KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ SẢN PHỤ

B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y CHƯƠNG 15 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ SẢN PHỤ Mục tiêu: Sau học xong sinh viên có khả năng: Thực bước hỏi - khám phụ khoa, khám vú, khám thai Biết thủ thuật nghe tim thai, sờ nắn ngoài, đo chiều cao tử cung, xử trí chuyển dạ, cắt tằng sinh mơn theo quy trình Biết số qui trình, kỹ năng, thủ thuật liên quan khám phụ - sản Y Tế Nội dung 15.1 Kỹ hỏi & khám phụ -sản 15.1.1 Hỏi & khám vú 15.1.2 Hỏi & khám phụ khoa 15.1.3 Hỏi & khám thai tháng 15.1.4 Khám thai phụ chuyển 15.2 Các thủ thuật sản phụ khoa 15.2.1 Nghe tim thai bàng ống nghe sản khoa 15.2.2 Sờ nắn xác định tư thai nhi & đo chiều cao tử cung 15.2.3 Kỹ thuật đỡ đẻ thường chỏm 15.2.4 Xử trí g.đoạn III chuyển 15.2.5 Cắt & khâu tầng sinh môn BÀI GiẢNG TIỀN LÂM SÀNG VỀ CÁC KỸ NĂNG LÂM SÀNG - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU) 15.1 Kỹ hỏi & khám phụ - sản 15.1.1 Hỏi & khám vú A Hỏi bệnh ‒ Đầu tiên phải tìm hiểu cẩn thận bệnh sử Các thơng tin tình trạng kinh nguyệt yếu tố nguy liên quan đến ung thư vú người bệnh ‒ Các thông tin tiền sử liên quan đến ung thư vú cần { hỏi gồm : + Tuổi có kinh lần + Số lẩn có thai Số lần sinh + Tuổi có lần + Tiền sử gia đình bệnh ung thư vú ~ mối liên hệ với người bệnh, + Tuổi mắc bệnh, có mắc ung thư vú hai bên hay khơng? ‒ Đối với phụ nữ chưa mãn kinh cần hỏi thêm số thơng tin: + Thời gian có kinh nguyệt gần thời điểm khám + Khoảng thời gian chu kz kinh nguyệt + Chu kz kinh nguyệt có hay khơng + Bệnh nhân có sử dụng thuốc tránh thai đường uống hay không? ‒ Đối với bệnh nhân tiền mãn kinh cần hỏi: Các thông tin kz kinh cuối nào, chu kz kinh có khơng thơng tin có ích xem xét đánh giá khối u cục, nang triệu chứng đau vú ‒ Đối với phụ nữ mãn kinh cần hỏi thêm: + Tuổi mãn kinh + Tiền sử dùng thuốc hormon thay thế, nên biết có nhiều tổn thương lành tính vú gặp phụ nữ mãn kinh khơng có sử dụng hormon thay ‒ Tìm dấu hiệu chủ yếu khiến người bệnh đến gặp thày thuốc dấu hiệu chủ yếu ung thư vú + Khoảng 65% trường hợp phát có khối u vú trước sử dụng phương pháp chụp vú hàng loạt + Đau vú, thay đổi kích thước hình dạng vú, chảy dịch núm vú thay đổi màu sắc da triệu chứng không thường gặp ung thư biểu mô tuyến vú + Nói chung, khoảng thời gian có triệu chứng, tồn dai dẳng dẳng thay đổi theo chu kz kinh nguyệt thông tin có giá trị cần xem xét cẩn thân B Khám vú: Thời gian tốt để khám vú khoảng ngày 10 vòng kinh, thuộc giai đoạn nửa chu kz đầu, chủ yếu estrogen làm phát triển mơ mềm, mỡ, khơng đau, cịn giai đoạn sau chủ yếu progesteron làm phát triển ống tuyến vú vú căng tức gây đau khám Tư bệnh nhân: ‒ Yêu cầu BN cởi áo, nằm xuống, tay xuôi theo