Đề cương luận văn thạc sỹ kỹ thuật y học

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ KỸ THUẬT Y HỌC TÊ ĐỀ TÀI ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG VÀ HIỆU QUẢ KINH TẾ CỦA XÉT NGHIỆM ĐẾM TẢI LƯỢNG VIRUS BẰNG KĨ THUẬT REALTIME – PCR TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TỈNH HẢI DƯƠNG NĂM 2021

GIỚI THIỆU KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM REALTIME-PCR

1.1.1 Lịch sử ra đời xét nghiệm Realtime-PCR [1]

Năm 1985, Kary Mullis, một nhà khoa học người Mỹ, đã phát minh ra kỹ thuật PCR (Phản ứng chuỗi polymerase), cho phép tạo ra số lượng lớn bản sao DNA từ một đoạn DNA chọn lọc trong thời gian ngắn Quá trình sao chép DNA diễn ra trong môi trường in vitro, tương tự như trong quá trình phân bào Phát minh này đã cách mạng hóa nền y học toàn cầu và giúp ông giành giải Nobel vào năm 1993.

PCR được ứng dụng phổ biến trong y học để chẩn đoán các bệnh đặc hiệu mà phương pháp xét nghiệm truyền thống không thể thực hiện Phương pháp này cho phép phát hiện và định lượng sự hiện diện của căn nguyên gây bệnh trong mẫu bệnh phẩm, góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và hiệu quả điều trị Nhiều cải tiến đã được thực hiện để tăng độ chính xác và độ tin cậy của kỹ thuật PCR Năm 1991, Holland và cộng sự đã phát hiện chức năng 5’ exonuclease của Taq polymerase, trong khi Bassler (1995), Lee (1993) và Livak (1995) đã phát triển các loại mẫu dò có khả năng chuyển năng lượng huỳnh quang.

Việc ứng dụng các phát hiện khoa học và công nghệ từ các công ty như Perkin Elmer, Idaho Technologies và Acugen đã nâng cao kỹ thuật PCR, dẫn đến sự ra đời của phương pháp định lượng mới - kỹ thuật Realtime PCR.

Realtime-PCR là phương pháp khuếch đại phân tử DNA in vitro, cho phép phát hiện và định lượng sản phẩm PCR ngay sau mỗi chu kỳ phản ứng Để thực hiện phương pháp này, cần sử dụng máy luân nhiệt đặc biệt, được trang bị thiết bị đo cường độ phát huỳnh quang từ giếng mẫu và phần mềm xử lý kết quả, giúp xác định sự biến đổi cường độ huỳnh quang trong quá trình khuếch đại.

Phản ứng Realtime PCR được thực hiện trong máy luân nhiệt, có khả năng chiếu sáng từng mẫu bằng chùm ánh sáng với bước sóng xác định Máy còn trang bị cảm biến để xác định bước sóng ánh sáng phát ra từ phân tử huỳnh quang trong ống PCR, giúp theo dõi tín hiệu huỳnh quang thay đổi sau mỗi chu kỳ Nhờ đó, máy có thể tính toán lượng sản phẩm DNA thu được dựa trên số lượng phân tử DNA được tổng hợp tăng lên sau mỗi phản ứng.

Quy trình thực hiện kỹ thuật Realtime PCR tuân theo nguyên tắc của phản ứng tổng hợp chuỗi, với điểm khác biệt chính là khả năng phát hiện đoạn DNA được nhân lên tại mỗi thời điểm trong quá trình phản ứng, tức là theo thời gian thực Realtime PCR bao gồm hai quá trình diễn ra đồng thời: nhân bản DNA thông qua phản ứng PCR và đo độ phát huỳnh quang tỷ lệ thuận hoặc nghịch với số đoạn DNA được tạo thành.

1.1.4 Sơ đồ xét nghiệm Realtime PCR:

Lấy mẫu xét nghiệm Tách huyết tương Tách chiết DNA/RNA Realtime-PCR

In phiếu trả kết quả + Lưu hồ sơ

Có rất nhiều ứng dụng của kỹ thuật Realtime-PCR trong các phòng thí nghiệm.

