Khảo sát việc điều trị viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân nhập viện từ Khoa Cấp cứu từ 06/2018 đến 04/2019 tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

Bai2 viết Khảo sát việc điều trị viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân nhập viện từ Khoa Cấp cứu từ 06/2018 đến 04/2019 tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh trình bày khảo sát đặc điểm tác nhân gây bệnh, tình hình sử dụng kháng sinh và đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.

TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 17 - Số 5/2022 DOI:… Khảo sát việc điều trị viêm phổi cộng đồng bệnh nhân nhập viện từ Khoa Cấp cứu từ 06/2018 đến 04/2019 Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Investigation on primary management of community-acquired pneumonia on patients admitted via the Emergency Department from 06/2018 to 04/2019 at University Medical Center Hochiminh City Trần Quỳnh Như*, Trần Hoàng Tiên**, Đặng Nguyễn Đoan Trang*,** *Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, **Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tóm tắt Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm tác nhân gây bệnh, tình hình sử dụng kháng sinh đánh giá tính hợp lý lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả tiến hành từ 6/2018 đến 4/2019 300 bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi cộng đồng Khoa Cấp cứu điều trị nội trú Khoa Hô Hấp Khoa Hồi sức tích cực Dữ liệu thu thập phân tích từ hồ sơ bệnh án bệnh nhân Kết quả: Chủng vi khuẩn phân lập chủ yếu Acinetobacter baumannii (37,7%) Klebsiella pneumoniae (30,4%) Β-lactam đơn trị liệu pháp sử dụng phổ biến (39% Khoa Cấp cứu 42% khoa lâm sàng) Tỷ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp hướng dẫn điều trị Khoa Cấp cứu khoa lâm sàng 64,8% 64,3% Có 86% bệnh nhân điều trị thành cơng Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy sử dụng kháng sinh kinh nghiệm không phù hợp khoa lâm sàng có liên quan đến việc giảm tỷ lệ điều trị thành công (OR = 0,209, 95% CI: 0,061-0,711; p=0,012) Kết luận: Các kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng chưa cao khoa Cấp cứu khoa lâm sàng dân số nghiên cứu, từ nhấn mạnh tầm quan trọng việc tuân thủ phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng thực hành lâm sàng Từ khóa: Viêm phổi cộng đồng, Khoa Cấp cứu, kháng sinh, tuân thủ Summary Objective: To investigate the bacterial pathogens, the choice of antibiotics and rationality of antibiotic indication among patients with community-acquired pneumonia (CAP) at University Medical Center Hochiminh City (UMC, HCMC) Subject and method: A cross-sectional study was conducted on 300 patients with CAP who were admitted via the Emergency Department (ED) and subsequently transfered to the Respiratory Department or the Intensive Care Unit at UMC, HCMC from June 2018 to April 2019 Medical records were reviewed for data analysis Result: The most common isolated bacteria were Acinetobacter baumannii (37.7%) and Klebsiella pneumoniae (30.4%) Beta lactam antibiotics were the most common antimicrobial monotherapy observed (39% in the ED and 42% in clinical departments) The proportions of adherence to antimicrobial practice guidelines at the ED and clinical departments were 64.8% and 64.3%, respectively There were 86% of patients successfully cured Multivariate logistic regression analysis showed Ngày nhận bài: 12/4/2022, ngày chấp nhận đăng: 24/5/2022 Người phản hồi: Đặng Nguyễn Đoan Trang, Email: trang.dnd@umc.edu.vn - Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 49 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Vol.17 - No5/2022 DOI: … that non-adherence to guidelines in clinical departments associated with a reduction clinical cure rate (OR = 0.209, 95% CI: 0.061-0.711, p=0.012) Conclusion: Results from the study revealed the suboptimal adherence to CAP treatment guidelines at ED and clinical departments in the study population, thus emphasizing the importance of adherence to CAP guidelines in clinical settings Keywords: Community-acquired pneumonia, emergency department, antibiotics, adherence Đặt vấn đề Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) bệnh nhiễm khuẩn phổ biến nguy hiểm đến tính mạng [7] Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc chung VPCĐ khoảng 5,16-6,11 1000 người - năm, tỷ lệ tử vong chung VPCĐ lên tới 28% năm hay gặp nhóm bệnh nhân phải nhập viện điều trị [1] Số lượng bệnh nhân nhập Khoa Cấp cứu chẩn đoán VPCĐ chiếm tỷ lệ lớn [8] Tuy nhiên, việc tuân thủ phác đồ điều trị nhiễm khuẩn báo cáo Khoa Cấp cứu khoa lâm sàng nhiều bệnh viện (BV) nguyên nhân quan trọng dẫn đến đề kháng kháng sinh [8] Tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (BV ĐHYD TPHCM), việc kê đơn kháng sinh điều trị VPCĐ Khoa Cấp cứu phổ biến, nhiên chưa có nghiên cứu theo dõi đánh giá chặt chẽ việc sử dụng kháng sinh tuân thủ hướng dẫn điều trị Nghiên cứu nhằm mục tiêu: khảo sát đặc điểm tác nhân gây bệnh, tình hình sử dụng kháng sinh đánh giá phù hợp lựa chọn kháng sinh điều trị VPCĐ Khoa Cấp cứu khoa lâm sàng BV ĐHYD TPHCM Đối tượng phương pháp 2.1 Đối tượng Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên chẩn đoán VPCĐ Khoa Cấp cứu điều trị nội trú BV ĐHYD TPHCM từ tháng 06/2018 đến tháng 04/2019 Bệnh nhân thay đổi chẩn đốn q trình điều trị, tử vong ngun nhân khác ngưng điều trị (chuyển BV khác, xin nhà) chưa kết thúc đợt điều trị tối thiểu (< ngày) loại trừ khỏi nghiên cứu 2.2 Phương pháp Nghiên cứu cắt ngang mô tả đối tượng nghiên cứu thoả tiêu chuẩn chọn mẫu không thuộc tiêu chuẩn loại trừ 50 Cỡ mẫu cách chọn mẫu Cỡ mẫu ước tính dựa theo cơng thức: Z × p × (1- p) n d Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu cần đạt P: Tỷ lệ điều trị VPCĐ thành công, chọn p=0,804 dựa kết nghiên cứu Trần Văn Ngọc cộng [3] Z trị số ứng với khoảng tin cậy mong muốn Chọn độ tin cậy 95%: Z = 1,96; d = 0,05 Cỡ mẫu tối thiểu ước tính theo cơng thức n ≥ 242 Trong nghiên cứu này, chọn 300 mẫu để đưa vào khảo sát Các mẫu chọn toàn đủ cỡ mẫu Các tiêu chí khảo sát Các tiêu chí khảo sát nghiên cứu bao gồm: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu (tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm, tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện Đặc điểm vi sinh mẫu bệnh phẩm phân lập (Mẫu bệnh phẩm thu thập khoa lâm sàng, đa phần sau bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước đó) Tình hình sử dụng kháng sinh phù hợp việc sử dụng kháng sinh với hướng dẫn điều trị VPCĐ Kết điều trị yếu tố liên quan đến việc giảm tỷ lệ thành công điều trị Bệnh nhân xác định VPCĐ đáp ứng tiêu chuẩn cận lâm sàng lâm sàng theo hướng dẫn chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng, Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh hơ hấp” Bộ Y tế (2012) [2] Tính hợp lý định kháng sinh đánh giá dựa tiêu chí: loại kháng sinh, liều dùng TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 17 - Số 5/2022 đường dùng hợp lý chung (3 tiêu chí hợp lý) Chỉ định đường dùng đánh giá phù hợp tuân thủ hướng dẫn sau đây: Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh hô hấp” Bộ Y tế (2012) [2], Phác đồ điều trị VPCĐ BV ĐHYD TPHCM (2015) [3] Đối với định kháng sinh có kháng sinh đồ: Kháng sinh xem định phù hợp vi khuẩn