thân, thoải mái (có thể khám ngồi): + (1) tay bng dọc theo thân; + (2) tay giơ cao, người thẳng; + (3) tay giơ cao, đổ thân người phía trước), ‒ Thường khám vú nằm để có mặt phẳng tựa, kê gối mỏng bả vai để đẩy ngực trước ‒ Còn khám hạch vú ngồi cho thuận tiện Nhìn: ‒ Trước hết nên quan sát vú bệnh nhân tư ngồi, hai tay bng xi Nên so sánh kích thước hình dạng vú hai bên ‒ Nếu có khác biệt kích thước nên tìm hiểu yếu tố liên quan có tính mạn tính hay xuất ‒ Nhìn thay đổi hình dạng vú (khi khơng có phẫu thuật vú trước đó): + Các khối u nằm bề mặt gây tổn thương lồi rìa vú co kéo da phía Sự co kéo da phía khối u xâm nhập trực tiếp khối u xơ hoá + Các khối u sâu gây tổn thương vách xơ (dây chằng Cooper) gây co kéo Bản thân co kéo khơng có { nghĩa tiên lượng trừ co kéo lan rộng khối u vào mơ da phía ‒ Quan sát da vú : + Nếu có phù da vú (màu da cam) thường xuất nhanh lan rộng Phù chỗ thường gặp chủ yếu nửa dưới, vùng quanh quầng vú phát dễ dàng cánh tay giơ cao + Đỏ da dấu hiệu khác bệnh nên lưu { quan sát vú, viêm mô tế bào (cellulitis) ápxe vú + Một tỷ lệ nhỏ phụ nữ có vú to có đám da đỏ nhẹ phần di động vú, tượng nằm Đây tượng bình thường khơng có phải lo lắng ‒ Quan sát núm vú: + bao gồm quan sát đồng tâm, co kéo thay đổi màu da + Nếu tượng co kéo núm vú xuất cần lưu { trừ tượng xuất cho bú + Loét eczema núm vú dấu hiệu bệnh Paget + Sau quan sát tư tay buông xuôi nên yêu cầu người bệnh giơ tay lên để quan sát nửa vú Sau đó, để người bệnh chống tay vào hông, tư giúp rõ vùng bị co kéo cách kín đáo mà tư tay bng xi khó phát ‒ Có dấu hiệu sớm đáng { ung thư vú là: Đau ngực vú Ngứa ngực Đau vai, lưng cổ Những thay đổi hình dạng vú, kích thước Sự thay đổi núm vú núm vú nhạy cảm Sưng có khối u nác Vú bị đỏ sưng (Sự thay đổi núm vú núm vú nhạy cảm hơn) Sờ nắn: Vú chia phần theo đường ngang đường đứng dọc qua núm vú: vú, góc phần tư: trong, ngoài, trong, ‒ Sờ vú tư nằm: + Tay bên khám nâng đầu Khám vú theo hình đồng tâm toả theo hình nan hoa, phải đảm bảo khám tồn vú, dùng ngón nắn theo vịng xốy ốc từ ngồi vào trong: vú → bờ bên vú → rãnh vú → góc phần tư → núm vú + Nếu khối u rõ rệt phát nên xác định kích thước, vị trí, khả di động, đặc điểm khác ghi vào bệnh án hay y bạ + Nếu bệnh nhân thấy có khối u mà thày thuốc khơng thấy nên yêu cẩu người bệnh cho vùng mà họ nghi ngờ + Nếu không chắn khám lại thời điểm khác chu kz kinh nguyệt giúp làm rõ vấn đề + Kết hợp sờ nắn quan sát cố định u, yêu cầu BN đưa cánh tay lên xuống, khối u di động ngực → dấu hiệu dính ngực (nghiệm pháp Tillaux) ‒ Sờ vú cho bệnh nhân tư đứng thẳng: + khám tư giúp phát rõ tổn thương phần đuôi vú Khi khám vú, tay đỡ nhẹ nhàng dưới, dùng bốn ngón tay tay để khám (Nếu dùng hai ngón tay để bóp tuyến vú có cảm giác