Kỹ thuật Realtime-PCR được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán và nghiên cứu cơ bản, đặc biệt trong việc định lượng vi sinh vật trong thực phẩm và rau củ, cũng như xác định sinh vật biến đổi gen và kiểu gen virus gây bệnh ở người Trong chẩn đoán, Realtime-PCR giúp phát hiện nhanh các acid nucleic quan trọng như viêm gan virus B, C, HIV, ung thư và các bất thường di truyền Trong lĩnh vực vi sinh vật học, kỹ thuật này hỗ trợ an toàn thực phẩm, hư hỏng thực phẩm và quá trình lên men Ngoài ra, Realtime-PCR còn được áp dụng để định lượng số bản phiên mã của gen và phát hiện sự biến đổi trong biểu hiện gen theo thời gian Kỹ thuật này cho phép định lượng và kiểm tra kiểu gen của virus, xác định mức độ nhiễm thông qua số bản sao của hệ gen virus trên một đơn vị.

1.1.6 Ưu nhược điểm của kỹ thuật Realtime-PCR

Xét nghiệm Realtime-PCR có nhiều ưu điểm vượt trội hơn hẳn so với xét nghiệm thông thường khác như:

- Cho kết quả xét nghiệm nhanh

- Độ đặc hiệu rất cao

- Phát hiện được nhiều tác nhân vi sinh vật gây bệnh mà phòng thí nghiệm hóa, sinh hay miễn dịch truyền thống không phát hiện được

- Cho kết quả định lượng số bản copies của virus, hỗ trợ bác sĩ điều trị đánh giá giai đoạn, hiệu quả điều trị, và tiên lượng bệnh

- Phát hiện các đột biến gene gây ung thư, và các bệnh tật di truyền khác nhằm có biện pháp phòng ngừa

- Phải có Labo hiện đại, chuẩn mực

- Kỹ thuật Realtime-PCR cũng đòi hỏi kỹ thuật viên, bác sĩ thực hiện phải có trình độ chuyên môn sâu

- Chi phí đầu tư nhiều, giá thành xét nghiệm Realtime-PCR còn khá cao

Ngoại nhiễm sản phẩm khuếch đại là một vấn đề phổ biến trong phòng xét nghiệm lâm sàng, do nguy cơ tích tụ và khả năng dễ dàng dẫn đến tình trạng này.

MỘT SỐ KHÁI NIỆM

1.2.1 Khái quát chung về chất lượng, hệ thống quản lý chất lượng: [2][3]

Cụm từ “chất lượng” rất phổ biến trong đời sống và các ngành khoa học, thường được định nghĩa là đại lượng đo tính ưu việt của sản phẩm hoặc dịch vụ, nhằm đảm bảo sự thỏa mãn yêu cầu của người sử dụng Trong lĩnh vực y tế, nhân viên y tế là người cung cấp dịch vụ, còn bệnh nhân là khách hàng Giá cả trong ngữ cảnh chất lượng được hiểu là “giá của sự thỏa mãn và không thỏa mãn về chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh”.

Quản lý là quá trình lãnh đạo và chỉ đạo tổ chức, sử dụng hiệu quả các nguồn lực như con người, vật chất, trí tuệ và phi vật thể để đạt được mục tiêu.

Hệ thống được định nghĩa là tập hợp các phần tử có mối quan hệ hữu cơ và tác động lẫn nhau theo các quy luật nhất định, nhằm tạo thành một chỉnh thể Mỗi phần tử trong hệ thống cần có chức năng cụ thể và tính độc lập tương đối.

1.2.1.4 Hệ thống quản lý chất lượng (QMS-Quality Management System)

Hệ thống quản lý chất lượng bao gồm các hoạt động phối hợp nhằm chỉ đạo và điều hành một đơn vị, với mục tiêu liên tục cải tiến và nâng cao chất lượng cũng như hiệu quả của các hoạt động.

1.2.2 Một số khái niệm về chất lượng xét nghiệm, kiểm tra chất lượng và đảm bảo chất lượng xét nghiệm (ĐBCLXN)

1.2.2.1 Chất lượng của một xét nghiệm:

Một xét nghiệm được cho là chất lượng khi xét nghiệm đó có đủ các yếu tố: Đúng, đủ, chính xác, đáng tin cậy và kịp thời (đúng hạn).

