Tầng Hạ sốt, giảm đau, kháng histamin, thuốc ho Tiêu chuẩn phân loại lâm sàng Nhẹ • Có triệu chứng chưa viêm phổi/thiếu oxy • Nhịp thở < 20 l/ph, SpO2 ≥ 96% • X quang phổi bình thường CTM, CRP Glucose, ure, creatinine, điện giải đồ, canxi, ALT, AST, CK D-Dimer, Fibrinogen XQ phổi thẳng Vừa • Bắt đầu khó thở, thở nhanh • Nhịp thở ≥ 20 l/ph, SpO2 ≥ 93% • X quang phổi kẽ • ↑ D-dimer, ↑ CRP Nặng, nguy kịch • Viêm phổi nặng • ARDS, NTH, Sốc nhiễm trùng, Nhồi máu phổi, Đột quỵ • Nhịp thờ > 30 l/ph, SpO2 < 93% • X quang viêm phổi bên • ↑ D-dimer, ↑ CRP, ↑ lactat CTM, CRP, Procalcitonin Glucose, ure, creatinine, điện giải đồ, canxi, ALT, AST, LDH, CK, khí máu động mạch, Lactate, -D-Dimer, APTT, PT, Fibrinogen,erritin, Troponin T XQ phổi CTM, CRP, Procalcitonin Glucose, ure, creatinine, điện giải đồ, canxi, ALT, AST, LDH, CK, Khí máu động mạch, Lactate, -D-Dimer, APTT, PT, Fibrinogen, Ferritin, Troponin T XQ phổi Chống đơng liều dự phịng • Enoxaparin 40 mg/ngày • BMI > 30: mg/kg/h • Heparin 5000 U/24h • Chống đơng đường uống Chưa định Chống đơng liều dự phịng • • • - Corticoid Tocilizumab Remdesivir • Tuổi > 60 • Bệnh • BMI > 25 • 500 < D-dimer < 1000, Fibrinogen < g/l yếu tố nguy Có nguy • 1000 < D-dimer < 2900 • Fibrinogen ≥ g/l Ít dấu hiệu • BMI < 20: Enoxaparin 40 mg/24h • BMI ≥ 20: Enoxaparin 40 mg/12h • CrCl < 30 ml/ph  Heparin 5000 UI Dexamethason mg/ngày x 7-10 ngày Tocilizumab mg/kg TTM Remdesivir 200 mg  100 mg/ngày x ngày • Nhịp thở > 20 • SpO2 < 96% • Tổn thương X quang Ít triệu chứng: vừa Nguy • D-dimer ≥ 3000 (tăng gấp 6) • Fibrinogen ≥ g/l • Điểm DIC • Thở máy, ECMO Ít dấu hiệu Chống đơng liều điều trị • < 150 kg  Enoxaparin mg/kg/12h • > 150 kg CrCl < 30 ml/ph  Heparin 5000 UI • • • • Dexamethason mg/ngày x 7-10 ngày Methylprednisolon mg/kg/12h Tocilizumab mg/kg TTM Remdesivir 200 mg  100 mg/ngày x ngày • Nhịp thở > 20 • SpO2 < 96% • Tổn thương X quang Ít triệu chứng: cao Nguy Mơ hình ba khoang COVID-19 nặng Lancet Respir Med 2021 May 14;S2213-2600(21)00213-7 Phối hợp tổn thương tắc vi mạch viêm phế nang Lancet Respir Med 2021 May 14;S2213-2600(21)00213-7 Lưu ý: sử dụng thuốc chống đơng • Điều chỉnh Enoxaparin dựa vào lâm sàng tiến triển nặng hay phục hồi • Nếu phẫu thuật: ngừng Enoxaparin trước 12h • Bắt đầu lại sau 24h khơng chảy máu • • D-dimer thường tăng cao thai kỳ • • Mới phẫu thuật 24h • • Lâm sàng cải thiện : Xquang, nhịp thở, SpO2 • Trong điều kiện dùng đường tiêm: Rivaroxaban 10mg thay cho 40mg Enoxaparin • Phụ nữ có thai nhóm đối tượng nguy diễn tiến nặng Cân nhắc cẩn thận lợi ích nguy mẹ thai nhi dùng thuốc chống đông • Chống định chống đông Enoxaparin: TC < 50 G/L, PT < 50%, bệnh Hemophilia suy thận có MLCT < 30ml/ph • Giảm liều Enoxaparin 2mg/kg/24h  1mg/kg/24h sau ổn định 48-72h Khơng thở oxy • Ngừng Enoxaparin có kết PCR SARS-CoV-2 âm tính lâm sàng ổn định Lưu ý: sử dụng Tocilizumab • IL-6: cytokine đa đích, gây viêm • TB lympho, TB mono nguyên bào sợi • • Viêm tồn thể liên