có khối u vú lỗi thường gặp thày thuốc khơng có kinh nghiệm phụ nữ cố tự khám sai quy cách) ‒ Sờ hạch vùng + Khám hạch nách hạch thượng đòn tốt bệnh nhân tư thẳng + Hạch bên phải khám tay trái người thầy thuốc, tay phải bệnh nhân gấp kê lên, điều giúp ngực thả lỏng tay thày thuốc dễ dàng vào nách Nách bên trái khám tương tự + Khi sờ thấy hạch nách nên ghi nhận đặc điểm kích thước, số lượng hạch, hạch cứng hay mềm, đau hay không đau, hạch đơn độc hay có nhiều hạch, hạch có dính hay khơng, hạch có dính vào tổ chức hố nách? hạch di động hay cố định? Phương pháp bệnh nhân tự khám vú (breast self - examination = B.S.E): Phương pháp bệnh nhân tự khám vú cần phải phổ biến rộng rãi cho phụ nữ, phương pháp có hiệu góp phần phát sớm ung thư vú Phụ nữ cần phải tiến hành phương pháp BSE hàng tháng, - 10 ngày sau kinh Nếu chưa có kinh nguyệt cần phải tiến hành khám vú vào ngày định tháng ‒ Tự quan sát: + Đứng ngắn trước gương, cởi trần tới ngang thắt lưng để quan sát kỹ tỉ mỉ vú riêng biệt Cần { tới kích thước, hình dạng, màu sắc, đường viền, vị trí hướng vú núm vú + Giơ hai tay lên cao đầu quay nghiêng, từ từ hạ tay bên xuống để quan sát đường viền vú + Chống hai tay vào mạng sườn vươn hai vai phía trước để quan sát phát chỗ da bị lúm xuống nhăn lại Kiểm tra tình trạng tiết dịch phát thay đổi kích thước, hình dáng hay màu sắc hai núm vú ‒ Tự sờ nắn vú: + Đứng ngắn trước gương Dùng bàn tay trái để khám vú phải ngược lại Để cho tuyến vú trượt hai bình diện lòng bàn tay dùng để khám thành ngực bệnh nhân Cần ép với lực không đổi lên vùng nhỏ da theo quy luật định (từ xuống dưới, từ sau trước hay khám theo hình nan hoa ) đổi tay lại làm tương tự vú bên đối diện + Nằm xuống mặt phẳng, kê gối bên vai có vú khám Dùng lịng bàn tay ngón tay duỗi thẳng để khám mặt vú Di chuyển bàn tay khám theo chiều kim đồng hồ Đưa cánh tay bên vú khám lên đầu tiếp tục khám dọc theo phần xương đòn vùng nách Lập lại cách làm vú bên + Nếu vú to cần sử dụng hai tay để khám: dùng bàn tay để nâng vú lên dùng bàn tay để khám mặt vú 10 15.1.2 Hỏi & khám phụ khoa Đại cương ‒ Khám phụ khoa - khám phận sinh dục (ở ngồi thời kz có thai) ‒ Để phát bệnh âm hộ, âm đạo, CTC (cổ tử cung), TC (tử cung), vòi trứng, buồng trứng bất thường đáy chậu, tiểu khung Chuẩn bị dụng cụ bệnh nhân ‒ Dụng cụ: + Bàn khám phụ khoa; Đèn chiếu để soi âm đạo CTC; + Mỏ vịt, kìm cặp bơng, kìm sinh thiết, thước đo buồng TC, kìm Pozzi; + Bơng thấm nước, gạc, găng tay vô khuẩn; + Dầu parafin, d.dịch acid acetic 3%, d.dịch lugol 3%, thuốc sát khuẩn; + Nếu phịng khám đại phải có máy soi CTC ‒ Chuẩn bị bệnh nhân: + Phải tiểu trước, táo bón phải thụt tháo, khơng tự tiểu phải thơng tiểu trước khám; + Tư phụ khoa: đầu gối cao 30 độ, mông sát mép bàn, hai chân