1.2.2.2 Kiểm tra chất lượng xét nghiệm (QC – Quality Control)

Kiểm tra chất lượng là một phần quan trọng trong đảm bảo chất lượng, nhằm phát hiện và phân tích sai số, từ đó đưa ra các biện pháp khắc phục hiệu quả Hoạt động này không chỉ giúp cải thiện điều kiện xét nghiệm mà còn tăng cường công tác đảm bảo chất lượng xét nghiệm Hàng ngày, phòng xét nghiệm thực hiện các quy trình QC phù hợp để đảm bảo rằng quá trình xét nghiệm cung cấp kết quả chính xác và đáng tin cậy.

Đảm bảo chất lượng là công tác dự phòng, trong khi kiểm tra chất lượng là phương pháp đánh giá hiệu quả của các biện pháp dự phòng đã được thực hiện.

• Nội kiểm tra (Internal Quanlity Control- IQC)

IQC, viết tắt của Internal Quality Control, nghĩa là Nội kiểm tra chất lượng, là quy trình do nhân viên phòng xét nghiệm thực hiện để giám sát liên tục và nhanh chóng quy trình xét nghiệm IQC phân tích trên mẫu chứng đã biết giá trị và được thực hiện hàng ngày trong phòng xét nghiệm, giúp phát hiện lỗi trong quá trình thực hiện xét nghiệm thường quy.

Tùy thuộc vào loại xét nghiệm, mẫu có thể là mẫu định lượng, mẫu bán định lượng hoặc mẫu định tính Các mẫu này đã được biết trước giá trị, và phòng xét nghiệm sẽ phân tích chúng tương tự như mẫu bệnh nhân để xác định độ chính xác và độ chụm của kết quả.

• Ngoại kiểm tra (External Quanity Assessment - EQA)

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ngoại kiểm tra chất lượng (EQA) là phương pháp so sánh kết quả xét nghiệm của một phòng thí nghiệm với các phòng thí nghiệm bên ngoài Phương pháp này có thể được thực hiện giữa các phòng thí nghiệm có chất lượng tương đương hoặc so sánh với một phòng thí nghiệm tham chiếu.

Các phương pháp EQA phổ biến:

So sánh liên phòng (PT) là quy trình mà nhà cung cấp bên ngoài gửi các mẫu không biết trước đến một nhóm phòng thí nghiệm để kiểm tra Các phòng thí nghiệm thực hiện phân tích và gửi kết quả về cho nhà cung cấp Sau khi nhận được kết quả từ tất cả các phòng thí nghiệm, nhà cung cấp tiến hành phân tích, so sánh và gửi báo cáo trở lại các phòng thí nghiệm.

Kiểm tra lại và đánh giá lại là quy trình quan trọng trong phòng thí nghiệm, bao gồm việc tự phân tích mẫu và gửi đến phòng thí nghiệm tham chiếu để phân tích lại Sau đó, các kết quả sẽ được so sánh để đảm bảo độ chính xác Ngoài ra, phòng thí nghiệm cũng có thể phân tích mẫu đã được kiểm tra bởi phòng thí nghiệm tham chiếu, tiếp tục so sánh hai kết quả để xác nhận tính nhất quán và độ tin cậy của dữ liệu.

- Đánh giá tại chỗ (on-site evaluation): Thường được thực hiện khi gặp khó khăn trong cả 2 phương pháp trên.

1.2.2.3 Đảm bảo chất lượng xét nghiệm (QA-Quality Assurance) Đảm bảo chất lượng xét nghiệm là một hệ thống đầy đủ bao hàm toàn bộ các chính sách, pháp quy, kế hoạch về đào tạo con người, trang bị máy móc, lựa chọn phương pháp kỹ thuật để đảm bảo cho xét nghiệm có tính xác thực và độ tin cậy cao nhất mà bác sĩ lâm sàng có thể dựa vào đó trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Đảm bảo chất lượng xét nghiệm nhằm tạo mọi điều kiện tối ưu, hạn chế đến mức thấp nhất những sai sót có thẻ xảy ra trong cả 3 giai đoạn của quá trình xét nghiệm (trước, trong và sau xét nghiệm).