nhạy với kháng sinh dựa kết kháng sinh đồ Liều kháng sinh đánh giá phù hợp tuân thủ ba phác đồ trên, tờ hướng dẫn sử dụng sở liệu Lexicomp Thời gian đến ổn định lâm sàng đánh giá dựa tiêu chuẩn Halm’s Các kết nghiên cứu xử lý thống kê phần mềm IBM SPSS Statistics 20, kết DOI:… xem có ý nghĩa thống kê p III > V > II > I DOI: … 3.2 Đặc điểm vi sinh mẫu nghiên cứu Mẫu bệnh phẩm chủng vi khuẩn phân lập Có 252 bệnh nhân định xét nghiệm vi sinh bao gồm cấy đờm định lượng (73,3%), cấy máu (39%), cấy dịch rửa phế quản- phế nang (BAL) (4,7%) cấy dịch màng phổi (0,6%) Đa số trường hợp (77%) cho kết âm tính Các chủng vi khuẩn phân lập mẫu cấy đờm BAL trình bày Hình Hình Các chủng vi khuẩn phân lập mẫu cấy đờm BAL mẫu nghiên cứu Hình cho thấy vi khuẩn chủ yếu phân lập vi khuẩn gram âm với tỷ lệ 80,5%, phổ biến A baumannii K pneumoniae, vi khuẩn gram dương phân lập chủ yếu Staphylococci Tình hình đề kháng chủng vi khuẩn phân lập Các vi khuẩn gram âm phân lập phần lớn đề kháng với kháng sinh điều trị VPCĐ thuộc nhóm β–lactam fluoroquinolon Tỷ lệ đề kháng A baumannii với cephalosporin hệ 3, piperacillin/tazobactam, meropenem levofloxacin 92,3%, 80,8%, 84,6% 84,6% Staphylococci hầu hết đề kháng với erythromycin kháng sinh nhóm fluoroquinolon, nhạy cảm với vancomycin linezolid Tình hình sử dụng kháng sinh phù hợp việc sử dụng kháng sinh với hướng dẫn điều trị VPCĐ Tình hình sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu: Các kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu trình bày Bảng 52 TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 17 - Số 5/2022 DOI:… Bảng Các kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu Kháng sinh sử dụng Không sử dụng kháng sinh β-lactam - Meropenem - Ceftriaxon - Cefoperazon/sulbactam Đơn trị - Các KS β–lactam khác* Fluoroquinolon - Moxifloxacin - Levofloxacin β-lactam + fluoroquinolon - Meropenem + levofloxacin - Ceftriaxon + levofloxacin - Cefoperazon/sulbactam + levofloxacin - β-lactam khác* + levofloxacin - β-lactam + moxifloxacin Phối hợp - β-lactam + ciprofloxacin kháng sinh β-lactam + glycopeptid β-lactam + lincosamid β-lactam + oxazolidinon β-blactam + polypeptid β-lactam + macrolid Fluoroquinolon + lincosamid β-lactam + Fluoroquinolon + glycopeptid Phối hợp β-lactam + Fluoroquinolon + oxazolidinon thuốc β-lactam + aminosid + glycopeptid β-lactam + oxazolidinon + sulfamid Tại Khoa Cấp cứu (n = 300) Tần số Tỷ lệ % 70 23,3 117 39,0 51 17,0 42 14,0 19 6,3 1,3 69 23,0 42 14,0 27 9,0 42 14,1 2,7 2,0 1,7 1,3 19 6,3 0 0,3 0,3 0 0 0 0 0 0 0 0 Tại Khoa lâm sàng (n = 300) Tần số Tỷ lệ % 0,0 126 42,0 36 12,0 28 9,3 13 4,3 49 16,3 29 9,8 14 4,7 1,7 112 37,4 27 9,0 12 4,0 2,0 36 12,0 25 8,3 2,0 2,7 1,3 1,0 0,3 0,3 0,3 2,3 2,0 0,3 0,3 * Ceftazidim, ertapenem, cefdinir, piperacillin/tazobactan, ampicillin/sulbactam, imipenem/cilastatin Dựa số liệu Bảng 2, thấy Khoa Cấp cứu, có 230 bệnh nhân (76,7%) định kháng sinh kinh nghiệm với liệu pháp β-lactam đơn trị liệu pháp phổ biến Phần lớn kháng sinh kinh nghiệm định thuộc nhóm β-lactam meropenem, ceftriaxon kháng sinh thuộc nhóm fluoroquinolon moxifloxacin levofloxacin Tại Khoa lâm sàng, có 55,7% bệnh nhân thay đổi liệu pháp kháng sinh định Khoa Cấp cứu β–lactam đơn trị liệu pháp kháng sinh định nhiều (42%), β-lactam phối hợp fluoroquinolon (37,4%) (Bảng 2) Kháng sinh định nhiều (xét theo loại kháng sinh) levofloxacin (37,3%), meropenem ceftriaxon chiếm tỷ lệ cao (26,3% 20,7%) Sự phù hợp việc sử dụng kháng sinh với hướng dẫn điều trị VPCĐ: Tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn điều trị Khoa Cấp Cứu 64,8%, khoa lâm sàng 64,3% 3.3 Kết điều trị Kết điều trị bệnh