gác lên giá đỡ, hai tay xuôi dọc theo người + Để giúp cho BN yên tâm khám, thầy thuốc nam giới cần tôn trọng quy tắc khám ba người: thầy thuốc, BN y tá hộ l{ 2 Cách hỏi & khám 2.1 Hỏi ‒ Tên, tuổi nghề nghiệp BN; ‒ L{ đến khám; ‒ Tiền sử kinh nguyệt: chu kz kinh bình thường 28 đến 30 ngày, 25 ngày, nhiều 35 ngày Mỗi kz kinh bình thường kéo dài - ngày Máu kinh thường khơng đơng, màu đỏ tươi Khi có kinh thường có cảm giác nặng hay tức bụng tượng sung huyết gây ra; ‒ Tiền sử sản khoa: lấy chồng năm tuổi, số lần đẻ, số lần sảy, nạo? Có biến chứng sau sảy, sau đẻ hay khơng? ‒ Khí hư: bình thường có niêm dịch tuyến CTC âm đạo tiết ra, tiết nhiều, gây khó chịu ngứa, khí hư có mùi dấu hiệu bất thường 2.2 Nhìn ‒ Quan sát tồn thân, da, niêm mạc, thể phát triển có cân đối khơng? ‒ Nếu giọng nói xem BN có mọc râu khơng? Mọc lơng có nhiều khơng? ‒ Xem có sẹo mổ cũ thành bụng khơng? ‒ Xem hệ thống lơng vệ, bụng có phát triển bất thường không? ‒ Xem âm vật, hai môi lớn, hai mơi bé, TSM có bình thường khơng? 2.3 Sờ nắn (khám bụng) ‒ Theo nguyên tắc khám bụng ngoại khoa, { vùng bụng để phát u cục Khám hạch bẹn bên xem có sưng nề ‒ BS đứng bên BN + quan sát: cân đối, sẹo (mổ đẻ, mổ phụ khoa), bụng chướng (do khối u cổ trướng) + sờ nắn: nắn bụng từ vào, hỏi xem BN đau đâu để nắn từ chỗ không đau tới chỗ đau, phối hợp với nhịp thở BN, xác định điểm đau, ranh giới - mật độ - kích thước khối u + gõ bụng (nếu cần thiết): xác định cổ trướng hay chướng hơi, ranh giới khối u 2.4 Khám mỏ vịt ‒ BS ngồi phía dưới, chân BN, điều chỉnh đèn hướng vào phòng khám + găng + quan sát môi lớn, môi bé, tầng sinh mơn, tuyến Bartholin (tiền đình lớn), lỗ niệu đạo… + thông báo cho bệnh nhân BS đặt mỏ vịt + sát trùng âm hộ (betadine) + lựa chọn mỏ vịt phù hợp kích cỡ âm đạo, bơi trơn dầu parafin + dùng hai ngón tay tách hai môi nhỏ 2.4.1 Cách đặt mỏ vịt: + Cầm mỏ vịt khép lại, đưa mỏ vịt nhẹ nhàng vào âm đạo theo hướng trước sau, đẩy sâu vào khoảng 4cm quay chi cầm mỏ vịt sang chiều ngang đưa theo trục từ xuống dưới, từ vào trong, vào sâu khoảng - 8cm mở dần mỏ vịt, quan sát thành âm đạo tìm mép CTC + Chi cầm khóa mỏ vịt nên để quay lên Khi bộc lộ rõ mép CTC, vặn chặt ốc chuôi mỏ vịt để cố định mỏ vịt âm đạo 2.4.2 Quan sát qua mỏ vịt: + Nhìn thấy niêm mạc âm đạo màu hồng, có niêm dịch Nếu bị viêm nhiễm niêm mạc âm đạo đỏ, có nhiều khí hư + Tùy theo ngun nhân gây viêm âm đạo tính chất khí hư khác nhau: khí hư đặc trắng bột, khí hư lỗng có bọt hay khí hư mủ Ở âm đạo cịn thấy tổn thương viêm lt, lộ tuyến Ngồi cịn có dị tật bẩm sinh vách ngăn dọc ngang, chấn thương đẻ vết rách cũ CTC + Nhìn qua mỏ vịt thấy mép CTC, bình thường mặt ngồi CTC nhẵn, màu hồng nhạt, có thai màu tím Nếu có tổn thương mặt ngồi lấm nhỏ, cịn