* Các giai đoạn của chương trình đảm bảo chất lượng xét nghiệm (ĐBCLXN):

Mục đích của việc kiểm tra chất lượng là phát hiện và giảm thiểu sai số trong quá trình xét nghiệm, bởi vì kết quả xét nghiệm có sai số vượt quá giới hạn cho phép có thể dẫn đến chẩn đoán sai và ảnh hưởng tiêu cực đến điều trị bệnh nhân Để đảm bảo độ chính xác, cần nhận biết các nguyên nhân gây sai số trong từng kỹ thuật xét nghiệm cụ thể Giai đoạn trước xét nghiệm (pre analytical phase) đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm tra chất lượng.

Giai đoạn chuẩn bị cho việc xét nghiệm bao gồm nhiều công tác quan trọng như chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ lấy bệnh phẩm, quy trình lấy mẫu, xử lý và bảo quản bệnh phẩm, cũng như chuẩn bị thuốc thử, hóa chất và máy móc xét nghiệm.

Bệnh phẩm xét nghiệm thường là: Máu, mủ, dịch, nước tiểu, phân, đờm… tùy từng xét nghiệm mà sử dụng các loại bệnh phẩm khác nhau.

Những công việc của giai đoạn này diễn ra ở cả trong và ngoài phòng xét nghiệm. Chương trình ĐBCLXN cho giai đoạn này gồm:

- Các thủ tục hành chính: Phiếu chỉ định, giấy tờ, sổ sách đúng, đủ

Để giảm lo lắng cho bệnh nhân khi lấy mẫu bệnh phẩm, việc cung cấp thông tin đầy đủ về các xét nghiệm là rất quan trọng Bệnh nhân cần được hướng dẫn rõ ràng về các yêu cầu trước khi làm xét nghiệm, như việc nhịn đói và không sử dụng thuốc Điều này giúp họ chuẩn bị tốt hơn và yên tâm hơn trong quá trình xét nghiệm.

THỰC TRẠNG XÉT NGHIỆM ĐẾM TẢI LƯỢNG VIRUS BẰNG HỆ THỐNG REALTIME-PCR TẠI KHOA XN-CĐHA-TDCN

Vào tháng 07 năm 2019, phòng xét nghiệm SHPT đã được thiết kế và xây dựng theo mô hình chuẩn, đạt tiêu chuẩn ATSH cấp II, thuộc Khoa Xét nghiệm - Chẩn đoán hình ảnh - Thăm dò chức năng tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Hải Dương.

Hệ thống máy móc và vật tư được trang bị đầy đủ với máy xét nghiệm Realtime-PCR QuanStudio 5, công nghệ Mỹ, sản xuất tại Singapore, cho phép sử dụng với nhiều loại sinh phẩm khác nhau Phần mềm phân tích kết quả đa chức năng hỗ trợ nhiều mục đích, bao gồm tổng hợp acid nucleic, định tính, định danh và định lượng vật chất di truyền của các tác nhân gây bệnh như virus, vi khuẩn và ký sinh trùng Ngoài ra, hệ thống còn xác định genome type và phát hiện các đột biến di truyền theo thiết kế của sinh phẩm, với công suất 96 thử nghiệm mỗi lần chạy.

- Hệ thống máy và kít tách chiết DNA/RNA đồng bộ gồm:

+ Máy tách chiết tự động SaMag/ Italy, công suất 12 mẫu/ mẻ/ giờ

+ Máy tách chiết tự động MagLead / Japan, công suất 12 mẫu/ mẻ/ 30 phút

+ Máy tách chiết tự động AutoXT/ Hàn Quốc, công suất 16 mẫu/ mẻ/ 30 phút

- Sinh phẩm xét nghiệm Realtime PCR gồm:

+ Bioneer/ Hàn Quốc sản xuất

Tất cả 07 cán bộ xét nghiệm đều đã hoàn thành khóa đào tạo và chuyển giao kỹ thuật xét nghiệm, cũng như sử dụng máy QuanStudio 5, và đều có giấy chứng nhận từ nhà cung cấp.