quan COVID-19 • • Kháng thể đơn dịng kháng thụ thể IL-6: sarilumab, tocilizumab • Nhiễm SARS-CoV  TB biểu mơ phế quản sinh IL-6 • Liên quan tăng cytokine: IL-6, CRP, D-dimer, Ferritin Suy hô hấp thiếu oxy • Chế phẩm điều hịa giảm mức IL-6 Kháng thể đơn dòng kháng IL-6: siltuximab Sử dụng thuốc ức chế IL6 người bệnh COVID-19 suy hô hấp Lancet Respir Med 2021 Jun;9(6):655-664 Lưu ý: sử dụng Tocilizumab Chỉ định điều trị • Tocilizumab (liều mg/kg TM, tối đa 800 mg) kết hợp dexamethasone (6 mg/ngày, tối đa 10 ngày) cho người bệnh nhập viện có tình trạng bù hơ hấp nhanh chóng: • Trong vòng ngày đầu nhập viện, đưa vào khoa HSCC vòng 24h, phải thở máy xâm nhập, thở máy không xâm nhập thở oxy gọng mũi dòng cao (HFNC) (dòng oxy > 0,4 FiO2/30 L/ph) • Trong vịng ngày đầu nhập viện, chưa vào khoa HSCC có tăng nhanh nhu cầu oxy cần thở máy không xâm nhập thở HFNC kèm theo tăng nhiều điểm viêm (CRP ≥ 75 mg/l) COVID-19 Treatment Guidelines National Institutes of Health Lưu ý: sử dụng Tocilizumab Thận trọng • Nên tránh dùng bệnh nhân • • • • • • • Ức chế miễn dịch, dùng thuốc sinh học • Xem xét điều trị dự phịng ivermectin Men gan ALT > lần giới hạn bình thường Nguy cao bị thủng ống tiêu hóa Nhiễm trùng nặng vi khuẩn, nấm, virus ngồi SARS-CoV-2 chưa kiểm sốt Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối < 500 tế bào/μl Số lượng tiểu cầu < 50.000 tế bào/μl Đã biết mẫn với tocilizumab • Chỉ nên dùng kết hợp với dexamethasone • Lưu ý bệnh giun lươn nặng lan tỏa sau dùng tocilizumab dexamethasone COVID-19 Treatment Guidelines National Institutes of Health SARS-CoV-2 Remdesivir Protein vỏ nhân (N) Protein màng (M) Virus có vỏ bao, bên ngồi có nhú glycoprotein • Tương tác enzyme chuyển angiotensin (ACE2) bề mặt tế bào Lõi có ARN sợi đơn Protein vỏ bao (E) Protein gai (S) ARN Remdesivir Lưu ý: sử dụng Remdesivir Chỉ định cách dùng • Chỉ định cho người bệnh COVID-19 nhập viện cần thở oxy • Thơng thường sử dụng kết hợp với dexamethasone • Liều dùng • • • Ngày 200 mg • • • Suy thận MLCT < 30 ml/ph Các ngày sau 100 mg Nếu sau ngày tình trạng lâm sàng chưa đỡ hẳn dùng tiếp cho đủ 10 ngày • Pha NaCl0,9% truyền TM 30 phút -2 • Chống định Tăng men gan ALT > lần so với giới hạn bình thường Suy đa quan nặng • Ngừng sử dụng ALT tăng > 10 lần so với trước sử dụng COVID-19 Treatment Guidelines National Institutes of Health Xin chân thành cảm ơn! Ý kiến trao đổi??? ... kịch Tầng 2: Vừa Bệnh viện điều trị COVID- 19 cấp Tầng 1: Nhẹ Cơ sở quản lý, điều trị ban đầu COVID- 19 Bệnh viện điều trị COVID- 19 cấp Phân tầng Tầng Tầng Như tầng + Năng lực kỹ thu? ??t Phân loại...Nat Rev Microbiol 2021 Mar ;19( 3):141-154 Diễn biến bệnh COVID- 19 Nhu cầu nhập viện điều trị • Điều trị • • • • • • • Nghỉ ngơi Giữ vệ sinh mũi họng Uống đủ nước... trên: • Yếu tố nguy • • • • Tuổi Bệnh Tiền sử tiêm vắc xin Lâm sàng • • Biểu lâm sàng Diễn biến lâm sàng Phân tầng để xử trí Tầng 3: Nặn Bệnh viện điều trị COVID- 19 cấp g, Khoa, Trung tâm Hồi sức