nhân mẫu nghiên cứu trình bày Bảng 53 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Vol.17 - No5/2022 DOI: … Bảng Kết điều trị mẫu nghiên cứu Kết điều trị Thời gian nằm viện: Ngày (Trung vị (IQR 1-IQR 3)) Thời gian điều trị kháng sinh: Ngày (Trung vị (IQR 1-IQR 3)) Điều trị thành công Ổn định lâm sàng Ổn định lâm sàng ≤ ngày Tử vong bệnh viện Tái nhập viện 30 ngày Các yếu tố liên quan đến việc giảm tỷ lệ thành công điều trị Kết phân tích hồi quy logistic cho thấy sử dụng kháng sinh kinh nghiệm không hợp lý khoa lâm sàng (không hợp lý định và/hoặc liều dùng và/hoặc đường dùng) có liên quan đến giảm tỷ lệ thành công điều trị VPCĐ (OR=0,209; 95% CI: 0,061-0,711; p=0,012) Ngồi chúng tơi ghi nhận yếu tố có liên quan đến giảm tỷ lệ thành công điều trị VPCĐ bao gồm bệnh kèm nhiễm khuẩn khác ngồi đường hơ hấp (OR = 0,149; 95% CI: 0,038-0,579; p=0,006), tình trạng sốc nhiễm khuẩn (OR = 0,082; 95% CI: 0,010-0,708; p=0,023), điều trị hỗ trợ thở máy xâm lấn qua nội khí quản (OR = 0,026; 95% CI: 0,001-0,533; p=0,018) Bàn luận Kết đáng ý ghi nhận nghiên cứu vi khuẩn gây bệnh phân lập phổ biến vi khuẩn bệnh viện, vi khuẩn gây bệnh cộng đồng thường gặp S pneumoniae (1,4%), H influenzae (0%) M catarrhalis (0%) chiếm tỷ lệ thấp không phát Kết tương đồng với kết nghiên cứu REAL [4] Điều lý giải 54% mẫu vi sinh dương tính phân lập sau 48 nhập viện, dẫn đến tỷ lệ lớn chủng vi khuẩn phân lập nhiễm từ mơi trường bệnh viện Tuy nhiên, phân tích mẫu vi sinh cấy vòng 48 kể từ lúc nhập viện, tỷ lệ phân lập vi khuẩn bệnh viện chiếm đa số Từ liệu cho thấy ngày có gia tăng rõ rệt nhóm vi khuẩn gram âm bệnh viện từ ngồi cộng đồng hay nhiễm từ bệnh viện Ngoài vi khuẩn gây 54 Tần số Tỷ lệ % 12 (8-18) 11 (8-16) 258 234 168 23 86,0 78,0 56,0 0,3 7,7 bệnh đường hô hấp thường gặp vi khuẩn khó ni cấy địi hỏi mơi trường phân lập thích hợp mà nhiều phịng thí nghiệm vi sinh lâm sàng khơng có sẵn Hơn nữa, việc chậm gửi mẫu đến phịng thí nghiệm làm giảm khả phân lập tác nhân Ngoài ra, sử dụng kháng sinh rộng rãi trước đến bệnh viện dẫn đến vi khuẩn mọc tồn thể [4] Tỷ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp khuyến cáo Khoa Cấp cứu Khoa lâm sàng tương đồng (64,8% 64,3%) Tuy nhiên, khó so sánh mức độ tuân thủ điều trị khoa định kháng sinh Khoa Cấp cứu chiếm 76,7% Bên cạnh đó, Khoa Cấp cứu, việc sử dụng kháng sinh không phù hợp phần lớn liên quan đến định (27%) khoa lâm sàng lại liên quan chủ yếu đến liều dùng (21,7%) Theo khuyến cáo IDSA, với bệnh nhân nhập viện từ Khoa Cấp cứu, kháng sinh nên kê đơn sớm tốt sau chẩn đốn (trong vịng giờ), chậm trễ điều trị kháng sinh có gây hậu bất lợi nhiều bệnh nhiễm khuẩn [9] Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có 76,7% bệnh nhân kê đơn kháng sinh Khoa Cấp cứu khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian sử dụng kháng sinh tỷ lệ thành cơng nhóm kê đơn kháng sinh không kê đơn kháng sinh Khoa Cấp cứu (p=0,346 p=0,387) Đồng thời, tỷ lệ lựa chọn loại kháng sinh chưa phù hợp cao khoa Cấp cứu đến từ khối lượng công việc nặng Khoa Cấp cứu, bệnh nhân chưa đánh giá đầy đủ yếu tố nguy nhiễm tác nhân khơng điển hình tác nhân kháng thuốc TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 17 - Số 5/2022 DOI:… Điều trị VPCĐ BV ĐHYD TPHCM đạt hiệu cao với 86% trường hợp điều trị thành công, 14% điều trị thất bại tỷ lệ tử vong bệnh viện thấp (0,3%) phần lớn bệnh nhân tiến triển nặng xin chuyển viện (10,3%) Trong số nghiên cứu khác tỷ lệ tử vong ghi nhận cao (7,0-40,0%) [5, 10] Theo hướng dẫn IDSA/ATS [9], có đến 2/3 số bệnh nhân cải thiện lâm sàng ngày hầu hết bệnh nhân khơng nhập ICU đáp ứng tiêu chí vào ngày thứ Kết nghiên