Kể từ tháng 09 năm 2019, dịch vụ xét nghiệm "Đếm tải lượng virus" đã được triển khai, tập trung vào ba loại virus chính: HIV, HBV và HCV Theo số liệu thống kê từ tháng 01 đến tháng 11 năm 2021, dịch vụ này đã góp phần quan trọng trong việc theo dõi và quản lý sức khỏe cộng đồng.

Bảng 1 3 Thống kê số liệu xét nghiệm SHPT từ 01/2021 - 11/2021

STT Tên xét nghiệm SHPT Tổng số mẫu

1 Đếm tải lượng virus HIV

2 Đếm tải lượng virus HBV

3 Đếm tải lượng virus HCV

Tần xuất xét nghiệm: 1 lần/ tuần

Thời gian trả kết quả trung bình: 5 ngày

Theo quy định tại thông tư số 39/2018/TT-BYT ban hành ngày 30 tháng 11 năm 2018, hầu hết các mẫu xét nghiệm Realtime-PCR trong giai đoạn đầu sẽ được miễn phí, tuy nhiên một số dịch vụ xét nghiệm sẽ thu phí.

Từ 02/2021, bệnh nhân có BHYT được BHYT thanh toán

Tương lai, cùng với sự phát triển của Bệnh viện, Khoa XN-CĐHA-TDCN còn triển khai thêm nhiều xét nghiệm SHPT với các căn nguyên gây bệnh khác

1.3.2 Một số thuận lợi và khó khăn

- Được Ban lãnh đạo quan tâm, đầu tư

- Đội ngũ cán bộ xét nghiệm trẻ, có trình độ, được đào tạo bài bản

- Có đầy đủ các quy trình hướng dẫn chuẩn

- Có sự hỗ trợ về mặt kỹ thuật từ bên cung ứng sinh phẩm xét nghiệm

- Chưa có nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực SHPT

- Xét nghiệm bán tự động, quy trình nhiều bước

- Máy tách chiết với kít tách và sinh phẩm mới, cần nhiều thời gian thử nghiệm

- Chất lượng kết quả xét nghiệm SHPT bị ảnh hưởng nhiều vào kỹ năng, kinh nghiệm của xét nghiệm viên

- Chi phí xét nghiệm cao, lượng mẫu xét nghiệm không nhiều, không tập trung dẫn đến lãng phí sinh phẩm xét nghiệm mẫu chứng

- Phải gom mẫu xét nghiệm dẫn đến thời gian trả kết quả kéo dài

- Phần mềm xét nghiệm không kết nối hệ thống QLBV (HIS), phải tính toán và điền kết quả thủ công

- Sử dụng nhiều hãng sinh phẩm xét nghiệm khác nhau trong thời gian nghiên cứu dẫn đến khó khăn trong tính toán thống kê

Do ảnh hưởng của đại dịch Covid-19, việc cung cấp sinh phẩm xét nghiệm TLVR HIV bị chậm trễ, dẫn đến tình trạng lưu mẫu và kéo dài thời gian trả kết quả.

Đối tượng nghiên cứu

- Toàn bộ mẫu xét nghiệm Đếm tải lượng virus: DNA-HBV; RNA-HCV; RNA- HIV được thực hiện trong thời gian nghiên cứu

- Các kết quả xét nghiệm nội kiểm (IQC), ngoại kiểm tra (EQA)

- Các mẫu được lấy, bảo quản và xét nghiệm "Đếm tải lượng virus bằng kỹ thuật Realtime-PCR" tại Khoa XN-CĐHA-TDCN đã có kết quả.