thấy nang Naboth polip xuất phát từ cổ hay từ buồng TC 2.4.3 Sau quan sát kỹ âm đạo CTC: + Dùng thấm nước lau khí hư, sau bơi acid acetic 3% để làm chứng nghiệm Hinsenlmann, acid acetic có tác dụng khoảng phút, bơi acid acetic - lần vào CTC để xem rõ tổn thương + Sau bơi acid acetic vùng tổn thương loét rớm máu, vùng lộ tuyến thấy se trắng lại, chế tiết kết tủa, nhìn tổn thương rõ + Sau dùng bơng thấm nước bôi lugol 3% vào CTC để làm chứng nghiệm Schiller, iod dung dịch lugol tác dụng với glycogen có nhiều tế bào lớp lớp bề mặt biểu mô lát tầng CTC âm đạo tạo màu nâu thẫm + Nếu toàn CTC có màu nâu thẫm biểu mơ lát bình thường, gọi chứng nghiệm Schiller âm tính Nếu có điều kiện soi CTC để phát tổn thương nghi ngờ 2.4.4 Tháo mỏ vịt: + Trước tháo mỏ vịt nên dùng thấm nước lau âm đạo CTC, sau tháo chốt cố định, khép mỏ vịt lại, quay chốt mỏ vịt sang ngang, nhẹ nhàng rút mỏ vịt 2.5 Thăm âm đạo tay kết hợp với nắn bụng ‒ Đây thăm khám phụ khoa ‒ Là p.pháp thăm dị tình trạng TC phần phụ 2.5.1 Cách khám ‒ BS đứng bên phải BN; Bàn tay phải đeo găng vô khuẩn; + Dùng ngón tay trỏ bàn tay phải đưa nhẹ nhàng vào âm đạo tìm CTC, di động CTC + Tay nắn khớp vệ, phối hợp tay để xác định thể tích, tư thế, mật độ di động TC phát bất thường vòi TC, buồng trứng đáy chậu qua đồ âm đạo 2.5.2 Nhận định kết + TC bình thường to trứng gà, tư ngả trước sau, lệch phải trái, mật độ chắc, di động dễ, không đau + Nếu TC gấp trước, bàn tay nắn bụng dễ thấy đáy TC ngón tay âm đạo đẩy CTC lên + Nếu TC đổ sau, bàn tay bụng khó nắn thấy đáy TC Phải cho ngón tay vào túi sau thấy đáy TC + TC to có thai hay có khối u TC bé gặp người mãn kinh người có TC nhi tính Nếu TC di động hạn chế BN đau bị dính + Hai phần phụ (gồm vòi trứng buồng trứng) bình thường khơng nắn thấy, đơi nắn thấy có khối u nhỏ ranh giới khơng rõ, ấn đau phải xem có phải khối chứa vịi trứng khơng Nếu thấy khối u to, ranh giới rõ, biệt lập với TC phải nghĩ tới khối u buồng trứng 2.6 Gõ ‒ Trường hợp nghi ngờ có nước cổ chướng ổ bụng, phải gõ bụng tư nghiêng trái hay nghiêng phải, để xác định chẩn đoán 2.7 Nghe ‒ Trường hợp khối u to, cần phân biệt với TC có thai cách dùng ống nghe sản khoa, dùng máy Doppler để phát xem có tiếng tim thai hay tiếng thổi động mạch máu TC 2.8 Đo buồng tử cung ‒ Trong số trường hợp u xơ TC, sa sinh dục, dùng thước đo buồng TC để thăm dò Phải sát khuẩn âm hộ, âm đạo, CTC kỹ trước đo ‒ Đưa thước đo từ từ vào buồng TC, theo tư ngả trước hay sau TC Khi qua eo TC thường khó khăn, phải đẩy mạnh thước qua Đo CTC trước đẩy thước vào chạm tới đáy để đo thân TC ‒ Bình thường buồng CTC dài 2,5 - 3cm thân 4cm 15.1.3 Hỏi & khám thai tháng ‒ Trong thời kz thai nghén, thai phụ cần khám thai lần: ba tháng đầu, ba tháng ba tháng cuối, để