cứu tương đối phù hợp với tỷ lệ 45,1% trường hợp có thời gian ổn định lâm sàng vòng ngày vòng ngày 66,5% Kết từ phân tích hồi quy logistic cho thấy việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm không hợp lý khoa lâm sàng có liên quan đến giảm tỷ lệ thành công điều trị VPCĐ (OR = 0,209; 95% CI: 0,061-0,711; p=0,012) Kết phù hợp với kết số nghiên cứu khác [6, 11] Tuy nhiên, thiết kế nghiên cứu nghiên cứu không tương đồng nên việc so sánh mang tính chất tương đối Bộ Y tế (2012) Quyết định số 4235/QĐ-BYT ngày 3/10/2012 việc ban hành tài liệu chun mơn Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh hô hấp Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2015) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng Phạm Hùng Vân, Nguyễn Văn Thành Trần Văn Ngọc (2017) Tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng phải nhập viện Kết nghiên cứu REAL 20162017 Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr 51-63 Trần Văn Ngọc (2004) Đánh giá hiệu điều trị kháng sinh viêm phổi mắc phải cộng đồng Y Học Thành phố Hồ Chí Minh 8(1), tr 22-27 Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, Silver MP, Snow GL, Hale D (2006) Improved clinical outcomes with utilization of a community-acquired pneumonia guideline Chest 130(3): 794-799 Julian-Jimenez A, Palomo de los Reyes MJ, Parejo Miguez R, Lain-Teres N, Cuena-Boy R, LozanoAncin A (2013) Improved management of community-acquired pneumonia in the emergency department Arch Bronconeumol 49(6): 230-240 Kết luận Lozano R, Naghavi M, Foreman K et al (2012) Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 The Lancet 380(9859): 2095-2128 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG (2007) Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults Clin Infect Dis 44(2): 27-72 Kết nghiên cứu cung cấp thông tin tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ sở điều trị với khác biệt lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm Khoa Cấp cứu sau chuyển lên khoa lâm sàng Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp hướng dẫn điều trị Khoa Cấp cứu (64,8%) khoa lâm sàng (64,3%) Các kết thu góp phần nhấn mạnh tầm quan trọng việc giám sát sử dụng kháng sinh tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh sở điều trị Lời cám ơn Nhóm nghiên cứu xin chân thảnh cám ơn Bệnh viện ĐHYD TPHCM tài trợ kinh phí Khoa Cấp cứu, Khoa Hô hấp BV ĐHYD TPHCM hỗ trợ việc cung cấp liệu cho nghiên cứu Tài liệu tham khảo Bộ Y tế (2015) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Quyết định số 708/QĐ-BYT, tr 93-98 10 Mocelin CA and dos Santos RP (2013) Communityacquired pneumonia at the Hospital de Clinicas de Porto Alegre: Evaluation of a care protocol Braz J Infect Dis 17(5): 511-515 11 Reyes Calzada S, Martínez Tomas R, Cremades Romero MJ, Martínez Moragón E, Soler Cataluña JJ, Menéndez Villanueva R (2007) Empiric treatment in hospitalized community-acquired pneumonia Impact on mortality, length of stay and re-admission Respir Med 101(9): 1909-1915 55 ... cứu khoa lâm sàng nhiều bệnh viện (BV) nguyên nhân quan trọng dẫn đến đề kháng kháng sinh [8] Tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (BV ĐHYD TPHCM), việc kê đơn kháng sinh điều trị. .. điều trị bệnh hô hấp Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2015) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng Phạm Hùng Vân, Nguyễn Văn Thành Trần Văn Ngọc (2017) Tác nhân. .. g? ?y viêm phổi cộng đồng phải nhập viện Kết nghiên cứu REAL 20162017 Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr 51-63 Trần Văn Ngọc (2004) Đánh giá hiệu điều trị kháng sinh viêm phổi mắc phải cộng đồng Y Học