- Các mẫu IQC, EQA đã được thực hiện trong thời gian nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn không lựa chọn:

- Không chọn các mẫu chưa có kết quả xét nghiệm Realtime-PCR

- Không chọn các mẫu xét nghiệm miễn phí

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Phương pháp chọn mẫu: Toàn bộ các mẫu xét nghiệm và các mẫu nội kiểm, ngoại kiểm tra thực hiện trong thời gian nghiên cứu

+ Mẫu xét nghiệm Realtime-PCR (HIV+HBV+HCV):

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp với hồi cứu

Thời gian nghiên cứu

Tiến hành nghiên cứu: 09 tháng (Từ ngày 01/2021 – 12/2021)

Địa điểm nghiên cứu

Phòng SHPT/ Khoa XN-CĐHA-TDCN/ BV Bệnh nhiệt đới Hải Dương

Phương pháp thu thập số liệu

- Thu thập số liệu từ hồ sơ xét nghiệm SHPT theo các biểu mẫu (phụ lục) thiết kế sẵn

2.7 Phương pháp xư lý số liệu

- Số liệu được thu thập và xử lý bằng phương pháp thống kê Y học trên phần mềm SPSS 16;

- Các bảng tính thiết kế sẵn trên phần mềm Microsoft office excel 2007.

Những sai số và biện pháp khắc phục

2.7.1 Sai số có thể gặp:

- Sai số kết quả xét nghiệm do sự cố máy móc, chất lượng sinh phẩm hoặc/và do kỹ thuật người làm xét nghiệm

- Sai số trong quá trình thu thập số liệu

- Sai số trong quá trình nhập liệu, làm sạch và sử lý số liệu

- Tuân thủ đúng hướng dẫn của nhà sản xuất và các quy trình kỹ thuật liên quan trong quá trình xét nghiệm Realtime-PCR

- Kiểm tra chất lượng thông tin và công cụ phân tích, xử lý số liệu trước khi tiến hành nhập liệu

- Xây dựng công cụ thu nhập thông tin, tính toán phải chi tiết, đầy đủ và chính xác

- Nhập liệu, làm sạch và xử lý số liệu phải chính xác, tôn trọng tính khách quan của số liệu.

Hạn chế trong nghiên cứu

Do hạn chế về thời gian và nguồn lực, nghiên cứu chỉ áp dụng đánh giá kết quả xét nghiệm dựa trên phân tích các mẫu IQC có sẵn từ nhà sản xuất Ngoài ra, ngoại kiểm tra (EQA) được thực hiện thông qua phương pháp kiểm tra lại và đánh giá lại kết quả.

Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi có sự đồng ý của các bên liên quan

- Tất cả các kỹ thuật trong nghiên cứu đều tuân thủ theo mọi quy định về y đức của

Bộ y tế, và không vi phạm đạo đức trong nghiên cứu y học.

Nghiên cứu được thực hiện một cách trung thực và khách quan, với toàn bộ số liệu thu thập nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng hoạt động quản lý tại phòng xét nghiệm, đồng thời góp phần vào sự phát triển bền vững của Bệnh viện.

Đánh giá kết quả xét nghiệm Realtime - PCR

3.1.1 Kết quả chạy nội kiểm

Bảng 3.1 Kết quả phân tích các mẫu nội kiểm tra HIV-RNA

IQC Kết quả chạy mẫu IQC

SD CV Đạt/ không đạt

Trong quá trình phân tích, tất cả 20 lần chạy kiểm tra nội bộ (IQC) được thực hiện với 03 mẫu có nồng độ khác nhau (dương cao, dương thấp và âm tính) Các mẫu này được phân tích đồng thời với mẫu bệnh phẩm trong cùng một mẻ, sử dụng duy nhất một lô IQC.

Kết quả phân tích mẫu nội kiểm cho thấy tất cả các mẻ chạy đều đạt tiêu chuẩn cho phép, với chứng dương thấp và chứng dương cao nằm trong khoảng ±1SD, đồng thời các mẫu chứng âm đều cho kết quả âm tính.

Trong quá trình tổng hợp và phân tích hơn 20 lần chạy mẫu IQC, kết quả cho thấy mẫu dương cao có độ lệch chuẩn là +1SD với hệ số phân tán CV đạt 5,2%, trong khi mẫu dương thấp có độ lệch chuẩn là -1SD và hệ số phân tán CV là 3,6%.

 Đối chiếu với tiêu chuẩn: Đánh giá chất lượng kết quả xét nghiệm ở mỗi mẻ chạy là tin cậy

Bảng 3.2 Kết quả phân tích các mẫu nội kiểm tra HBV-DNA