theo dõi phát triển thai nhi, phát yếu tố nguy tiên lượng đẻ ‒ Chỉ có khám thai phát trường hợp thai nghén có nguy cao để tư vấn, xử trí đề phịng biến chứng cho mẹ • Khi khám cần theo trình tự sau: Phần hỏi 1.1 Bản thân ‒ Họ tên; Tuổi; ‒ Nghề nghiệp, điều kiện lao động: tư làm việc ngồi hay đứng, chế độ nghỉ ngơi, có tiếp xúc độc hại khơng? ‒ Địa (ghi theo địa hộ { vùng sâu, vùng xa) số điện thoại ; ‒ Dân tộc (chú { dân tộc thiểu số); ‒ Trình độ học vấn; ‒ Điều kiện sống, kinh tế (chú { hoàn cảnh đói nghèo ) 1.2 Sức khỏe 1.2.1 Hiện ‒ Hiện mắc bệnh (nếu có), mắc bệnh từ bao giờ, diễn biến nào, điều trị gì, kết điều trị, có ảnh hưởng đến sức khỏe, dùng thuốc 18 1.2.2 Tiền sử bệnh ‒ Mắc bệnh gì? Lưu { bệnh phải nằm viện, phải phẫu thuật, phải truyền máu, tai nạn, dị ứng, nghiện rượu, thuốc lá, ma túy, bệnh tiểu đường, tim mạch, tâm thần, nội tiết, bệnh máu, gan, thận 1.2.3 Tiền sử sản khoa (PARA bao gồm số xếp theo thứ tự: SANH-THIẾUSẨY-CÒN ~ P: para (number of births of viable offspring - số sinh ra)) ‒ Đã có thai lần, ghi theo số: + Số thứ số lần đẻ đủ tháng; + Số thứ hai số lần đẻ non; + Số thứ ba số lần sảy thai phá thai; + Số thứ tư số sống Ví dụ: 2012 = đẻ đủ tháng lần, không đẻ non, lần sảy phá thai, sống ‒ Với lần có thai: + Tuổi thai đẻ (để biết đẻ non hay đủ tháng); + Nơi đẻ: bệnh viện, trạm xá, nhà, đẻ rơi; + Thời gian chuyển dạ; + Cách đẻ: đẻ thường, đẻ khó Forceps, giác hút (phẫu thuật lấy thai ) + Các bất thường lần có thai trước: máu, TSG, ngơi bất thường, đẻ khó, thai dị dạng, băng huyết, nhiễm khuẩn + Tình trạng đẻ ra: cân nặng, giới tính, khóc ngay, ngạt, chết 19 1.2.4 Hỏi tiền sử phụ khoa ‒ Có điều trị vơ sinh, điều trị nội tiết, có bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục, bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD), đốt CTC (đốt nhiệt, đốt điện, laser, áp lạnh) khối u phụ khoa, sa sinh dục, phẫu thuật phụ khoa 1.2.5 Hỏi biện pháp tránh thai sử dụng ‒ Loại biện pháp tránh thai (BPTT); Thời gian sử dụng biện pháp; ‒ L{ ngừng sử dụng; BPTT dùng trước lần có thai (nếu có) 1.2.6 Hỏi lần có thai ‒ Chu kz kinh nguyệt có khơng ngày đầu kz kinh cuối; ‒ Các triệu chứng nghén; Ngày thai máy; ‒ Sụt bụng (xuất tháng trước đẻ, thai xuống thấp); ‒ Các dấu hiệu bất thường đau bụng, máu, dịch tiết âm đạo tăng; ‒ Mệt mỏi, uể oải, đau đầu, ăn ngon (dấu hiệu thiếu máu); ‒ Nhức đầu, hoa mắt, đau thượng vị, nôn mửa (dấu hiệu TSG) 1.2.7 Gia đình ‒ Sức khỏe, tuổi bố mẹ, anh chị, sống hay chết Nếu chết, cho biết l{ do; ‒ Có mắc bệnh nội khoa: tăng HA, đái tháo đường, tim mạch, gan, thận, lao ‒ Có mắc bệnh nhiễm khuẩn: lao, bệnh LTQĐTD, HIV/AIDS, sốt rét ‒ Các tình trạng bệnh l{ khác: sinh đôi, đẻ dị dạng, dị ứng ‒ Hỏi để sàng lọc bạo hành phụ nữ 20